实体瘤疗效评价统一标准版中文.doc

实体瘤疗效评价原则RECIST（1.1版）
1 背景
1.1 RECIST原则历史苏州市立医院(东区)肿瘤内科钱军
评价肿瘤负荷变化是癌症治疗临床评价一种重要特性。肿瘤缩小（客观反映）和疾病进展时间都是癌症临床实验中重要端点。为了筛查新抗肿瘤药物，肿瘤缩小作为II期实验端点被近年研究证据所支持。这些研究提示对于各种实体肿瘤来说，促使某些病人肿瘤缩小药物后来均有也许（尽管不完美）被证明可提高病人总体生存期或在随机Ⅲ期实验中有进入事件评价其她机会。当前在Ⅱ期筛查实验中评价治疗效果指标中，客观反映比任何其她生物标记更可靠。并且，在Ⅱ和Ⅲ期药物实验中，进展期疾病中临床实验正越来越运用疾病进展时间（无进展生存）作为得出有治疗效果结论端点，而这些也是建立在肿瘤大小基本上。
然而这些肿瘤端点、客观反映和疾病进展时间，只有建立在以肿瘤负荷解剖学基本上广泛接受和容易使用原则准则上才有价值。1981年世界卫生组织（WHO）初次出版了肿瘤反映原则，重要用于肿瘤反映是重要终点实验中。WHO原则通过测量病变二维大小并进行共计简介了肿瘤负荷总体评价概念，通过评价治疗期间基线变化而判断治疗反映。然而，在该原则出版后十几年中，使用该原则协作组和制药公司普通对其进行修改以适应新技术或在原始文献中提出了不清晰地方，这就导致了实验成果解释混乱。事实上，各种反映原则应用导致同一种治疗办法治疗效果大相径庭。对这些问题反映是国际工作组于19世纪中期形成，并对反映原则进行了原则化和简化。新原则，也称为RECIST（实体肿瘤反映评价原则）于出版。最初TECIST核心特性涉及病变最小大小拟定、对随访病变数目建议（最多10个；每个器官最大5个）、一维而不是二维使用、肿瘤负荷总体评价。这些原则日后被学术团队、协作组和制药工业广泛采用，而该原则最初端点就是客观反映或疾病进展。此外，当局接受RECIST作为这些评价适当原则。
1.2 为什么要更新RECIST？
自从出版RECIST后，许多研究者在前瞻性研究中证明将以二维测量为基本原则（甚至是三维测量）替代为一维测量有效性。但也有例外（如间皮瘤），一维测量原则似乎在实体肿瘤Ⅱ期实验中更好。
然而大量问题开始浮现需要回答和阐明。如在不影响病人总体预定反映（或实验结束）状况下与否要超过10人才干评估？在随机Ⅲ期实验中，特别当病人没有可测量病变，而疾病进展，无反映作为重要端点时，如何应用RECIST？与否或如何运用新影像学技术如FDG-PET和MRI？如何评价淋巴结？与否需要确认治疗反映？RECIST在靶向非细胞毒性药物实验中最大合用范畴。RECIST原则修改涉及所有这些问题更新。
1.3 RECIST1.1版形成过程
RECIST工作组，是由来自于学术研究机构、政府和制药公司初期药物开发有经验临床医生、影像学专家和记录学家构成，她们为RECIST更新定期举办会议，拟定对种种变化与否需要做出调节和复习新浮现证据。修订过程中一种最重要方面是建立一种回顾性数据库，该数据库资料来自于工业和学术协作组实验中获得实体肿瘤有关数据。这个数据库在Jan Bogaerts 和 Patrick Therasse领导下，在EORTC资料中心完毕。该数据库有>6500病人，病变器官>18000个，被用来调查各种问题（如需要病变数量、治疗反映确认需要性，淋巴结测量规则）对治疗反映和无疾病进展生存期影响。这项工作成果是由RECIST工作组做出评价后在修改指南中发生了较大变动，并且在这个专期中做出了详细报道。Larry Schwartz and Robert Ford（该指南共同作者）也提供了来自于推理核心数据库，这些数据库形成了这项修改。
这个修改指南出版被以为是及时，由于它将各种变化进行了简化、完美化，使临床实验肿瘤负荷评价原则化。核心变动鉴于附录Ⅰ。由于基本评价办法依然是解剖，而不是功能上，因而咱们将这个版本命名为RECIST1.1而不是2.0.
1.4 体积或功能评价怎么样？
这就提出了一种问题即与否可以将肿瘤负荷解剖一维评价转变为体积评价或功能评价（如动态对比增强MRI或CT或FDG-PET评价肿瘤代谢）。正如人们看到，工作组特别是那些从事影像学研究者，相信当前还没有完全原则化和这些推荐代替评价办法还不能广泛应用。正如指南背面描述，唯一例外是FDG-PET作为拟定疾病进展辅助工具。依照此专期简介，咱们相信这些有但愿新办法（如RECIST描述中增长或代替解剖评价）需要恰当和严格临床评价。Sargent等文章表白那些将需要拟定这些形式“端点”资料类型，如何拟定这些原则/形式地点和时间以提高其可靠性，以至于在Ⅱ期筛查实验中通过与RECIST原则比较，拟定那些为有活性新药物，而哪些不是。RECIST工作组盼望来年浮现这样资料，容许在下一版RECIST原则中做出恰当变动。
 2. 该指南目
该指南描述了一种实体瘤测量和成人、小儿癌症临床实验中肿瘤大小变化客观评估规定原则做法。预测这些原则将有效用于所有以客观响应为重要研究终点实验，以及承担稳定疾病评估、肿瘤进展或进展时间分析实验，由于所有治疗效果衡量都是基于研究中解剖学肿瘤负荷及其变化评估。本文中对于达到相应原则-表白试剂或治疗方案有积极作用终点-患者比例没有任何假设：这些定义依赖于实验中癌症类型以及正在研究中特殊试剂。合同必要涉及恰当记录学章节，简介如何以实验样本大小和决策原则为基本来界定疗效参数。除了为肿瘤反映评估提供定义和原则外，这一指南也为以肿瘤反映为终点实验推荐了原则研究成果报告。
尽管这些指南可用于恶性脑肿瘤研究，在这一领域关于响应评估已有单独原则出版[13]。由于淋巴瘤反映评估国际准则也已单独出版[14]，这一指南不用于恶性淋巴瘤研究。
最后，许多肿瘤学家在她们寻常临床实践中依托多次成像研究来跟踪病人恶性疾病，并在客观和症状双重原则基本上决定进一步治疗方案。只有在治疗肿瘤学专家判断合理时，这些RECIST指南才会在决策中起到重要作用。
3.术前肿瘤检测
3.1 定义
术前，肿瘤病灶/淋巴结将如下分为可测量与不可测量两类
3.1.1 可测量肿瘤
肿瘤性病变：至少有一种不不大于（仪器检测）低限尺寸（测量仪器上最长直径将被记录下来）必要精确测量：
• 10毫米用CT扫描（ CT扫描层厚度不不不大于5毫米；见成像指南附录II）。
• 临床检查10毫米用卡尺测量（不能用卡尺精确测量病变，应记录为不可测量）。
• 20毫米用胸部X光检查。
恶性淋巴结：当用CT扫描（CT扫描层厚度建议不不不大于5毫米）来评估时，淋巴结短轴必要达到15mm才可将其以为是病理扩大和可测量。术前和后续工作中，只测量并跟踪短轴长度（见特别问题15中施瓦茨等）。还可从“目的与非目的病灶术前文献”下注解获取淋巴结测量方面资料。
3.1.2 不可测量（肿瘤）
其她所有病变，涉及小病灶（最长直径不大于10毫米或病理淋巴结短轴为10毫米到不大于15毫米）以及真正不可测病变。视为真正不可测病变涉及：理学检查拟定脑膜疾病、腹水、胸膜或心包积液、炎症乳腺疾病、淋巴管参加皮肤或肺部、腹部肿块/腹部器官巨大症，这些都是用重现成像技术无法测量。
3.1.3 病变可测量性特例
需要特别注意骨病变、囊性病变和之迈进行了局部治疗病变：
骨病变
• 在测量骨病变方面，骨骼扫描、PET扫瞄或平片被视为不充提成像技术。但是，这些技术可以用来确认骨病变存在或消失。
• 如果软组织某些符合上述可测量性定义话，带有可辨认软组织溶解骨病变或溶解-急性混合病变可以通过CT或MRI等交叉成像技术进行评估时，它们可被视为可测性病变。
• 急性骨病变是不可测量。
囊性病变：
• 符合X线定义简朴囊肿原则病变不应视为恶性病变（既非可测量，也非不可测量），由于依照其定义，它们是简朴囊肿。
• 被以为囊性转移“囊性病变”可视为可测量病变，只要是符合上述可测量定义。但是，如果同一患者体内存在非囊性病变，这些就会被选定为目的病灶。
已经受到局部治疗病变：
• 位于先前照射区或受到其她局部治疗部位肿瘤病灶，普通不被视为可测量，除非已证明病变仍在继续。研究议定书应详细阐明在何种条件下这种病变将被视为可测量。
3.2. 测量办法规范
3.2.1.病灶测量
临床评估用测径器（卡尺）测量，所有测量用米制为单位记录。所有基线评估必要尽量在接近治疗开始迈进行，不能早于四周。
3.2.2.测量办法
在评价同一种病灶时，基线和随诊应使用同样技术和办法。除只能用临床检查评估不合用影像检测外，病灶必要采用影像检测评价，不要单纯采用临床检查。
临床检查病灶：只有在10mm如下表浅病灶（如皮下小结）考虑使用测径器来进行临床检测。皮肤表浅病灶建议使用彩色照片记录，照片附上测量病灶大小比例尺。如前所述，当病灶既可用临床检测也可用影像学检查时，由于影像学更客观并可用于治疗后研究终点回顾，应当进行影像学检查。
胸部X片：胸片和胸部CT测量病灶，由于CT在发现新病灶等方面比较X片更敏感，优先选用CT扫描，特别在重要治疗终点时。固然，肺实质中边界清晰病灶也可使用胸片检测。详见附录二。
CT，MRI：CT是当前用来评估病灶疗效最有效和重复性最佳检测办法。指南定义可测量病灶用CT扫描基于层厚不超过5mm。如附录二所示，当CT层厚超过5mm，可测量病灶最小应是层厚两倍。MRI在某也状况下也可使用（如全身扫描）。更多关于使用CT和MRI检测实体瘤评估疗效意见见附录II。
超声检查：超声检查不合用于评估病灶大小，不应用于测量办法。超声检查在两次相邻观测间不能完全再现，并且成果依赖于检查者，从一次检测到下一次，不能保证相似技术和测量成果（详见附录二）。如果在研究过程中通过超声发现新病灶，建议用CT或MRI验证。如果顾虑CT射线照射，可用MRI代替来检测待检病灶。
内镜、腹腔镜：不建议用这些技术评估实体瘤。但是，她们在用活检证明完全病理学缓和或拟定完全缓和或手术切除后再发时是有益。
肿瘤标志：肿瘤标记物不能单独用于评估实体瘤疗效。然而，肿瘤标记物开始高于正常上限时，如果用来判断病人完全缓和，标记物必要原则化。由于肿瘤标志具备疾病特异性，测量技术阐明应当标注于对于某一特殊疾病基线检测记录。关于CA-125变化（在卵巢癌复发）和PSA变化（在前列腺癌复发）特别指南已经出版，见[16]、[17]、[18]。此外，妇科肿瘤国际组（Intergroup） 制定了CA125用于实体瘤评估原则，一方面实验性用于卵巢癌[19]。
细胞学、组织学：必要时这些技术可用于个别病例来区别某些缓和和完全缓和，（例如在鉴定残存病灶肿瘤类型时，实例如生殖细胞肿瘤已知残存良性瘤病灶是可以保存需要区别良、恶性病灶）。当已知治疗中渗出液也许发生严重不良后果（如某些紫杉醇类化疗药或血管生成抑制剂），虽然可测量肿瘤符合有效或稳定原则，在治疗过程中浮现以及恶化任何渗出液都需要考虑用细胞学证明其肿瘤性质，以区别可评价肿瘤疗效是有效、稳定（无效）还是进展。
4 肿瘤缓和评估
4.1 所有肿瘤和可测量病灶评估
为评价客观缓和或将来也许进展，有必要对所有肿瘤病灶肿瘤总负荷进行基线评估，为背面测量成果作参照。在以客观缓和作为重要治疗终点临床方案中，只有在基线时具备可测量病灶患者才干入选。可测量病灶定义为存在至少一处可测量病灶。而对于那些以疾病进展（疾病进展时间或固定日期进展限度）为重要治疗终点实验，方案入选原则中必要明确是仅限于有可测量病灶患者，还是没有可测量病灶也可以入选。

4.2 靶病灶和非靶病灶基线记录
基线评估时有超过一种以上可测量病灶时，应记录并测量所有病灶，总数不超过5个（每个器官不超过2个），作为靶病灶代表所有累及器官（也就是说只有一种或两个合计器官患者最多选取两个或四个靶病灶作为基线测量病灶）。
靶病灶必要基于尺寸进行选取（最长直径），能代表所有累及器官，且测量必要具备良好重复性。有时候当最大病灶不能重复测量时可重新选取一种可重复测量最大病灶。
淋巴结因其为正常组织且虽然没有肿瘤转移仍可为影像察觉而需要特别关注。定义为可测量结节甚至是靶病灶病理性淋巴结必要符合如下原则：CT测量短直径≥15 mm。基线只需要检测短直径。放射学家普通借助结节短直径来判断该结节与否已有肿瘤转移。结节尺寸普通用影像检测两维数据来表达（CT用轴平面，MRI则从轴面、矢状面或冠状面中选取一种平面）。取最小值即为短直径。例如，一种20 mm× 30 mm腹部结节短直径为20 mm，可视为恶性、可测量结节。在这个例子中，20 mm即是结节测量值。直径≥10 mm 但<15 mm结节不应当视为靶病灶。而<10 mm结节则不属于病理结节范畴，不必予以记录和进一步观测。
所有靶病灶直径通过计算所求之和（涉及非结节病灶最长直径和结节病灶短直径）将作为基线直径总和上报。如具有淋巴结直径，如上面提到，只将短直径计算在内。基线直径总和将作为疾病基线水平参照数值。
别的所有病灶涉及病理淋巴结可视为非靶病灶，无需进行测量，但应在基线评估时进行记录。如记录为“存在”，“缺失”或很少数状况下“明确进展”。广泛存在靶病灶可与靶器官记录在一起(如大量扩增骨盆淋巴结或大规模肝转移)。
4.3. 疗效评估原则
本节为目的病灶定义用来拟定实体瘤疗效原则。
4.3.1. 目的病灶疗效评价
治愈
所有目的病灶消失，任何病理性淋巴结（无论与否为目的病灶）短轴值必要<10 mm
缓减
以临界半径总和为参照，所有目的病灶半径总和至少减小30%
恶化
以所研究（目的病灶半径）总和最小值为参照（涉及最小值等于临界值状况），所有目的病灶半径总和至少增长20%，此外，半径总和增长绝对值还必要不不大于5mm（注：浮现新病灶也可以为是恶化）
稳定
以所研究（目的病灶半径）总和最小值为参照，既达不到缓减原则、也达不到恶化原则者。
4.3.2. 目的病灶疗效评价注意事项
淋巴结
若目的病灶为淋巴结时需经常测量并记录其实际短轴值（作为基准检测时必要测量同一条长径），尽管所研究淋巴结消退至10mm如下。这意味着当目的病灶为淋巴结时，目的病灶半径和不会是0，虽然达到了治愈原则，由于短轴值<10mm< span="">淋巴结被定义为正常淋巴结。病例报告表或其他资料收集办法也许在设计时需单独记录结节性目的病灶以判断与否治愈，由于每个结节都必要达到短轴值<10mm< span="">。而在判断缓减、稳定和恶化时，结节实际短轴值将涉及在目的病灶（半径）总和中。
太小而不能测量目的病灶
研究中以临界值记录所有病灶（结节性和非结节性）都必要在随后评估中记录它们实际测量值，尽管很小很小（如2mm）。但是，有时候病灶或淋巴结以临界值记录时由于在CT扫描时信号太弱，放射科医生也许不太乐意给出一种精准测量值，而是报告为“太小而不能测量”。
浮现这种状况时在病例报告表中记下一种测量值是很重要。如果放射科医生以为病灶也许会消失，测量值可记为0mm。如果病灶的确存在而信号又太弱，可记录为默认值5mm（这条规则不太适合淋巴结，由于正常淋巴结大小有一种明确值且经常被脂肪组织包裹，如腹膜后腔淋巴结；但是，若淋巴结的确存在但信号又太弱而不好测量时，同样可记录为默认值5mm）。
默认值5mm来源于CT扫描断层厚度（若此厚度有变化，默认值5mm还是不适当变化）。这种（太小而不能测量）病灶测量值也许缺少重复性，给出一种默认值可防止测量错误时评估为假治愈或假恶化。再次强调是，如果放射科医生能给出一种实际测量值，哪怕是不大于5mm，也应当记录下来。
治疗中发生崩裂或融合病灶
按照附录II注释，当非结节性病灶“碎裂”时，所有碎片最长半径必要加在一起用来计算病灶（半径）总和。同样，当病灶融合时，它们之间长径可被保存，这样有助于获得合并前各病灶最大半径值。如果病灶完全融合而不再彼此分离，这种状况下半径最长者测量值就是融合病灶半径值。
4.3.3. 非目的病灶评估
本节为非目的病灶组定义用来拟定肿瘤疗效原则。当某些非目的病灶事实上可测量时，在实验程序特殊时间点可不需测量而只需定性。
治愈
所有非目的病灶消失且肿瘤标记物水平正常化。所有淋巴结在大小上必须是非病理性（即短轴值不大于10mm）
非治愈/非恶化
有一种或各种非目的病灶持续存在，和/或 肿瘤标志物维持在正常水平以上。
恶化
存在非目的病灶明确恶化，请见下面评论。（注：浮现一种或各种新病灶也被以为是恶化）
4.3.4. 判断非目的疾病恶化时注意事项
非目的疾病恶化概念——补充如下：
当病人尚有可测量疾病时
此时，要依照非目的疾病来判断与否达到“明确恶化”原则，还需非目的疾病实质性恶化总水平（虽然目的疾病被判断为稳定或缓减）。这样，总肿瘤负荷增长到需中断治疗（请见附录II中实例和下面进一步讨论）。一种或各种非目的病灶在体积上稍微增长普通局限性以达到“明确恶化”，当目的疾病评估为稳定或缓减时单独依照非目的疾病变化就鉴定为总体恶化状况是极其罕见。
当病人只有不可测量疾病时
这样状况发生于某些III期临床实验中所研究疾病不适合测量，前面也已经提到了这一概念，但是在这一状况下没有可测量疾病评估值可分解以解释不可测量疾病负荷增长。由于当非目的疾病恶化很难定量（依照定义：假设所有病灶确的确实都是不可测量）时，要鉴定病人为明确恶化需考虑不可测量疾病变化导致疾病总负荷增长量与否在强度方面与可测量疾病鉴定为恶化所需增长量具备可比性，例如（不可测量病灶）体积增长73%导致肿瘤负荷增长量相称于可测量病灶半径增长20%所导致肿瘤负荷增长量。同样例子还涉及胸腔积液从“少量”到“大量”，淋巴管病从局限到播散，或者在实验记录中被描述为“需调节治疗方案”。某些例子解释请见附录II图-5和图-6。若“明确恶化”很明显时，病人可评估为总体恶化。不要盼望不可测量疾病有合用客观评估原则，由于正是这一疾病本质使其不也许，因此增长量必要是实质性。
4.3.5. 新病灶
新恶性病灶浮现意味着病情恶化，因此讨论一下新病灶检测是非常重要。由于没有专门原则来鉴定X光片上新病灶，因此新病灶指征必要非常明确，例如不能怀疑为扫描技术差别、显像模式变化或倾向于是非肿瘤（如某些“新”骨损害灶也许仅仅是先前就存在病灶在愈合或突现）。这一点在当病人临界性病灶体现为缓减或治愈时特别重要。例如：肝脏病灶坏死也许被CT扫描报告为“新囊性病灶”，事实上不是。
在基准扫描中未检出病灶解剖学位置若在随访研究中检出了病灶可以以为是新病灶并意味着病情恶化。这样例子可见于有临界性内脏疾病病人需在研究中做脑部CT或MRI以发现转移灶状况。此病人脑部转移灶可以为是恶化证据，不论她/她此前有无在基准测试中做脑部成像。
如果新病灶很难鉴定，例如太小，但它的确代表了新疾病，则需要在背面治疗和随访评估中分类。如果跟最初扫描数据比较，重复扫描证明是一种明确新病灶，那么应当鉴定为恶化。
当FDG-PET评估疗效需额外研究时，判断恶化将FDG-PET扫描结合互补CT扫描有时候是很有道理（特别是“新”疾病也许性比较大时）。基于FDG-PET成像来鉴定为新病灶可依照下面算法：
a. 基准测试中FDG-PET阴性，随访研究中FDG-PET阳性——由于有新病灶可鉴定为恶化。
b. 基准测试中没有做FDG-PET，但随访研究中FDG-PET阳性。
若随访研究中FDG-PET阳性病灶可以被CT证明，可鉴定为恶化。
若随访研究中FDG-PET阳性病灶不可以被CT证明，那么需要在随访研究下一次CT扫描来决定与否是真正恶化（如此，FDG-PET扫描发现异常时间就是鉴定为恶化时间）
若随访研究中FDG-PET阳性病灶是CT发现已经存在病灶且依照解剖学成像没有恶化，那么就不是恶化。
4.4最佳总疗效评价
最佳总疗效是指考虑了各种因素后确认从研究治疗开始到治疗结束最佳疗效记录。有时候一种疗效也许直到治疗结束才得以证明，因而实验设计时应当明确：治疗后评估与否作为决定最佳总疗效因素。实验设计必要规定被引入新治疗在进行治疗之前将如何对最佳疗效指标起作用。患者最佳疗效评价将依赖于靶和非靶病灶发现，也将考虑新病灶浮现。并且，由于研究自身和实验设计需要，也许也需要拟定度量值（参照4.6节）。特别是，在非随机实验中，疗效是最重要终点，PR或CR拟定被以为是“最佳总疗效”。这将在下面进一步描述。
4.4.1. 时间点疗效
假定在每个实验特定期间点，一种效应评价开始。下页表1提供了在基线水平有可测量病灶患者每个时间点总疗效计算状况综述
Table 1. 时间点疗效：目的/非目的病灶患者
目的病灶 非目的病灶 新病灶 总疗效
CR =完全缓和，PR=某些缓和，SD＝稳定病灶，PD=进展，NE=不能评价
当患者只有非测量性病灶时，用表2
Table 2. 时间点效应：只有非目的病灶患者
4.4.2.消失病灶评估和非测量性指标
如果在所有某一特定期间点，没有影像资料和其她测量指标，那么该患者在该时间点是不可评估。如果在一次评估中只做了一套病灶测量，那么普通状况下该时间点也被以为是不可测量，除非有令人信服证据证明个人消失病灶不会变化所指定期间点效应。这将最有也许在进展病灶状况下发生。例如，如果一种患者基线数是50毫米，有三个可测量病灶，随后只有两个病灶可供评估，但病灶达到了80毫米，咱们以为病人处在进展状态，而不考虑其与否有一种病灶消失。
4.4.3.最佳总疗效：所有时间点
最佳总疗效由患者已知所有数据资料来决定。
在最佳疗效中确认完全或某些缓和详细时间并不需要状况：在各个阶段中最佳总疗效定义为所有时间点是最佳疗效（例如，病人第一次评估为稳定病灶，第二次评估为某些缓和，最后评估为进展，则最佳总疗效评价为某些缓和）。
当以为稳定病灶是最佳疗效时，它也必要符合从基线记录规定最低时间。
如果病灶稳定不到规定最短时间，则不能满足记录处时，其她最佳时间点反映，病人最佳疗效取决于随后评估。例如；病人第一次评估为稳定病灶，第二次为进展，而稳定病灶时间达不到最低规定，则其最佳疗效为进展。同一病人第一次评估稳定病灶后如果不能随访，则被以为不可评估。
在最佳疗效中确认需要完全或某些缓和详细时间状况：当满足在随后时间点（普通4周后）所指明各个原则规定期，可以为完全或某些缓和。在这种状况下，最佳疗效解释见表3。
Table 3.
如果在第一时间点为完全缓和，然后在随后时间点浮现疾病，虽然疾病相对基准原则浮现某些缓和，在这个时间点评估为进展（由于疾病在完全缓和后再发）。
最佳疗效取决于稳定病灶最低期限与否满足。然而，有时评估为“完全缓和”，在随后扫描提示小病灶也许依然存在事实上病人在第一时间点为某些缓和而非完毕缓和。这种状况下，本来“完全缓和”应当改为“某些缓和”，最佳疗效也应当是某些缓和。
4.4.4. 疗效评估特别阐明
当淋巴结病变已被列入目的病灶，以及淋巴结减少到'正常'大小（＜10毫米），它们在扫描记录仍可有一种测量数据。既使淋巴结已正常这些测量成果仍应当记录，为了不夸大效果应当是以淋巴结变化大小为根据。正如早先阐明同样，这意味着完全缓和患者也许在病例报告表中（CRF）没有一种完整“零点”。在需要拟定疗效实验中，重复“不可评估”时间点评估也许使最佳疗效拟定复杂化。该实验分析筹划必要阐明丢失数据/评估信息将如何被用来决定是有效还是进展。例如，在大多数实验中考虑患者不同步间点疗效，将PR-NE-PR作为一种有效疗效评价是合理。整体健康状况恶化没有该时间点疾病进展客观证据而需要中断治疗患者应报告为“症状性恶化”虽然中断治疗后，也应积极证明其客观进展。症状性恶化不是客观疗效描述，只是一种停止治疗因素。这样患者客观疗效状况应由表1、2、3中显示靶病灶和非靶病灶评估来决定。限定“初期进展，初期死亡和不可预计”条件具研究特殊性，应当在实验筹划初期明确作出规定（取决于治疗持续时间，治疗周期）在某些状况下，鉴别残留病灶和正常组织也许很困难。当需要依托这些成果来评价完全缓和时，建议在下完全缓和结论前先检查残留病灶（通过细针穿刺活检）。常规影像学以为异常残留病灶，FDG-PET诊断为纤维化或疤痕，其也许通过这种和活检类似方式来提高评估效应到CR。 在这种状况下用FDG-PET应当在实验设计中提前描述，同步也应当受疾病特异性有关医学文献报道适应症支持。然而，必要理解由于FDG-PET和活检辨别能力和敏感性限制也许导致CR假阳性。由于进展模糊发现（例如非常小而不拟定新病灶；已有病灶中囊性和坏死变化等），治疗可持续到下一种评估日程。如果在下一种评估时间表中，确以为进展，进展日期应当是比进展被怀疑更早日期。
4.5 肿瘤评价频次
治疗期间肿瘤再评价次数应根据研究筹划及肿瘤类型和治疗时程而定。但在二期临床实验中，疗效尚为未知数，因而每一种治疗周期约6－8周随访是合理。特定状况可调节评价周期长短。筹划应当详细规定哪些器官一开始即需要进行评价（普通是那些有转移倾向肿瘤）以及多长时间进行重复评估。普通在每次评估时对于所有标和非标病变均需要进行评价。在某些状况下非标器官可减少评估次数。例如，骨扫描仅在需要确认标病变完全缓和或怀疑有骨转移时才需要重复进行。
治疗结束后，肿瘤与否需要再评估取决于研究目的与否要看缓和率或者肿瘤进展/死亡事件发生。若研究目的是事件发生期间（如进展期、无病生存期、无进展生存期），那么需要依照研究筹划进行例行再评估。特别是在随机对照实验中，应根据疗程来进行重复评估（如每治疗6－8周或治疗后每3－4个月），且不可因治疗延误、药物假期或任何可打破治疗平衡事件而延期。特别是在随机对照实验中，应根据疗程来进行重复评估（如每治疗6－8周或治疗后每3－4个月），且不可因治疗延误、药物假期或任何可打破治疗平衡事件而延期。
4.6. 有效期界定
4.6.1. 确认办法
在以疗效为重要终值非随机化实验中，确以为缓减或痊愈需要鉴别疗效不是测量错误所致，此外，还规定能对某些本来就规定确认实验历史数据进行合理解释（关于此专项请见Bogaerts等文章）。然而，在所有其他状况中，例如II期或III期随机化实验、以稳定或恶化为起始终值实验中，由于不需给实验成果解释赋值，故疗效确承认不必规定。但是取消对疗效确认规定也许会使防止偏倚中心思想显得更加重要，特别在非盲实验中。
例如稳定测量必要符合稳定起码评估原则——一旦实验介入时刚好是按照实验程序中规定最短间隔期（普通不短于6-8周）
4.6.2. 总疗效期
总疗效期是指从初次符合痊愈或缓减评估原则日期（初次记录）到复发或恶化客观上确认第一天（参照实验中记录恶化最小测量值）
总痊愈期是指到从达到痊愈评估原则日期到客观上确认复发第一天。
4.6.3. 稳定期
稳定期是指从治疗开始日期（在随机化实验中就是随机日期）起到符合恶化评估原则第一天，参照实验中（病灶半径）和最小值（若最小值就是临界值，参照缓减计算）
稳定期临床有关性不同实验和不同疾病中变化很大。在特殊实验中，某些病人达到若是稳定期最小值并且还是一种重要终值，实验程序应当特别指明2种鉴定稳定测量办法最小时间间隔。
注：有效期、稳定期及与恶化无关存活期会受到基准评估后随访频率影响。指定原则随访频率超过了本指南范畴。拟定随访频率时要考虑许多参数，如疾病类型、分期、治疗周期和原则操作等。但是，如果实验间进行比较时必要考虑到终值测量精度这些限制。
 4.7. 无恶化存活/率
4.7.1. II期实验
本指南重要把重点放在运用客观疗效终值到临床II期实验中。在某些状况下，“缓和率”也许不是评估新药潜在抗癌活性最佳办法。例如在界定“无恶化存活”或“无恶化率”时间点时，也许要考虑其他代替办法来提供适当观测新药生物学活性指标。但是，在一种非受控实验中有一点是清晰——这些测量办法必要符合评估原则，由于一种明显有但愿观测指标也许与生物学因素（如病例选取）关于，同步要与干预影响无关。这样，使用这些终值II期筛选实验可以设立抱负随机对照组。也有例外，若存在某些肿瘤行为模式一致时（普通都很不一致）采用非随机化实验是无可厚非（见van Glabbeke等举例[20]）。但是，这样例子中，缺少疗效时谨慎地声明“无恶化存活”或“恶化无关比率”评价基本是很重要。
4.7.2. III期实验
在进展期肿瘤中进行III期实验越来越多用来评估感兴趣最重要结局——无恶化存活或恶化时间。如果程序规定所有病人都为可测量疾病，那么恶化评估是相称简朴。但是，限制进入这某些病人要依评估原则而定：（1）如果研究疾病有一某些重要病人需排除，也许导致实验成果不能普遍通用；（2）甚至延长病例收集时间。
因此，越来越多实验容许接纳可测量疾病病人和只有不可测量疾病病人。此时，必要谨慎而明确描述无可测量病灶病人鉴定为恶化根据。此外，这样状况中，如果记录到这些有可测量疾病病人目的病灶最大数目可恰当从5个放宽到3个（依照Bogaerts[10]和Moskowitz[11]数据），则实验程序必要指明。
此外，如果也许，有效肿瘤标志来衡量恶化（卵巢癌中已提出）也许有助于更充分鉴定恶化。为核算“明确恶化”对影像学研究或原始成像报告集中盲评在重要药物开发或药物批准决定需要依照此实验成果时也许是需要。 最后，如前面提到那样，由于恶化日期易受评估偏倚影响，各实验组中调查计时应当相似。Dancey等文章有专项[21]提供了随机化实验如何评估恶化详细讨论。
4.8. 缓减和恶化独立评论
以客观反映（完全缓减和某些缓减）为初始终值实验，特别是核心药物开发决策所根据反映指标数目最小时，推荐将所有声称反映给独立于此研究之外专家进行评论。如果是随机化实验研究，抱负评审者应当不懂得治疗分组状况，最佳能同步给出病人资料及放射影像评论。
对（病情）恶化独立评论引出了某些更复杂话题：例如，在使用基于集中评审恶化时间代替基于调查员恶化时间问题上，由于当前者先于后者时会潜在引入某些有益资料删改，这样会浮现某些记录学问题。Ford等文章[22]有专项对这些因素和某些其他从独立评论中得来经验教训进行了综述。
4.9.最佳疗效成果报告
4.9.1.Ⅱ期临床实验
若以疗效为重要终点，则进入临床实验所有患者必要有可测量病灶，在进行成果报告时，所有受试患者均须包括在内，虽然存在重要治疗合同偏差或者疗效不可评价。
患者分为如下各组：
1.完全缓和
2.某些缓和
3.疾病稳定
4.疾病进展
5.疗效不可评价：特定因素（例如：因肿瘤而初期死亡；因毒性初期死亡；肿瘤评估资料不能重复或不完全；其她（特定））
正常状况下，Ⅱ期临床实验中，所有符合原则患者都应涉及在有效率分析人群中（在某些合同中，应当涉及所有接受治疗患者）。普通首选95%双边可信区间以限定有效率评估。实验结论应基于所有符合原则或所有接受治疗患者有效率，而不是基于选定可评价亚组有效率。
4.9.2.Ⅲ期临床实验
Ⅲ期临床实验中，有效率评价可用来作为抗肿瘤治疗有关活性评估，经常是一种次要终点。有效率上观测到差别也许并不能预测所研究人群临床有关治疗获益。如果客观有效率被选取作为一种Ⅲ期临床实验重要终点时（仅仅是肿瘤客观有效率与临床有关治疗获益在所研究人群有明确关系状况下），Ⅱ期临床实验中原则可同样合用，同步所有入组患者须有至少一种可测量病灶。在许多实验中，以有效率为次要终点，并且不是所有入组患者均有可测量病灶，这种状况下，总体最佳有效率报告方式必要在设计合同中提前阐明。事实上，有效率也许以一种“意向治疗”分析（所有随机患者均涉及在内）来报告，或者仅以具备基线可测量病灶亚组人群分析来报告。设计合同应明确界定疗效成果如何报告，涉及所有筹划亚组。RECIST初始版本使Ⅲ期临床实验设计者在设计合同时，也许采用一种对RECIST指南不严格判读（例如，减少测量病灶数目）为原则，而这在修订后指南中将不再可行。指南修订原则是，明确指南原则应当合用于所有临床实验，而这些实验是以解剖学上对肿瘤有效或进展评估为终点。