上海莲花河畔楼倒安全事故调查研究报告.doc

上海“莲花河畔景苑”倒楼事故调查汇报房地产行业高利润驱使部分建设单位、施工单位、监理单位等，无视法律、法规、规章、制度存在，违章指挥，违规施工，甚至相互串通，对安全隐患不能立即发觉并处理，造成很多重大责任事故发生。6月27日发生在上海闵行区13层在建楼房整体坍毁事件就是一个经典事故案例。一、事故背景1、事故项目概况：（1）项目名称：梅陇镇26号地块商品住宅项目（2）总投资：18830 万元 （3）建设规模(建筑面积)：(80200平方米)（4）施工许可证号：0501MH0087D01（5）许可日期：10月10日（6）协议开工日期：7月28日（7）协议完工日期：3月10日（8）建筑类型：高层住宅楼（9）结构类型：桩基础钢筋混凝土框架剪力墙结构2、建设单位概况：（1）名称：上海梅全部房地产开发（2）资质等级：房地产开发三级资质（3）资质使用期：10月1日至12月31日（已过期）（4）企业性质：民营企业3、施工单位概况：（1）名称：上海众欣建筑（2）证照情况：证照齐全并在使用期内 （3）企业性质：民营企业 4、监理单位概况：（1）名称：上海光启建设监理（2）证照情况：证照齐全并在使用期内（3）企业性质：民营企业二、事故概况1、事故发生时间：6月27日清晨5时30分2、事故发生地点：上海闵行区莲花南路、罗阳路口西侧、淀浦河南岸“莲花河畔景苑”小区7号楼3、早晨5点半左右，安徽籍小肖和其它3名门窗安装工人前往7号楼内取门窗安装设备，岂料，有些人发觉大楼开始向南倾倒，工大家拼命往外逃，不到半分钟，整栋楼倒了下来，因为小肖沿着楼坍毁方向逃走，不幸被压入坍毁楼下。4、事故类型：坍塌事故5、事故伤亡情况：1人死亡6、直接经济损失：1900余万元三、事故原因分析（一）事故直接原因6月20日，施工方在事发楼盘前方开挖基坑，土方紧贴建筑物堆积在7号楼房北侧，在短时间内堆土过高，最高处达10米左右，产生了3000吨左右侧向力；和此同时，紧邻7号楼南侧地下车库基坑开挖深度4.6米，大楼两侧压力差使土体产生水平位移，造成楼房产生10厘米左右位移，对PHC桩(预应力高强混凝土)产生很大偏心弯矩，最终破坏桩基，引发楼房整体倒覆。 （二）事故间接原因：1、土方堆放不妥。在未对天然地基进行承载力计算情况下，建设单位随意指定将开挖土方短时间内集中堆放于7号楼北侧。为方便土方回填，节省运输成本，建设单位原法人代表张志琴指使土方承包人张耀雄将土方盲目堆放在7号楼北侧，并远远超出相关安全要求。2、开挖基坑违反相关要求。土方开挖单位，在未经监理方同意、未进行有效监测，不含有对应资质情况下，也没有按摄影关技术要求开挖基坑。建筑施工土石方工程安全技术规范（JGJ-180-）中2.0.1要求：土石方工程施工应含有对应资质及安全生产许可证企业负担，而这里土方开挖工程却分包给了索途清运企业这个并不含有土方施工资质企业；2.0.2条中要求：土石方工程应编制专题施工方案，并严格根据方案施工。危险性较大分部分项工程安全管理措施（建质87号）中要求，第三条、第八条要求，基坑开挖超出3米必需编制专题施工方案，专题施工方案应包含计算书、施工方法等内容，最终有技术责任人审核，经总监签字后生效。而这里，不仅没有专题施工方案，而且施工时未得到监理同意而私自施工。3、监理不到位。监理方对建设方、施工方违法、违规行为未进行有效处理，对施工现场事故隐患未立即汇报。建设工程安全生产管理条例中第十四条要求，工程监理单位在实施监理过程中，发觉存在安全事故隐患，应该要求施工单位整改；情况严重，应该要求施工单位临时停止施工，并立即汇报建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工，工程监理单位应该立即向相关主管部门汇报。在总监理工程师乔磊向建设单位汇报后，建设单位坚持违规堆土，但乔磊并未立即向相关部门进行汇报。建设工程监理规范中3.2.2条款中要求了总监理工程师关键职责之一是审查承包单位资质并提出审查意见，而总监乔磊却未能审查出承包商众欣建设企业项目经理人属于挂靠情况，同时没有对土方开挖承包商索清清运企业资质进行审查。4、管理不到位。建设单位管理混乱，违章指挥，违法指定施工单位，压缩施工工期；总包单位未给予立即阻止。建设工程安全生产管理条例第七条要求：建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律律、法规和强制性标准要求要求，不得压缩协议约定工期，而梅全部房产开发企业却强制监理单位、施工单位压缩工期，这也造成了违规堆土，促进了施工发生。5、安全方法不到位。施工方对基坑开挖及土方处理未采取专题防护方法。 6、围护桩施工不规范。施工方未严格按摄影关要求组织施工，施工速度快于要求技术标准要求。7、对施工人员安全教育不足。承包单位应负责对施工人员安全教育培训，比如培训紧急避险常识等，倘若此次事故中因逃离方向不正确而被砸死小肖曾介绍过类似教育培训、甚至应急演练，这场伤亡事故有可能将会避免。 8、相关政府监管部门监管不力。建设单位梅全部房产开发企业企业资质使用期：10月1日至12月31日，而在10月却取得了此项目标施工许可证，可见相关部分对房产开发企业审查监督渎职。建设及安全监督部分没有很好地推行巡查制度，为能立即发觉此次较长时间大量堆土情况。（三）事故性质：经以上事故原因分析可知，此次事故是一起责任事故。四、事故责任初步认定依据以上事故原因分析，依据相关法律、法规，相关单位及相关责任人应负有以下责任：（一）对相关单位责任认定建设单位梅全部房地产企业、总包单位众欣建筑企业，对事故发生应负相关键责任；土方开挖单位索途清运企业，对事故发生应负有直接责任；基坑围护及桩基工程施工单位胜腾基础企业，对事故发生应负有一定责任；监理单位光启监理企业，对事故发生应负相关键责任；工程监测单位协力勘察企业对事故发生应负有一定责任。（二）对相关责任人责任认定梅全部房地产企业法定代表人张志琴、众欣建筑企业法定代表人张耀杰、项目责任人秦永林、工程安全责任人夏建刚、二标段项目经理陆卫英、工程总监乔磊、负责土方开挖张耀雄等7名责任人员，对事故发生应负有直接责任。光启监理企业法定代表人王金泉、索途清运企业法定代表人王永福等责任人员，对事故发生负有相关责任。闵行区及梅陇镇政府主管部门人员应负有领导责任。五、防范方法及提议（一）施工单位必需建立健全安全生产责任制。根据中国安全生产法、建设工程安全管理条例等法律、法规，设置专门安全生产管理机构，配置称职“三类人员”（施工企业关键责任人、项目关键责任人、专职安全管理人员）；施工企业关键责任人必需建立健全各级领导、职能机构、岗位人员安全生产责任制并严格落实到位；要建立健全安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术方法审批制度、安全隐患排查制度、安全检验制度等规章制度并严格落实到人，实施到位。（二）监理单位应依法进行安全监理。根据建设工程监理规范（GB/T50319-）及建设工程安全管理条例，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位资质审查并提出审查提议，依据危险性较大分部分项工程安全管理措施（建质87号）中第三条、第八条要求，严格对各专题施工方案审查和签字验收；同时严格在施工阶段日常管理，对违反国家强制性标准不安全行为，立即阻止并下达整改通知，通知无效，要立即上报建设单位，建设单位不采纳，要勇敢地上报安全生产主管部门。（三）规范建设单位管理行为，杜绝违章指挥，违法指定施工单位，压缩施工工期等违法行为,严格根据建设工程安全生产管理条例中第二章建设单位安全责任，规范自己管理行为。（四）政府监管部门加强对建设工程安全管理。政府监管部门要加强对建设项目标安全检验工作，不仅要对关键建设项目进行安全检验、监督，对于可能存在较大安全隐患建设项目也要加强安全检验，比如对建于河边、地基很差建设工程要给一定安全生产指导、监督。同时，相关部门要加强对建设单位、施工单位、监理单位等单位资质证书、营业执照、安全生产许可证等证照审查。