彩色多普勒超声与瞬时弹性成像诊断乙肝后肝硬化的价值研究.pdf

综述64Modern Instruments&Medical Treatm2024.Vo1.30No.1彩色多普勒超声与瞬时弹性成像诊断乙肝后肝硬化的价值研究李芮姚云清*（重庆医科大学附属第一医院感染科，重庆40 0 0 16）【摘要】彩色多普勒超声检查与瞬时弹性成像技术是诊断乙肝后肝硬化的无创检查。彩色多普勒超声可通过肝脏形态、门静脉血流动力学与半定量评分对乙肝后肝硬化进行诊断，瞬时弹性成像可通过肝脏硬度值对肝硬化进行诊断。本文主要综述了目前彩色多普勒超声是如何对肝硬化进行诊断以及其在临床上的诊断应用、瞬时弹性成像是如何对肝硬化进行诊断以及其在临床上的诊断应用，二者联合诊断肝硬化的临床应用等方面，对肝硬化的诊断提供一定的参考意义，以期指导临床治疗。【关键词】超声检查；多普勒；彩色；弹性成像技术；肝硬化；乙型肝炎【中图分类号】TH77;R445.1【文献标志码】A【D O I10.11876/mimt202401012A study of the value of color Doppler ultrasonography and transient elasticityimaging techniques in the diagnosis of liver cirrhosis of Hepatitis BLiRui,YaoYunqing(Department of Infectious Diseases,The First Afiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)Corresponding author:Yao Yunqing,E-mail:yaoyunqing Abstract Color Doppler ultrasonography and transient elasticity imaging techniques are noninvasive tests for the diagnosis ofliver cirrhosis of Hepatitis B.The color Doppler ultrasound can be used to measure the liver morphology,hemodynamics of portal veinand semi-quantitative score,and the transient elasticity imaging techniques can provide liver stiffness measurement.This papermainly reviews how color Doppler ultrasound is used to diagnose liver cirrhosis and its clinical application,how transient elasticityimaging techniques are used to diagnose liver cirrhosis and their clinical application,and the combined clinical application to diagnosisof liver cirrhosis,which provides certain reference significance for the diagnosis of liver cirrhosis,hoping to guide clinical treatment.【K e y w o r d s Ultrasonography;Doppler;Color;Elasticity Imaging Techniques;Liver Cirrhosis;Hepatitis B慢性乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus，H BV）感染目前仍旧是我国乃至全球的重大公共卫生问题据世界卫生组织报道，2 0 19 年全球约有150 万新发HBV感染者，总共有2.9 6 亿慢性感染者，而约有8 2万人死于乙肝病毒感染而导致的肝功能衰竭、肝硬化或肝癌等疾病1。2 0 16 年，世界卫生组织呼吁到2030年全球消除病毒性肝炎，并设定了实现乙型和丙型肝炎新发病例减少9 0%、乙型和丙型肝炎死亡人数减少6 5%以及治疗8 0%感染患者的全球目标 2】。而2 0 2 3年的一项研究报道：2 0 2 2 年全球HBV感染流行率为3.2%，对应于2.57 亿HBsAg（乙肝表面抗原）阳性个体。在这些人中，有36 0 0万人得到了诊断，仅有6 8 0 万人得到了治疗131，这表明全球忽视了极大部分的HBV感染者的诊治。肝基金项目：重庆市医学科研计划重点项目（2 0 15ZDXM008）第一作者：李芮，女，在读硕士研究生，研究方向：病毒性肝炎及肝硬化的研究与治疗,E-mail:通讯作者：姚云清，男，博士，主任医师，教授，研究方向：病毒性肝炎、肝硬化与特殊感染病的研究与治疗，E-mail：y a o y u n q i n g h o s p i t a l.c q m 65现代仪器与医疗2 0 2 4年第30 卷第1期硬化作为HBV感染的死因之一，其有进一步发展为肝细胞癌的风险,因此对乙肝后肝硬化患者早期准确诊断显得极为重要，这不仅对乙肝后肝硬化的治疗及预后具有指导意义，也为实现2 0 30 年全球消除病毒性肝炎的目标迈进一步。肝组织穿刺活检是乙肝后肝硬化诊断的金标准。然而,肝组织活检具有一定的局限性，因穿刺会对人体造成创伤，易引起穿刺后并发症，假阴性率高，并且费用昂贵，因此多数乙肝患者不愿意通过肝穿刺活检明确诊断，这就导致了许多乙肝后肝硬化患者漏诊,延误诊断与治疗。除此之外，肝组织穿刺活检因其有创性不能作为常规检查，也就无法动态观测到患者肝纤维化的过程 4。因此，肝穿刺活检具有一定局限性，无法广泛开展以帮助诊断肝硬化。由于肝活检的局限性，近年来人们更倾向于对肝硬化采用非侵人性诊断的方法。非侵人性检查主要包括血清检查、肝功能检查、彩色多普勒超声检查（Co l o r D o p p l e r U l t r a s o u n d,CD U）与瞬时弹性成像技术（Fibroscan）等。虽然肝功能的血清检查很容易进行，但目前尚未广泛使用，并且该结果具有非特异性，对肝硬化早期不敏感，在排除肝纤维化或硬化方面不可靠，并且可能受到肾脏或肝脏衰竭的影响 5。近年来，科学技术不断进步，各种检查设备与检查技术也不断完善。2 0 17 年欧洲肝病研究学会建议所有HBV感染患者进行腹部肝脏超声检查。在生化和HBV标志物显示不确定结果的病例中，应进行肝活检或非侵入性检查以确定疾病的活动性。在非侵入性方法中，包括肝硬度测量和肝纤维化的血清生物标志物，瞬时弹性成像的使用已经被研究得最多,并且似乎为肝硬化的检测提供了更高的诊断准确性 6 。CDU作为诊断肝硬化的无创检查，可以通过检测肝脏、脾脏的基本情况、门静脉血流动力学相关指标等对乙肝后肝硬化进行评估，并且其与肝硬化对应的血清学指标有一定的相关性 7 。CDU与Fibroscan具有无创性、安全性、便捷性、检查时间短、可反复操作等优点，因此，近年来对肝硬化的诊断多推荐采用CDU或瞬时弹性成像检查。但是，早期肝硬化患者的CDU图像通常特异性不高，敏感性较低、漏诊率较高，并且受病变程度低、医师经验不足等多种因素的影响，因此对诊断的准确性有一定影响 8 。Fibroscan通过测量肝脏硬度值对肝纤维化或肝硬化进行分期与诊断，并且可动态检测肝脏情况以及指导后续治疗，但该检测无法直观反映肝脏形态学特征,且容易受到肝脏炎症程度以及检查人员的水平等多种因素影响，故不推荐在诊断早期肝硬化疾病时候单一使用“)由于肝穿刺活检及肝脏血清生物标志物的局限性，CDU与Fibroscan两项无创检查在肝硬化的诊断应用广泛,且存在较为可观的诊断准确性，但二者在诊断中均存在一定不足，导致对肝硬化的诊断价值仍有待提高。因此，本文对CDU与Fibroscan对乙肝后肝硬化的诊断价值进行探讨，以提高乙肝后肝硬化的准确性，以期为乙肝后肝硬化的诊断、治疗以及预后提供一定的指导意义。1CDU对肝硬化进行评价的方法HBV感染的发病机制主要是免疫介导的，乙肝病毒感染会逐渐发展为肝炎，长期的炎症刺激导致肝硬化的发生。当发生乙肝后肝硬化时，肝脏形态会发生改变。肝脏内部回声增高且变粗,肝脏表面不光滑，会有结节感等表现，在疾病初期，可伴有肝实质肿大(10)。肝脏由肝动脉与门静脉共同供血，当发生乙肝后肝硬化时，肝脏的合成和分泌功能降低，门静脉阻力增高，肝细胞坏死，门静脉血流受阻，造成门静脉的血流动力学改变 。CDU是一种帮助诊断肝硬化的无创方法，其不仅能对肝脏、脾脏体积，肝被膜是否光滑、是否存在结节、实质内部回声表现、门静脉、肝静脉、肝动脉内径等情况进行评估，还可以对门静脉血流动力学相关指标如血流速度和血流量差异等进行测量，除此以外，通过CDU检查肝脏情况，同时通过其相关的半定量评分系统能对肝硬化患者的病况做出整体判断，这对乙肝后肝硬化的诊断具有重要的临床价值(12 。半定量评分标准13 主要包括7 个项目：肝实质回声、肝脏表面被膜、肝边缘形态、肝静脉清晰度、肝内韧带、脾脏的面积以及胆囊壁，总分为7 项参数半定量评分总和，以66Modern Instruments&Medical Treati-Vo1.30No.110分为分界点，半定量评分总分10 分可判定为肝硬化，检查前患者应空腹8 10 h,取仰卧位或左侧卧位 142CDU在肝硬化患者中的临床应用最近的研究发现,CDU对乙肝后肝硬化的诊断效能较好 7,12,14 赵旦波【7 等通过CDU对2 2 7 例接受肝穿刺活检的慢性乙肝肝纤维化患者进行研究发现,CDU相对应的半定量评分系统对HBV相关的肝纤维化严重程度具有一定的诊断意义，且与肝硬化的检验结果有一定关联。2 0 2 4年的一项研究12 1对6 0 例乙肝后肝硬化患者和6 0 例乙肝患者予以CDU检查，检查主要包括肝脏声像图、门静脉血流动力学相关指标和超声半定量评分，最终结果采用Logistic回归分析发现：CDU所测量的门静脉内径、血流量、肝脏实质性回声评分、脾脏大小评分、肝内韧带评分对早期乙肝肝硬化具有较高的诊断价值（P0.05）。除此之外，翁璐昕14 的一项研究发现CDU半定量评分诊断早期乙肝肝硬化的灵敏度为92.86%，特异度为9 8.2 1%，阳性预测值为9 7.5%，阴性预测值为9 4.8 3%，准确度为9 5.9 2%。魏华等 15 也采用CDU对乙肝后肝硬化的诊断价值进行研究，结果发现，CDU半定量评分对早期乙型肝炎肝硬化的诊断灵敏度为9 6.3%，特异度为9 2.31%，阳性预测值为8 2.4%，阴性预测值为9 8.5%。翁璐昕 14 与魏华等 15 的研究结果虽有一定差异，但结果发现CDU半定量评分对早期乙型肝炎肝硬化的诊断均具有较高的临床价值。还有研究 16 1对8 1例肝硬化患者通过CDU比较门静脉和脾静脉血流动力学指标发现，CDU在测量肝硬化患者门静脉和脾静脉血流动力学方面具有一定的临床价值，可用于预测肝损伤程度和食管静脉曲张程度。不仅如此，国外的一项横断面研究采用CDU对肝硬化和门脉高压儿童与健康儿童进行比较发现，门静脉直径、流速等多普勒参数的改变可作为判断儿童肝硬化和食管静脉曲张的有用指标(17 上述研究均表明，CDU对于乙肝后肝硬化具有较高的临床诊断意义3Fibroscan对肝硬化进行评价的方法肝活检是评估肝硬化或纤维化的金标准。然而，目前肝活检的适应症主要是对已经选定的病例确定肝病病因，而不是对肝纤维化进行分期。因此通常采用非侵入性检查来帮助诊断肝纤维化或肝硬化，瞬时弹性成像可直接用于评估肝纤维化程度。在没有炎症、胆道阻塞和肝充血的情况下,Fibroscan测量肝脏的硬度，与禁食状态下的纤维化程度有很好的相关性。Fibroscan已被证实可用于评估各种肝脏疾病的原因,并且由于其易于使用和作为即时评估的实用性而成为首选测试 10 1，且随着近年来肝脏Fibroscan用于肝纤维化或肝硬化的研究不断进展【18-2 0 ，现肝脏Fibroscan也广泛用于乙肝后肝硬化患者。组织中胶原的含量是组织硬度的主要决定因素，硬度与胶原含量呈一定的正相关关系，肝纤维化与肝硬化的发生导致肝脏硬度随着组织胶原蛋白含量的增加而增加。因此，组织硬度是纤维化的另一种生物标志物，而目前弹性成像技术可以根据纤维化对肝脏硬度的影响进行量化，提供肝脏硬度测量作为慢性肝病纤维化负担的替代定量生物标志物，已成为临床评估肝纤维化的首选非侵人性成像技术。弹性成像可以通过超声或MRI进行。目前可用的基于超声的方法包括应变弹性学、二维剪切波弹性学、点剪切波弹性学和Fibroscan。Fi b r o s c a n 是一种非成像eYM估计技术，其使用机械振动器产生位移，然后用超声波跟踪，而不形成医学图像。它是研究和验证最多的肝纤维化分期技术。虽然其因缺乏显像而受到限制，操作人员无法可视化肝脏组织，这使得测量容易受到混淆解剖结构的影响。但纤维扫描系统使用A和TM模式图来指导操作人员在肝组织中找到理想的位置可以减弱这种影响。纤维扫描系统目前有三种换能器类型，用于不同体型的患者,S型,M型和XL型。如果可靠的测量不能与S或M换能器获得，使用XL换能器可以解决在肥胖患者中的效果差这个问题 2 1。近年来，超声领域不断发展，多次创新，表明该领域将在未来几年继续成为有用的诊断信息来源67现代仪器与医疗2 0 2 4年第30 卷第1期4Fibroscan的临床应用近年来，随着世界卫生组织呼吁至2 0 30 年全球消除病毒性肝炎,HBV感染患者的就诊率逐渐增加，对肝脏的检查也逐渐增加和完善，越来越多的研究表明，肝脏Fibroscan对肝硬化具有一定的诊断价值。卢秋燕等 2 的研究发现，Fibroscan检测肝脏硬度值联合脾脏硬度可提高对慢性乙型肝炎患者肝脏纤维化分级诊断效能。另外一项研究对44例早期肝硬化通过Fibroscan检查发现，瞬时弹性成像诊断中AUC值为9 5.0 0%（cl）=0.8 9 6，截断值为9.6kPa，敏感度为8 1.40%，特异度为7 9.50%，阳性预测值为8 9.50%，阴性预测值为49.50%。除此以外，该研究还通过肝穿刺活检病理结果得出，瞬时弹性成像的诊断结果与肝纤维化病理表现有一定正相关关系。结果表明早期肝硬化患者实施Fibroscan检查诊断价值较高，可为患者确诊提供一定依据 9 。另外，任健等 2 3 的研究还发现，肝脏瞬时弹性成像检测肝脏硬度、脾脏硬度联合天门冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数对肝硬化食管胃底静脉曲张出血有一定筛查和预警作用。深圳的一项研究发现，Fibroscan能够有效检测肝硬度值,其与Child-Pugh肝功能分级和慢性肝病并发症相关，具有重要的临床意义，可作为预测乙肝后肝硬化预后的检查方法 2 4。一项关于瞬时弹性成像与二维剪切波弹性成像对慢性病毒性肝炎肝纤维化的诊断性能的荟萃分析发现，瞬时弹性成像对慢性病毒性肝炎患者的纤维化分期表现出极好的诊断准确性 2 5综合上述研究发现，肝脏瞬时弹性成像在肝硬化的诊断和分期以及预测预后上具有较高的临床价值。5CDU联合Fibroscan在肝硬化中的临床应用CDU技术与Fibroscan对乙肝后肝硬化均具有较高的诊断意义，但也具有一定的局限性。二者均不是肝硬化诊断的金标准，无法百分百保证诊断结果的准确性，近年来，越来越多的学者对二者联合应用的诊断价值进行研究。兰州市第二人民医院的一项研究对50 例慢性乙肝患者均进行肝脏活检、CDU以及Fibroscan检查，结果发现CDU与Fibroscan联合检查的ROC曲线下面积0.9 36,9 5%CI可信区间0.8461.010，特异性9 7.0 6%、敏感性9 3.7 5%、准确性9 6.0 0%。结果表明CDU与Fibroscan联合检查对早期肝炎肝硬化诊断具有较高的准确度，有助于临床规范化抗病毒治疗，减缓肝硬化进展 2 6 。胡素玲等 2 7 也对CDU及Fibroscan评分系统在慢性HBV肝纤维化诊断中的应用价值进行了研究，结果发现乙型肝炎患者基于二者联合应用的诊断结果与肝穿刺结果有高度一致性（Kappa值=0.7 6 2）。结果表明CDU和Fibroscan二者联合应用可为肝纤维化的诊断及抗纤维化提供有力依据。同样，徐异彩等 2 8 的研究也证实了CDU与Fibroscan检测HBV相关的肝纤维化具有一定的临床价值。综合上述研究发现，CDU与Fibroscan联合应用可提高对乙肝后肝硬化的诊断价值。6总结与展望慢性乙肝仍是全球的一大公共卫生问题，其导致的肝硬化具有较高的死亡率，对乙肝后肝硬化进行早诊断具有较高的临床意义。但肝活检作为肝硬化诊断的金标准，因其有创性、并发症、价格昂贵等因素的影响，无法作为常规性检查，而肝脏的血清学检查特异性有限，因此诊断肝硬化的无创性检查包括CDU和Fibroscan具有较高的临床意义。越来越多的研究表明,CDU与肝脏Fibroscan在临床上对肝硬化的诊断准确率与特异性均较高,但CDU的敏感性有限，且容易漏诊，且与医师经验等因素相关，其诊断准确性仍存在不足。而Fibroscan无法直观测定肝脏形态，且结果容易受到肝脏炎症的影响，故会对肝硬化的诊断产生一定影响。因此，本文对CDU与Fibroscan联合应用诊断肝硬化进一步研究，结果发现二者联合应用可进一步提高诊断的准确性。因此，肝脏Fibroscan与CDU联合运用对帮助乙肝后肝硬化的诊断具有一定的临床意义，有助于临床规范化抗病毒治疗，减缓肝硬化进展，提高患者生存质量以及降低疾病的死亡率。CDU与Fibroscan是一种很有前途的、无创的肝68Modern Instruments&MedicalVo13ONO纤维化量化技术。近年来，图像采集方法的最新发展减少了对操作员的依赖，提高了准确性。结合先进的图像处理技术，可以进一步提高技术的可靠性。但目前对于慢性乙肝后肝硬化的CDU与Fibroscan联合应用的随机对照研究以及前瞻性研究较少，今后需开展更多研究以明确二者对肝硬化患者的诊断意义。目前二者均无法百分百诊断肝硬化，今后需寻找更多测量方法以提高诊断准确性。参考文献1WHO.Global progress report on HIV,viral hepatitis and 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