糖尿病管理路径.ppt

糖尿病管理路径糖尿病管理路径聚焦 AACE糖尿病管理途径深度解析胰岛素治疗流程山东省立医院李茵茵 教授2021/1/122AACE引领全球内分泌领域开展始于1991年，由全球一流的临床内分泌学指导者创立，现已覆86个国家和地区，吸引全世界最好的临床内分泌医师成为会员自建立之初制定并发布了内分泌领域众多疾病指南，指导全球内分泌疾病的标准化治疗，引领全球内分泌领域最新潮的治疗理念协会获得了飞速开展，某种程度上使得美国内科学成果在世界上占有领先地位2021/1/123AACE制定众多内分泌疾病的临床专科指南1.Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional,Metabolic,and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient-Update:Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists,The Obesity Society,and American Society for Metabolic&Bariatric Surgery 2.Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults:Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association.3.American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis 4.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Menopause 5.American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Acromegaly-6.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists-7.American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan-8.American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis 9.American Association of Clinical Endocrinologists,Associazione Medici Endocrinologi,and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules 10.American Association of Clinical Endocrinologists Protocol for Standardized Production of Clinical Practice Guidelines-Update 11.American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Growth Hormone Use in Growth Hormone-deficient Adults and Transition Patients Update 12.American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas 13.American Association Of Clinical Endocrinologists,The Obesity Society,and American Society For Metabolic&Bariatric Surgery Medical Guidelines For Clinical Practice For The Perioperative Nutritional,Metabolic,And Non Surgical Support Of The Bariatric Surgery Patient 14.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hypertension 2006 15.AACE Medical Guidelines for the Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals 2003 16.AACE Medical Guidelines for the Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Male Sexual Dysfunction:A Couples Problem-2003 Update 17.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Hypogonadism in Adult Male Patients-2002 Update 18.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism 2002 19.AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice for Management of Thyroid Carcinoma 2001 20.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hyperandrogenic Disorders 2001 2021/1/124AACE糖尿病管理途径更被专科医师所推崇美国第22届AACE年会于年5月1日5日在凤凰城召开备受瞩目的糖尿病管理途径在会议期间隆重公布Garber AJ,et al.Endocr Pract.Mar-Apr;19(2):327-36.2021/1/125考来维仑糖苷酶抑制剂胰岛素其他药物=较少的不良事件 或可能获益单药治疗*就诊时 A1c 9.0%无病症有病症疾病的进展*所列药物顺序为用药推荐等级次序*基于临床3期试验的数据图例二甲双胍GLP-1 受体冲动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2*TZDSU/GLN假设治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物两药结合治疗两药结合治疗*GLP-1 受体冲动剂假设3个月未能达标，则胰岛素强化治疗三药结合治疗*血糖控制流程图生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD*SGLT-2根底胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭假设3个月后仍未能达标，则三药结合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑糖苷酶抑制GLP-1 受体冲动剂TZD*SGLT-2根底胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药结合治疗三药结合治疗 或加药或胰岛素强化治疗=慎重使用2021/1/126胰岛素起始及强化治疗方案基础胰岛素起始治疗（长效）A1c8%A1c8%TDD TDD每2-3天调整一次胰岛素剂量以到达血糖控制目的：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%-20%BG2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标*血糖目的大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目的可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进展调整根底胰岛素起始治疗后可考虑停顿或减少磺脲类药物根底胰岛素类似物优于NPH加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素50%根底胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH结合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以到达血糖控制目的：增加根底胰岛素剂量：固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少根底胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少根底和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗餐时控制2021/1/127AACE糖尿病管理途径胰岛素治疗流程三大启示2021/1/128启示一：根底胰岛素“地位提升2021/1/129启示一：基础胰岛素启示一：基础胰岛素“地位提升地位提升”生活方式干预是前提血糖管理需分层u假设单药治疗3个月A1c6.5%可选择结合应用根底胰岛素治疗方案u假设就诊时A1c7.5%可直接进入结合根底胰岛素的两药结合治疗方案三药结合仅推荐“根底胰岛素A1c9%明确推荐“根底胰岛素启示一：基础胰岛素启示一：基础胰岛素“地位提升地位提升”根底胰岛素地位提升：假设单药治疗3个月A1c6.5%可选择结合应用根底胰岛素的治疗方案假设就诊时A1c7.5%可直接进入结合根底胰岛素的两药结合治疗方案 胰岛素类型推荐明确：两联及三联治疗方案中，“根底胰岛素作为唯一起始推荐A1c9%的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐“根底胰岛素2021/1/1210AACE vs.AACE：AACE -KEY POINTS：除HbA1c9.0%的患者，其它分层患者的胰岛素位于三线甚至四线治疗药物未进展明确的胰岛素类型推荐Rodbard HW,et al.Endocr Pract.Sep-Oct;15(6):540-59.Garber AJ,et al.Endocr Pract.Mar-Apr;19(2):327-36.2021/1/1211AACE vs.ADA/EASD ADA/EASD -KEY POINTS：未提及血糖分层管理的概念已将胰岛素作为二线治疗药物，明确指出通常选用根底胰岛素Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.Jun;35(6):1364-79.Garber AJ,et al.Endocr Pract.Mar-Apr;19(2):327-36.2021/1/1212AACE vs.CDS CDS -KEY POINTS：推荐传统的阶梯治疗途径推荐胰岛素作为三线、四线治疗药物预混胰岛素作为胰岛素起始治疗的选择之一中国2型糖尿病防治指南Garber AJ,et al.Endocr Pract.Mar-Apr;19(2):327-36.2021/1/1213胰岛素地位变革及类型推荐演变1.根底胰岛素治疗地位提升2.假设单药治疗3个月A1c6.5%可选择结合应用根底胰岛素的治疗方案3.假设就诊时A1c7.5%可直接进入结合根底胰岛素的两药结合治疗方案4.胰岛素类型推荐明确5.两联及三联方案中，“根底胰岛素作为唯一起始推荐6.A1c9%的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐“根底胰岛素2021/1/1214启示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后2021/1/1215启示二：管理步骤遵循启示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后先空腹再餐后”根底胰岛素起始剂量需分层多种餐后血糖管理方案“根底+餐时治疗方案较其他胰岛素方案更被推崇先根底胰岛素起始积极调整根底胰岛素剂量血糖仍不达标，再餐时强化治疗先根底胰岛素起始再餐时强化 起始胰岛素唯一推荐根底胰岛素2021/1/1216胰岛素治疗遵循管理步骤：“先空腹-剂量调整仍不达标-“再餐后剂量调整根底胰岛素须剂量调整“先空腹“再餐后胰岛素起始治疗唯一推荐根底胰岛素起始根底胰岛素且积极剂量调整仍不达标再对餐后血糖进展干预2021/1/1217值得我们考虑的是“先空腹再餐后的管理步骤备受推崇，为什么？首先控制空腹血糖有什么重要意义？2021/1/1218空腹血糖是全天血糖的背景，全天血糖变化的起点假设以曲线下面积来表示各部分血糖正常根底血糖：正常空腹血糖值以下的面积空腹高血糖 ：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积餐后高血糖 ：测得的空腹血糖以上的面积，即在根底高血糖根底上进一步增加的部分Riddle M,et al.Diabetes Care.Dec;34(12):2508-14.2021/1/1219空腹血糖的增高受单因素影响餐后血糖是在空腹高血糖根底上的增高且受多因素影响*DeFronzo RA.Diabetes.1988 Jun;37(6):667-87.2021/1/1220LANMET研究充分表达“水落船低，控制空腹血糖餐后血糖将会随之下降LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未承受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和平安性，并讨论FPG与HbA1c间的关系Yki-Jrvinen H,et al.Diabetologia.2006 Mar;49(3):442-51.2021/1/1221更长时间的研究结果更具临床指导价值糖尿病患者需要给予长期治疗更长时间的研究能更加充分反映药物及治疗方案的疗效及平安性4T研究：3年研究结果远比1年研究结果更有参考性2021/1/12224-T研究：三种方案疗效与平安性比照3年研究终点*如在第一年发生不可承受的高血糖，进入胰岛素联用方案708例联用2种口服药的T2DM增加一天2次的预混胰岛素类似物增加一天3次的餐时胰岛素类似物第1年比较在口服药根底上增加的三种单独胰岛素方案*增加一天1/2次的根底胰岛素类似物增加睡前的根底胰岛素第2/3年假如HbA1c6.5%,停顿磺脲类，增加第二种胰岛素增加1天3次的餐时胰岛素增加中午的餐时胰岛素预混起始+餐时餐时起始+根底根底起始+餐时Holman RR,et al.N Engl J Med.Oct 29;361(18):1736-47.R2021/1/1223根底起始方案的达标率高于预混起始 3年治疗，A1C7%Holman RR,et al.N Engl J Med.Oct 29;361(18):1736-47.2021/1/12243年治疗后，根底起始方案平安性最正确Holman RR,et al.N Engl J Med.Oct 29;361(18):1736-47.2021/1/1225“先空腹再餐后的血糖管理步骤以“3F 理念为根底，具备多重优势兼兼顾疗顾疗效、安全效、安全u疗效方面，血糖控制更好u安全性方面，低血糖更少，体重增加更小兼兼顾简单顾简单、灵活、灵活u方案制定及相对应的血糖监测、剂量调整等方面更简单u相较预混胰岛素，可避免胰岛素比例固定，从而实现个体化治疗，血糖管理更灵活“Fix Fasting First”理念理念首先控制空腹血糖达标，餐后血糖随之下降，即水落船低水落船低3F=Fix Fasting First2021/1/1226启示三：积极调整剂量 平安达标2021/1/1227达标是硬道理 平安作前提优优先先实现实现低血糖及体重增加低血糖及体重增加风险风险最小化最小化Garber AJ,et al.Endocr Pract.Mar-Apr;19(2):327-36.2021/1/1228糖尿病药物平安性整体评价一览表Garber AJ,et al.Endocr Pract.Mar-Apr;19(2):327-36.2021/1/1229考来维仑糖苷酶抑制剂胰岛素其他药物=较少的不良事件 或可能获益单药治疗*就诊时 A1c 9.0%无病症有病症疾病的进展*所列药物顺序为用药推荐等级次序*基于临床3期试验的数据图例二甲双胍GLP-1 受体冲动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2*TZDSU/GLN假设治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物两药结合治疗两药结合治疗*GLP-1 受体冲动剂假设3个月未能达标，则胰岛素强化治疗三药结合治疗*生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD*SGLT-2根底胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭假设3个月后仍未能达标，则三药结合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑糖苷酶抑制GLP-1 受体冲动剂TZD*SGLT-2根底胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药结合治疗三药结合治疗 或加药或胰岛素强化治疗=慎重使用根底胰岛素：具备较好的平安性 备受专业指南推崇“根底胰岛素两联及三联治疗方案中作为 唯一推荐 假设A1c9%明确推荐作为起始胰岛素方案2021/1/1230启示三：启示三：积极调整剂量积极调整剂量 安全达标安全达标目的兼顾疗效及平安性剂量调整是达标的“关键一步方法简单、实用性强2021/1/1231分层设定血糖管理目的目的问题*对于无合并症及低血糖风险小的患者*伴合并症及有低血糖风险的患者指南HbA1c水平空腹及餐前BG水平安全性目标中国2型糖尿病防治指南2010年版7%3.9-7.2 mmol/L无明显低血糖ADA/EASD 糖尿病诊疗指南2012年版7%7.2 mmol/L且无明显低血糖AACE 糖尿病临床路径2013年版6.5%*6.5%*6.1 mmol/L且无低血糖发生中国2型糖尿病防治指南Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.Jun;35(6):1364-79.Garber AJ,et al.Endocr Pract.Mar-Apr;19(2):327-36.2021/1/1232中国糖尿病控制现状不容乐观亚洲糖尿病管理中国协作组在2001至2002年调查了中国华北、华南、华东、华西和东北5大地区的49家市级中心医院的2248例糖尿病患者，结果显示：仅1/4患者A1C控制理想，45%的患者A1C7.5%潘长玉等,中华内分泌代谢杂志,2004,5:420-424.患者比例%HbA1c水平(根据APDPC治疗指南分层)2021/1/1233患者离目的终究有多远？真的遥不可及患者离目的终究有多远？真的遥不可及吗？吗？2021/1/1234固定调整方案根据FPG调整方案基础胰岛素起始治疗TDD增加2UFBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%20%BG2.2mmol/L：减少20%40%强化治疗（餐时控制）TDD增加2UFBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖晨间，减少基础胰岛素用量夜间，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量两餐间，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量2种根底胰岛素剂量调整方案调整频率：每2-3天调整一次胰岛素剂量以到达血糖控制目的方法问题Garber AJ,et al.Endocr Pract.Mar-Apr;19(2):327-36.2021/1/1235总结2021/1/1236THANK YOU2021/1/1237谢谢！医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱