长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素.pdf

浙江大学学报（理学版）Journal of Zhejiang University（Science Edition）http：/ 51 卷第 1 期2024 年 1月Vol.51 No.1Jan.2024 长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素陈玉娟1，王志斌1，周启俊1，瞿建平1，陈加正2（1.浙江工业大学 设计与建筑学院，浙江 杭州 310014；2.浙江工业大学工程设计集团有限公司，浙江 杭州 310014）摘要：在健康中国与长三角区域一体化发展国家战略的目标驱使下，医疗卫生资源供给能力日渐成为区域公共设施均等化发展的重要指标，新型冠状病毒肺炎疫情等突发公共卫生事件对地区医疗卫生资源供给能力提出了更高的要求。为辨明长三角地区医疗卫生资源供给的发展特征与影响因素，构建了以时间演变、空间分异与因子探究为主的分析结构，采用泰尔指数、空间自相关、多尺度地理加权回归等方法，研究了 20012019年长三角地区 41个城市医疗卫生资源供给的区域差异与影响因素。结果表明，研究期内长三角地区医疗卫生资源增长迅速，区域均衡性提高；总体格局与长三角“Z”字形空间结构相吻合；医疗卫生资源供给的影响因素涵盖社会、经济与政治 3个维度，且作用强度存在空间异质性。在此基础上，提出了促进长三角地区医疗服务一体化发展的对策及建议。关键词：医疗卫生资源；区域差异；多尺度地理加权回归；长三角地区中图分类号：F 127 文献标志码：A 文章编号：10089497（2024）0107614CHEN Yujuan1,WANG Zhibin1,ZHOU Qijun1,QU Jianping1,CHEN Jiazheng2（1.School of Design and Architecture，Zhejiang University of Technology，Hangzhou 310014，China；2.Zhejiang University of Technology Engineering Design Group Co.，Ltd.，Hangzhou 310014，China）Study on the spatio-temporal evolution characteristics and influencing factors of medical resource supply in the Yangtze River Delta region.Journal of Zhejiang University(Science Edition),2024,51(1):7689Abstract:Driven by the national strategies of health China and the integrated development of the Yangtze River Delta region,the supply capacity of health care resources has become an important indicator of the equalization of regional public facilities,and public health emergencies such as the new coronavirus pneumonia epidemic have put forward higher requirements on the supply capacity of regional health care resources.In order to identify the development characteristics and influencing factors of health care resource supply capacity in Yangtze River Delta,this article constructs an analytical structure with temporal evolution,spatial differentiation and factor exploration,and adopts the methods of Thiel index,spatial autocorrelation and multi-scale geographically weighted regression to study the regional differences and influencing factors of healthcare resource supply capacity in 41 prefecture-level cities in Yangtze River Delta from 2001 to 2019.The results show that the health care resources in the Yangtze River Delta grew rapidly during the study period and the regional balance was improved;the overall pattern was consistent with the Z spatial structure of Yangtze River Delta;the factors affecting the health care resources supply cover social,economic and political dimensions,and there was spatial heterogeneity in the intensity of their effects.On this basis,it proposes strategies to promote the integrated development of medical services in Yangtze River Delta.Key Words:medical resources;regional differences;multi-scale geographic weighted regression;Yangtze River DeltaDOI：10.3785/j.issn.1008-9497.2024.01.009收稿日期：20221110；修回日期：20230320；接受日期：20230403；出版日期：20240125.作者简介：陈玉娟（1970），ORCID：https：/orcid.org/0009-0002-1470-5223，女，硕士，副教授，主要从事城乡规划与设计研究，E-mail：.陈玉娟，等：长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素第 1期0引 言医疗卫生资源作为基本公共服务资源的重要组成部分，其分布的均衡性与居民健康息息相关。2017年，党的十九大报告提出实施健康中国战略，完善国民健康政策，建立健全基本医疗卫生制度、医疗保障制度和医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务1。2021年，国务院发布的 “十四五”全民医疗保障规划 明确指出，我国医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力还不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保服务与群众需求存在差距2。长江三角洲（长三角）地区作为世界最发达的城市群之一，人口数占全国的 16.7%，医疗卫生资源供给的重要性不言而喻。虽然近 20 a长三角地区每万人床位数增幅达 127.5%，但基本医疗卫生服务水平存在明显分异3。本文通过研究长三角地区医疗卫生资源供给的区域差异及其影响因素，以期应对未来可能出现的重大突发公共卫生事件，并为深化落实长三角区域一体化战略、实现区域高质量医疗卫生资源均等化提供决策参考。目前，国际上对于医疗卫生资源的相关研究已形成功利主义理论、平等主义分配理论、激进自由主义理论、社群主义理论等成果4-6。多数研究从国家、都市圈、城市、农村及社区尺度7-13，从老年人、难民、贫困人口等弱势群体的视角9-10，12-13进行研究。国内学者对医疗卫生资源供给的研究主要聚焦于研究尺度、研究方法和影响因素三方面。在研究尺度方面，省域与城市尺度一直是研究热点，城市群尺度的研究文献较少。在省域尺度上，主要围绕医疗卫生资源供给的效率14-16、协调度17、公平性18-21等问题；在城市尺度上，医疗设施的可达性22、供需关系23、公平性24-25等问题得到广泛关注；少部分研究关注在城市群尺度上医疗卫生资源供给的空间差异与公平性4，26。在研究方法方面，主要包含主成分分析、地理探测器、基尼指数、地理加权回归、空间计量模型等方法3，14-15，20，22，27。近年来，随着研究技术的创新，在影响因子探究中开始关注空间因素的重要作用，并采用地理探测器14、空间计量模型3、地理加权回归27等方法探究影响医疗卫生资源供给的因素。在影响因素方面，主要涵盖社会、经济、政治 3个维度，其中地方财政压力、公共政策、常住人口密度、人均 GDP、交通可达性、技术效率、教育水平、第三产业产出比重、平均海拔等对医疗卫生资源供给产生显著影响3，26-30。也有研究对人口结构、区域经济发展差异、地理空间差异、人力资源建设、区域资源供给等因素进行分析14，24，26。综上，现有对医疗卫生资源供给的研究存在以下不足：（1）大多研究从单一时间截面入手，缺乏对医疗卫生资源时空演变规律的分析，难以总结区域医疗卫生资源的动态演变规律及影响因子的作用特点。（2）多元线性回归模型、主成分分析等模型主要探究影响因子在全局的作用效果，未充分考虑空间因素。基于医疗卫生资源分布的空间异质性，在长三角地区医疗卫生资源供给中，地理因素的影响至关重要。（3）主要着眼于省际对比与城市尺度，对城市群内部各城市对比的相关研究较为欠缺，相较于省域和城市尺度，城市群级别的研究更能揭示地理因素在区域医疗卫生资源演变过程中的作用。长三角地区是我国最具经济活力、开放程度最高、创新能力最强、医疗卫生资源供给水平最高的区域之一，包括上海市、江苏省、浙江省、安徽省，含 41个地级及以上城市，行政面积 35.8 万 km2。本文以长三角地区医疗卫生资源（床位数）为研究对象，选取 2011，2015，2019 年作为时间截面，采用泰尔指数、空间自相关、多尺度地理加权回归等方法，从空间维度和时间维度研究 20002019 年长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征，辨析其影响因子的作用大小及各时间段作用强弱关系的变化，旨在为提升区域医疗卫生资源供给能力，实现长三角地区医疗服务一体化提供决策参考。1数据来源与研究方法1.1研究对象与数据来源进入 21世纪，我国经济总量等各项指标发生了实质性变化31，每万人医疗床位数从“十五”规划末期的 24张增至 2021年末的 67张32-33。医疗机构床位规模是区域卫生资源规划的首要问题，只有明确数量才能确定其他卫生资源的规划34，床位规模更是衡量医疗机构等级的重要标准，因此用医疗机构床位总数表征各城市医疗卫生资源的供给能力。以 20002019年为研究时段，以地级市为研究对象，根据研究目标选取医疗床位数、年平均人口、人均 GDP、地方财政压力、城镇化率、城镇居民人均可支配收入、床均医疗卫生支出等作为医疗卫生资源供给影响因素指标数据。其中，地级市医疗床位77浙 江 大 学 学 报（理学版）第 51 卷数来源于 中国城市统计年鉴（20012020），影响因素数据来源于 浙江省统计年鉴（20112020）、江苏省统计年鉴（20112020）、安徽省统计年鉴（20112020）、上 海 市 统 计 年 鉴（20112020）。1.2研究方法1.2.1区域差异测度为体现医疗卫生资源供给的实效性，用每万人床位数测度医疗卫生资源供给能力的时空变化：AVPI=AIPI，（1）其中，AVPI为第 I年每万人床位数；AI为第 I年末城市医疗机构床位总数；PI为第 I年城市平均人口数。为进一步研究医疗卫生资源供给的区域分异特征，用泰尔指数与相对发展率进行测度。泰尔指数常被用来衡量区域间发展的平衡性，值越大表明区域间发展越不平衡，值越小表明区域间发展越平衡，计算式为T=i=1NPiPlog y yi，（2）其中，T为泰尔指数；y 为长三角地区每万人床位数；yi为城市 i 每万人床位数；Pi为城市 i 的年平均人口数；P为长三角地区年平均人口数；N为城市数。相对发展率（Nich）是用来测度增长量的指标，反映研究期内长三角各城市每万人床位数的变化速率与长三角区域整体变化速率的关系，计算式为Nich=Y2i-Y1iY2-Y1，（3）其中，Y2i与 Y1i分别代表第 i个城市在研究末期和研究初期的每万人床位总数；Y2和 Y1分别代表长三角地区在研究末期与研究初期的每万人床位数。1.2.2时空格局测度用 GeoDa 软件中的 Global Morans I 分析医疗卫生资源在空间上的集聚或分散情况。用 LISA 集聚图反映医疗卫生资源供给能力的高-高、高-低、低-低、低-高 4种集聚类型的空间分布情况。1.2.3影响因素分析应用多尺度地理加权回归（MGWR），探究影响因子在不同时空背景下对因变量的影响，即不同时间截面各影响因子影响程度的时空变化特征。相较于多元线性回归模型与地理加权回归模型，多尺度地理加权回归模型解决了由地理位置变化引起的空间非平稳性问题，且通过多带宽方法获得了更实用的空间过程模型35。具体算法参见文献 36。2医疗卫生资源供给的时空演化特征2.1时间演化特征2.1.1长三角地区总体演化特征如图 1 所示，20002019 年长三角地区每万人床 位 数 总 体 呈 增 长 态 势，从 2000 年 的 23 张 增 至2019 年的 50 张。增长速度较快的为 2004 和 2012年，分别为 4.48%和 9.50%。究其原因，政策刺激是医疗卫生资源供给水平提升的主要驱动力。自2003年“非典”疫情暴发后，中国政府更加重视公共卫生与医疗服务建设，显著加大了投入力度、加快了建设速度，一定程度上刺激了长三角地区医疗卫生资源供给水平的快速增长；2012 年党的十八大后，开展了健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、推进公立医院改革等一系列促进医疗卫生事业发展的重大举措，极大促进了长三角地区医疗卫生资源的供给能力建设。2.1.2省域层面的演化特征20002019 年长三角地区医疗卫生资源供给水平整体呈增长态势（图 1）。其中，浙江省医疗卫生资源供给增长速度最快，增幅达 156%；安徽省与江苏省增幅相同，均为 130%；上海市增幅最小，仅68.5%。从供给水平的均衡性看，20002019 年长三角地区医疗卫生资源供给水平的区域间差异不断缩小（图 2），医疗床位供给的泰尔指数降幅达 44%。各省间供给水平差异逐年降低，其中安徽省降幅最大，达 48%；浙江省降幅最小，为 29.8%。主要原因在于 2003年“非典”疫情后，国家加大了对医疗卫生的投资力度，促进了优质医疗卫生资源均衡化发展，区域差异不断缩小37。2.1.3地级市层面的演化特征按照中国社会经济五年发展规划的时间起讫点，选取 5 个时间截面，借助 ArcGIS 10.8 的可视化功能，绘制长三角各地级及以上城市医疗卫生资源变化图（图 3），需要说明的是，2011 年 7 月 14 日，经国务院批准，安徽省人民政府正式宣布撤销地级巢湖市，设立县级巢湖市，并对部分行政区划进行调整，原地级巢湖市所辖的一区四县分别划归合肥、芜湖、马鞍山 3 市管辖，故将 2011 年之前的巢湖市相关数据做缺失处理，2011年及之后数据纳入相应管辖市统计。就相对发展率而言，20002019 年长三角地区各地级及以上城市医疗卫生资源供给水平总体呈增78陈玉娟，等：长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素第 1期长态势，但增速差异显著。长三角地区相对发展率达 171%，大部分城市发展速度超过长三角地区平均水平。其中相对发展率超过 200%的城市占比达26.8%，超 过 100%的 城 市 占 比 达 82.9%，仅 有17.1%的城市相对发展率低于长三角平均水平。值得注意的是，部分皖北、苏北城市如淮北市、六安市、盐城市、宿州市等在研究期末医疗床位供给水平下降。就医疗卫生资源供给水平的均衡性而言，同等规模城市之间趋于平衡，不同规模城市间差异明显，且规模越小差异越大（图 4）。20002015 年，泰尔指数与城市规模呈反向变化特征，且差异显著，但 2016 年后差异逐渐缩小。根据 关于调整城市规模划分标准的通知，将各城市划分为特大城市（500 万人）、型大城市（300 万500 万人）、型大城市（100 万300 万人）、中等城市（50 万100 万人）、型小城市（30 万50 万人）。由图 4 可知，特大城市、型大城市的医疗卫生资源供给水平较均衡，这与大城市经济发展水平高、人口密度大、科技水平高、医疗设施建设起步早等有关，如上海市、杭州市等，其医疗卫生资源供给水平较中小规模城市更均衡。型大城市、中等城市相比特大城市，泰尔指数虽有一定波动，但总体趋于平衡；图 1长三角地区医疗卫生资源供给水平及其增长率Fig.1Supply level and growth rate of medical and health resources in the Yangtze River Delta图 320002019年长三角地区地级及以上城市医疗卫生资源变化图Fig.3Changes of medical and health resources of cities in the Yangtze River Delta from 2000 to 2019注 底图来源于自然资源部标准地区服务系统（https：/ GS（2020）3189号，底图无修改。图 220002019年长三角地区医疗卫生资源总差异、区域差异泰尔指数Fig.2Theil index of regional total and intra-regional differences of medical and health resources in the Yangtze River Delta from 2000 to 201979浙 江 大 学 学 报（理学版）第 51 卷型小城市发展较为不平衡，泰尔指数较大，且波动明显，这与小型城市建设起步晚，经济发展落后于大型城市等有关。自 2014 年出台 国家新型城镇化规划（20142020 年）以来，大中小型城市根据常住人口配置城镇基本医疗卫生服务设施，小型城市医疗卫生资源配置显著提升，医疗卫生服务能力得到较大提升，同等规模城市间医疗卫生资源配置不均衡性降低。2.2空间演化特征2.2.1总体演化特征将 20002019年长三角地区的每万人医疗床位数导入 ArcGIS10.8进行空间分异分析，应用自然断点法，将 41个城市分为低、较低、中等、较高、高供给水平 5类，绘制 2000，2005，2010，2015，2019年 5个时间截面的空间格局演化图（图 5）。由图 5 可知，20002019 年长三角地区医疗卫生资源供给水平演化过程呈现以下特征：（1）医疗卫生资源供给水平呈现“两极收缩，中值扩张”的时空演化特征。20002019年高供给水平与低供给水平城市明显减少；较高及高供给水平城市占比从 39.0%降至 31.7%，较低及低供给水平城市占比从 36.6%降至 29.3%；与之相反，中等供给水平城市占比从 24.4%大幅增至 39.0%，表明长三角地区医疗卫生资源供给水平结构从“沙漏形”演变为“纺锤形”，各城市间医疗卫生资源供给水平的区域差异逐渐缩小。（2）高供给水平城市从点状散布逐步演化为轴图 420002019年长三角地区医疗床位供给不同等级城市差异泰尔指数Fig.4Theil index trend chart of different levels of urban medical bed supply in the Yangtze River Delta region from 2000 to 2019图 520002019年长三角地区医疗卫生资源演化格局Fig.5Evolution of spatial pattern of medical resource growth in the Yangtze River Delta region from 2000 to 2019 注底图来源于自然资源部标准地图服务系统（https：/ GS（2020）3189号，底图无修改。80陈玉娟，等：长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素第 1期带扩展的空间特征。2000年，高供给水平城市呈点状分布，如图 5（a）所示。在随后的演变过程中，高供给水平城市在空间上逐渐呈轴带发展，沪宁合杭甬发展带沿线医疗卫生资源供给水平逐步提高，并大幅领先长三角地区平均水平，如图 5（b）（d）所示。至 2019年，较高及高供给水平城市聚集于沪宁合杭甬发展带，与 长江三角洲区域一体化发展规划纲要 中提出的区域空间格局相吻合，沿沪汉蓉高铁（上海南京段）、沪杭甬高速呈“Z”字形分布，如图5（e）所示。（3）医疗卫生资源供给水平“东南强，西北弱”的空间格局逐渐趋于稳定。2000年，较高及高供给水平城市大部分分布于由南京市、上海市与杭州市形成的扇形区域内，低及较低供给水平城市除衢州市、温州市与台州市外，均位于苏北及皖西北地区，如图 5（a）所示。2010年，低供给水平城市围绕合肥市连片分布于长三角西北部，与上海都市圈形成显著差异，如图5（c）所示。2019年，长三角西北部集聚了所有低供给水平城市与近 50%的较低供给水平城市，东南部的环杭州湾大湾区演变为高供给水平城市集聚区，“东南强，西北弱”的空间格局趋于稳定（图5（e）。2.2.2空间分异特征长三角地区医疗卫生资源供给能力存在明显的空间分异现象。2000，2005，2010，2015，2019 年的Morans I 值 分 别 为 0.114，0.212，0.240，0.269，0.347，说明长三角地区医疗卫生资源的空间自相关性逐渐增强，如图 6所示。整体而言，20002019年医疗卫生资源供给水平高-高集聚区扩大，低-低集聚区西迁，表明高水平集聚逐渐增强。医疗卫生资源供给能力形成了较为稳定的分布格局，即上海都市圈为稳定高-高集聚区，皖北地区为稳定低-低集聚区，从而医疗卫生资源供给“东南强，西北弱”的空间格局更加显著。具体而言：（1）20002019年长三角地区医疗卫生资源供给空间集聚不断增强，高-高集聚区范围不断扩大，从 2000 年的苏州、嘉兴 2 市演变为 2019 年的苏州、湖州、上海、嘉兴 4 市，并在杭州湾以北逐渐形成以上海市为中心，辐射苏南、浙北 3市的医疗卫生资源高供给水平集聚区。图 6医疗卫生资源供给的 LISA集聚图Fig.6LISA agglomeration diagram of medical resource supply注底图来源于自然资源部标准地图服务系统（https：/ GS（2020）3189号，底图无修改。81浙 江 大 学 学 报（理学版）第 51 卷（2）20002019年长三角地区医疗卫生资源供给低-低集聚区涵盖地域波动明显，但总体呈向西移动的态势。2000 年，低-低集聚区为徐州、宿迁、淮安、连云港 4个苏北城市，2019年，低-低集聚区向西演化，涵盖阜阳、淮南、淮北、蚌埠 4个皖北城市及宿迁 1个苏北城市，西移特征明显。（3）高-低集聚区从淮南市、淮北市转移至合肥市，说明合肥都市圈内中心城市医疗卫生资源供给水平与都市圈内其他城市间差距较大，医疗卫生资源供给不平衡现象明显。合肥都市圈相较于南京都市圈、苏锡常都市圈、杭州都市圈、宁波都市圈而言，供给水平较低，发展后劲不足。2019年，低-高集聚区为宣城市和绍兴市，二者与周边地区的医疗卫生资源供给水平存在较大差异。3医疗卫生资源供给演化分异的影响因素探究3.1模型的构建长三角地区医疗卫生资源空间分异演化过程受经济、社会、政府决策等多种因素的综合影响。本文结合现有研究，围绕经济、社会、政治 3个维度，运用MGWR 模型探究不同发展阶段长三角地区医疗卫生资源供给的影响因素。现有研究表明，人口规模对于一定范围内的医疗卫生资源增长存在正向作用，即常住人口规模越大，政府提供的医疗卫生服务越多38；地方财政压力对于长三角地区基本医疗服务的提升具有明显的抑制作用3；经济发展水平越高、医疗卫生服务投资额越高，医疗卫生资源供给量也越大39；城镇化水平对医疗卫生资源供给水平具有显著促进作用，快速增长的城镇化水平能有效提高医疗卫生资源供给能力40；城镇居民人均可支配收入也会影响基本公共服务供给水平41。据此，选取经济、社会、政治 3个维度共 6 个指标，探究医疗卫生资源区域差异的主导影响因素（表 1）。3.2结果与分析3.2.1MGWR模型分析为避免解释变量之间相互影响产生结果偏差，运用 SPSS 软件中的方差膨胀因子（VIF）对解释变量进行多重共线性检验。由表 2可知，6个解释变量的 VIF 均小于 10，各解释变量之间不存在多重共线性，模型设定合理。选取 2011，2015，2019 年 3 个时间截面的数据进行多元线性回归模型拟合，结果表明，3 个 模 型 的 拟 合 优 度 分 别 为 0.644，0.659 和0.681，6 个变量均能较好地解释长三角地区医疗卫生资源供给水平增长的空间分异。将 3个时间截面的数据分别代入 MGWR 模型，拟合优度分别为 0.713，0.663，0.729（表 3），均高于多元线性回归模型的拟合优度，且赤池信息准则（AICc）均有所下降，证明 MGWR 模型能有效解释自变量的影响。将 MGWR 模型中显著变量（95%置信区间）的系数导入 ArcGIS10.8 软件，应用自然断点法将其分为 3 类，并分别进行空间可视化表达（图 7）。3.2.2影响因素作用的时空异质性从解释变量的显著性看，数量与维度在减少（表4），2011，2015年均有分属于经济与社会维度的 2个解释变量具有显著性影响，2019年仅经济维度的人均 GDP 具有显著性影响；其中，人均 GDP 在 3 个时间截面中均显著影响长三角地区医疗卫生资源供给水平，城镇居民人均可支配收入及政府财政压力的表 1变量及计算Table 1Variables and calculations变量类型被解释变量解释变量变量名称医疗卫生资源供给水平人均 GDP城镇居民人均可支配收入床均医疗卫生支出人口密度城镇化增长率政府财政压力计算医疗床位数/年平均人口（床/万人）当年地区生产总值/年平均人口（元/人）医疗卫生支出/医疗床位数（元/床）年平均人口/市域总面积（人/km2）当年城镇化率前一年城镇化率（当年预算收入-当年预算支出）/当年地区生产总值表 2多重共线性检验结果Table 2Multicollinearity inspection results变量人均 GDP人口密度城镇化增长率地方财政压力城镇居民人均可支配收入床均医疗卫生支出共线性统计容差0.1680.5850.6820.5140.2060.710VIF5.9111.2681.4002.0944.9331.40982陈玉娟，等：长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素第 1期影响不显著。从回归系数的平均值看，人均 GDP与人口密度均为正，说明其对医疗卫生资源供给水平具有正向驱动作用；城镇化增长率为负，说明其对医疗卫生资源供给水平起负向驱动作用；床均医疗卫生支出在 2011 年和 2015 年均为负向驱动，且各因素的作用存在空间差异性（图 7）。人均 GDP 的作用强度空间分异明显。2011，2015，2019年 3个时间截面的回归系数均为正，说明人均 GDP 越高，医疗卫生资源供给越充足，与文献38-40 的研究结论相吻合。回归系数的标准差逐年增长，说明人均 GDP对长三角地区医疗卫生资源供给水平提升的驱动作用并不相同，差异逐年增加，即 人 均 GDP 的 驱 动 作 用 空 间 差 异 性 逐 渐 增 强。2011年，人均 GDP对医疗卫生资源供给的影响程度整体呈自东向西梯度变化的趋势（图 7（a）。高值区主要分布于浙江省、江苏省东部和上海市，如宁波市、舟山市、南通市等及上海市，这些城市经济发展水平较高，促进了医疗卫生资源的增长；长三角西部城市人均 GDP对医疗卫生资源供给影响相对较小。2015 年，人均 GDP 的影响呈局部显著状态，受其显著影响的城市占长三角城市总数的 43.9%（图 7（b）。从分布范围看，人均 GDP对长三角南部城市的作用强度较北部城市高，且高值区主要围绕杭州、南京、上海 3个中心城市分布，低值区距中心城市较远，表明中心城市对周边城市医疗卫生资源供给水平的提升具有辐射带动作用，最终形成了高值区。2019 年，人均 GDP 的影响呈全局显著状态，且作用强度的空间异质性更明显（图 7（c）。与 2011 年相比，高值区新增了合肥市，低值区新增了连云港市、宣城市和衢州市，安庆市、阜阳市退出低值区。位于长三角沿海发展带、沪宁合杭甬发展带及沪杭金发展带周边的城市大部分属于低值和中值区，高值区均位于长三角沿海发展带和沪宁合杭甬发展带上。因此，应在空间规划中进一步发挥区域空间结构中的中心城市作用，提高能级，有效带动发展带周边城市经济增长，促进区域整体医疗卫生资源供给水平的提升。高人口密度城市受到显著影响。如图 7（d）所示，人口密度仅在 2011 年对长三角地区东部 9 市医疗卫生资源供给呈显著正向影响，这表明人口密度越高，医疗卫生资源供给水平相对也高。人口密度回归系数最大的是上海市，为 0.440，最小的是温州市，为 0.159，最大值是最小值的 2.76 倍。从人口密度的回归系数看，高值区与中值区的回归系数差除表 3MGWR模型拟合结果Table 3MGWR model fitting results年份201120152019解释变量人均 GDP人口密度床均医疗卫生支出人均 GDP城镇化增长率床均医疗卫生支出人均 GDPBandwidth15.2101.49015.2003.33015.20015.2003.870Residual Squares8.89111.1948.548Effective Number9.4267.5749.23Sigma0.5330.5790.519AICc83.00585.49980.251R20.7810.7270.792Adjustment R20.7130.6630.729表 4显著因子 MGWR模型回归系数统计结果Table 4Statistics results of regression coefficient for MGWR model of significant factors年份201120152019解释变量人均 GDP人口密度床均医疗卫生支出人均 GDP城镇化增长率床均医疗卫生支出人均 GDP平均值0.7950.362-0.0750.482-0.308-0.9350.507标准差0.0010.1010.0010.0270.0010.2590.030最小值0.7940.159-0.0780.427-0.310-1.4120.454中位数0.7950.427-0.0750.484-0.308-0.7770.509最大值0.7960.440-0.0730.542-0.305-0.6460.56383浙 江 大 学 学 报（理学版）第 51 卷嘉兴市外均小于 0.060，低值区仅分布于温州市，人口密度的回归系数呈团簇式聚集现象，在人口密度较大的环杭州湾城市带，人口密度回归系数相近且正向影响较强。原因在于，研究初期长三角地区东部城市人口稠密，推动地方政府加强医疗卫生建设，提供充足的医疗卫生资源。城镇化增长率的作用空间分异格局明显，低城镇化率地区医疗床位增长受城镇化增长率影响更大。2015 年，城镇化增长率呈全局显著状态，回归系数为负。如图 7（e）所示，除连云港市外，东部沿海城市均处于低值区。城镇化增长率回归系数的高值区普遍分布于皖北、合肥都市圈和南京都市圈周边，且与城镇化水平显著关联。高值区范围内的城市城镇化水平普遍较低，城镇化进步空间大，城市医疗供给水平普遍低于长三角地区平均水平，快速城镇化进程令这些城市的医疗卫生资源供给能力提升面临更大挑战。床均医疗卫生支出在 2011 年和 2015 年呈现显图 7影响因素作用强度空间格局演变图Fig.7Evolution of spatial pattern of action intensity of impact factors注底图来源于自然资源部标准地图服务系统（https：/ GS（2020）3189号，底图无修改。84陈玉娟，等：长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素第 1期著影响，回归系数均为负。如图 7（f）所示，2011 年受该因素显著影响的仅有 5 个城市，主要集中在苏南地区；如图 7（g）所示，2015年，受该因素显著影响的城市涵盖了长三角东部除沿海少部分城市外的大部分城市，高值区与 2011 年一致，为上海市和无锡市。受床均医疗卫生支出显著影响的城市主要分布于经济较为发达、医疗卫生资源供给能力较强的东部，由于未等比例投入医疗床位建设，其对医疗床位供给起了消极作用；未受显著影响的城市，其医疗卫生资源供给能力普遍较弱，对于医疗床位建设的投入不足，提升空间较大，使得医疗卫生支出未能有效推动地区医疗卫生资源供给水平的提升。4结 论运用泰尔指数、相对发展率、莫兰指数及多尺度地理加权回归等方法，分析了长三角地区 20002019 年各城市医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素，研究结果表明：4.1 20002019年长三角地区医疗卫生资源供给水平稳步提升，区域差异不断缩小。在增速上，各城市医疗卫生资源供给水平增长率呈先增长后下降的趋势；在空间分异上，各城市空间分异差距逐步缩小。4.2 医疗卫生资源供给的空间集聚态势与长三角“Z”字形空间结构相吻合，且呈现逐年增强趋势。医疗卫生资源供给的空间集聚程度逐渐增强，其中高-高集聚区主要集中在杭州湾北部，范围逐年扩大；低-低集聚区由苏北地区逐渐向皖北地区转移；低值区范围先增加后缩小，逐渐向西移动；中高值区范围逐年增加，呈环杭州湾集聚分布。4.3 不同时间截面下长三角医疗卫生资源供给的主导影响因素及其作用强度存在差异：人均 GDP、城镇化增长率、人口密度及床均医疗卫生支出具有显著影响。其中人均 GDP 在 3 个时间截面中均呈显著影响，床均医疗卫生支出在 2011 年和 2015 年呈显著影响；城镇化增长率及人口密度均只在一个时间截面中呈显著影响。4个因素的作用强度呈明显的空间分异性，人均 GDP与城镇化增长率的作用强度呈自东向西梯度变化的规律，人口密度的作用强度呈较明显的南北分异特征，床均医疗卫生支出的影响范围主要集中于经济较为发达的东部城市。未发现政府财政压力与城镇人均可支配收入对医疗卫生资源增长的显著影响，与现有研究不符3，41。原因可能在于，长三角地区财政分权，导致政府财政压力不会对公共服务支出产生显著影响42；医疗卫生资源主要受政府医疗卫生支出支配43，受城镇居民人均可支配收入影响的私有制医院，难以显著改善长三角地区医疗卫生资源供给水平。5讨 论长三角区域一体化发展是重要的国家发展战略，自 2008 年 国务院关于进一步推进长江三角洲地区改革开放和经济社会发展的指导意见 发布以来，长三角地区医疗卫生资源均等化发展有了长足进步。作为全国率先“富起来”的地区，长三角地区即将面临“老起来”的问题。截至 2020年底，长三角三