非重症监护环境中急诊危重病人肠内营养支持阻碍现况调查.pdf

非重症监护环境中急诊危重病人肠内营养支持阻碍现况调查冒飒娴,左燕玉,俞莲莲,丁嘉敏,沙玉玲,王伶俐*南通大学附属医院,江苏2 2 6 0 0 0I n v e s t i g a t i o no f t h e s t a t u sq u oo fo b s t a c l e s t oe n t e r a ln u t r i t i o n a l s u p p o r t f o re m e r g e n c yc r i t i c a l c a r ep a t i e n t s i nn o n-i n t e n s i v ec a r e s e t t i n g sMA OS a x i a n,Z U OY a n y u,Y UL i a n l i a n,D I N GJ i a m i n,S H AY u l i n g,WA N GL i n g l iA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fN a n t o n gU n i v e r s i t y,J i a n g s u2 2 6 0 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r WA N GL i n g l i,E-m a i l:1 7 1 9 6 4 1 0 4 2q q.c o mK e y w o r d s n o n-i n t e n s i v ec a r ee n v i r o n m e n t;e m e r g e n c yr o o m;c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s;e n t e r a ln u t r i t i o n;o b s t r u c t i o n;n u r s i n g摘要 目的:探讨非重症监护环境中急诊危重症病人肠内营养支持阻碍因素,为急诊室危重病人营养支持提供参考。方法:采用改编版急诊室肠内营养喂养阻碍因素量表对医院急诊室护士进行问卷调查。结果:共有8 2名急诊室护士参与调查,感知的肠内营养喂养阻碍因素前5位依次为:在复苏、血流动力学稳定的病人中,病人护理的其他方面仍然优先于营养支持;医师延迟启用肠内营养支持;没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养急诊危重病人;没有充足的护理人力实施肠内喂养,以达到营养目标;病人营养情况评估滞后。结论:急诊危重症病人肠内营养支持存在较多阻碍因素,应积极寻找肠内营养有关的科学证据,形成急诊肠内营养支持喂养方案或工作流程,以指导临床实践。关键词 非重症监护环境;急诊室;危重病人;肠内营养;阻碍;护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 9.0 2 4 随着疾病谱的变化,急诊抢救室收治危重病人数量大幅增加,导致急诊留观时间延长1。有研究显示,急诊收治病人中7 8%存在营养风险2。尽管这些因素与病人不良结局的相关性仍存在争议,但有学者提出急诊病人在等待入院期间应得到积极的护理,以改善病人结局3。2 0 2 0年中国急诊营养治疗推荐长期急诊 滞 留 病 人 营 养 支 持 策 略 等 同 于 重 症 监 护 室(i n t e n s i v ec a r eu n i t,I C U)住院病人,建议早期(2 44 8h)启动肠内营养(e n t e r a ln u t r i t i o n,E N)4,相关专家共识也建议对滞留急诊4 8h的危重症病人进行营养风险评估,对于存在营养风险的病人进行营养治疗5。然而,如何在这类人群中实现最佳营养支持仍然是一个挑战。目前,国内外已有研究从肠内营养实施者的角度探讨了影响危重症病人营养支持的阻碍因基金项目 南通大学附属医院科技项目,编号:T f h 2 1 1 5作者简介 冒飒娴,主管护师,本科*通讯作者 王伶俐,E-m a i l:1 7 1 9 6 4 1 0 4 2q q.c o m引用信息 冒飒娴,左燕玉,俞莲莲,等.非重症监护环境中急诊危重病人肠内营养支持阻碍现况调查J.循证护理,2 0 2 4,1 0(9):1 6 5 7-1 6 6 0.素6-7,但大部分研究聚焦于重症监护环境,忽略了非重症监护环境中的危重症病人。因此,本研究聚焦于急诊抢救室重症病人,探讨非重症监护环境中的危重病人营养支持的阻碍因素,为临床实践提供依据。1 对象与方法1.1 研究对象 本研究为横断面研究,采用便利抽样法,选取南通市某三级甲等综合医院急诊室护士作为研究对象。纳入标准:急诊室1年以上工作经验。排除标准:急诊室进修或轮转护士。所有研究对象均自愿参加。1.2 研究工具1.2.1 人口学资料 包括性别、年龄、专业、学历、工作年限等。1.2.2 急诊肠内营养喂养阻碍因素量表 量表改编自C a h i l l等8编制的I C U肠内营养喂养阻碍因素量表,由中国学者张蔚青等9汉化。研究人员针对急诊室环境,并参考原量表的修改版本1 0以及Z a h e r7、C h a n g等1 1的研究进行修改,删除急诊室不适用的条目,并改写了部分条目描述以提高清晰度。该量表选取1 0名急诊护士进行预调查,并对量表进行了相应调整,预调查中1 0名参与者的数据被排除在外。最终量表包括病人肠内营养支持、危重症病人照7561循证护理2 0 2 4年5月第1 0卷第9期(总第1 2 5期)顾者态度和行为、急诊室资源、营养专家支持4个维度,共2 0个条目,每个条目均采用7级评分法,计06分,0分代表该条目完全不是肠内营养的阻碍因素,6分代表该条目是肠内营养的严重阻碍因素,并根据得分对阻碍进行分级,0分为非阻碍,13分为中等阻碍,46分为重要阻碍1 2。该量表C r o n b a c h s 系数为0.9 2 4,具有较好的内部可靠性。1.3 调查方法与质量控制 采用问卷星收集数据,研究者在调查前对量表的理解、填写等进行现场指导,确保研究对象理解各条目,填写结束后现场收回,此次调查共发放问卷8 2份,收回8 2份,回收率为1 0 0%,有效回收率为1 0 0%。1.4 统计学方法 采用E x c e l软件录入数据,双人核对保证资料录入的准确性。采用S P S S2 5.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数标准差(xs)描述,非 正 态 分 布 的 定 量 资 料 以 中 位 数、四 分 位 数M(P2 5,P7 5)描述,定性资料采用频数、构成比(%)描述。2 结果2.1 一般人口学资料 共有8 2名急诊护士参与问卷调查,年龄(2 9.1 56.4 4)岁,女7 2人,男1 0人;护士1 5人,护师3 6人,主管护师2 8人,具备副主任护师及以上3人;本科5 7人,专科2 3人,研究生2人;3 3人有15年工作经验,2 1人有51 0年工作经验,1 9人有1 01 5年的工作经验,9人有1 5年以上工作经验。2.2 急诊肠内营养喂养阻碍因素量表得分及分布情况(见表1)表1 急诊肠内营养喂养阻碍因素量表得分情况(n=8 2)维度及条目得分M(P2 5,P7 5),分非阻碍(%)中等阻碍(%)重要阻碍(%)维度1病人肠内营养支持 条目1医师延迟启用肠内营养支持4(3,5)1 1.02 0.76 8.3 条目2等待放射学检查,以确认喂养管路的位置2(1,3)1 5.96 7.11 7.0 条目3缺少及时启用肠内营养支持的喂养管路2(1,3)9.87 8.01 2.2 条目4对于胃肠不耐受病人(如胃潴留量高),医师延迟使用胃肠动力药3(1,4)1 3.46 1.02 5.6 条目5对于胃肠不耐受病人(如胃潴留量高),缺少幽门后喂养管路或 置管困难4(3,5)9.83 5.45 4.9 条目6在复苏、血流动力学稳定的病人中,病人护理的其他方面仍然优 先于营养支持4(4,5)0.02 4.47 5.6 条目7在病人护理查房中不常规讨论营养治疗3(2,4)7.35 8.53 4.2维度2危重病人照顾者态度和行为 条目8非急诊医师要求病人不进行肠内营养支持3(2,4)7.35 4.93 7.8 条目9护士未能按照肠内营养支持护理常规喂养病人3(2,4)4.95 2.44 2.7 条目1 0腹泻、腹胀、呕吐等导致肠内营养被迫中断3(2,4)6.16 2.23 1.7 条目1 1害怕加速肠内营养进程会导致不良事件发生3(2,4)1 3.45 6.13 0.5 条目1 2因治疗、检查等使肠内营养中断3(2,4)1 3.45 3.73 2.9 条目1 3急诊医护团队中大多数认为营养达标对病人的预后没有影响4(3,5)3.74 5.15 1.2 条目1 4不熟悉急诊危重病人当前的营养指南3(2,4)1 7.15 3.72 9.3 条目1 5病人营养情况评估滞后4(3,5)3.74 0.25 6.1维度3急诊室资源 条目1 6没有充足的护理人力实施肠内喂养,以达到营养目标4(3,4)4.93 5.45 9.7 条目1 7在我的科室里,没有足够的营养泵2(0,3)3 6.45 6.18.5 条目1 8在我的科室,肠内营养的配方无法获取2(0,3)3 1.75 8.59.8维度4营养专家支持 条目1 9缺乏专职营养师或专职营养师指导,肠内营养支持有限2(1,4)2 2.05 1.22 6.8 条目2 0没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养急诊危重病人4(3,4)3.73 4.16 2.22.3 急诊肠内营养喂养阻碍因素分布排名情况 根据量表得分对阻碍进行分级,按重要阻碍百分比进行排名,结果显示,急诊室危重症病人肠内营养喂养阻碍因素前5位依次是:在复苏、血流动力学稳定的8561CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a y,2 0 2 4V o l.1 0N o.9病人中,病人护理的其他方面仍然优先于营养支持(条目6)、医师延迟启用肠内营养支持(条目1)、没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养急诊危重病人(条目2 0)、没有充足的护理人力实施肠内喂养,以达到营养目标(条目1 6)、病人营养情况评估滞后(条目1 5),详见图1。图1 急诊肠内营养喂养条目阻碍因素排名分布情况3 讨论 急诊滞留已成为我国医疗的重要问题之一,滞留病人以老年危重者为主。有研究显示,急诊滞留时间超过7d的营养不良发生率高达6 5.5%1 3,危重症病人肠内营养实施情况不容乐观,严重影响病人预后。急诊滞留病人多数为病情危重、等待I C U床位或存在多系统疾病或病种特殊的病人,由于急诊室属于非重症监护环境,营养治疗缺乏系统管理,使得该类病人肠内营养的实施尤为困难。本研究表明,在复苏、血流动力学稳定的病人中,病人护理的其他方面仍然优先于营养支持被认为是急诊室危重症病人提供肠内营养的最重要的阻碍因素,这与A l s o h i m e等1 4在儿科重症监护病房(p e d i a t r i c i n t e n s i v ec a r eu n i t,P I C U)开展的研究结果一致,主要与急诊室侧重于急危病人抢救的特点有关。目前,已有研究显示急诊危重病人的营养支持并未得到足够重视1 5,由于急诊病种较多,各病种要求肠内营养干预的时机不同,如成人重型颅脑损伤病人建议血流动力学稳定后,在创伤后2 44 8h开始早期肠内营养1 6,对于急性胰腺炎病人应在发病2 4h或4 8h内尽早开始肠内营养1 7。因此,对于不同病种如何判定肠内营养干预时机成为急诊肠内营养干预的一大难题。2 0 2 0年中国急诊营养治疗推荐指南建议,长期滞留急诊病人的营养支持应等同于I C U住院病人,建议病人血流动力学稳定后,在2 44 8h早期启动肠内营养治疗4,后续应积极探索适用于急诊危重病人的肠内营养干预时机与策略,确保病人在非重症监护环境中得到足够的营养支持。排在第2位和第3位的阻碍因素为医师延迟启用肠内营养支持、没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养,这可能与目前国内大多数病人的营养治疗由临床医生决定有关。有研究发现,缺乏营养专家的支持是护士感知到的最大阻碍因素9,1 4,但在本研究中营养专家并非护士感知到的主要阻碍因素,可能原因为:我院多数科室并未设置专职营养师,病人营养支持主要依赖于医生决策和医护人员营养治疗态度,但在相关研究中医生也表达了没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养急诊危重病人这一阻碍因素1 4,部分急诊室医生认为,护士在病人营养评估等方面并未提供可靠的信息。因此,团队支持与协作是急诊室病人实施营养干预的关键,应明确团队分工,加强信息沟通,形成急诊营养多学科干预模式,同时应加强医护人员的指导与培训,改善临床肠内营养支持实践。本次调查发现,没有充足的护理人力实施肠内喂养,以达到营养目标和病人营养情况评估滞后也是急诊室肠内营养实施的阻碍因素之一。目前,临床推荐采用持续喂养方式,但我院急诊室在实际工作中采取团注式间断喂养,该方式更有利于急诊临床实施,且不易被临床操作中断。现有证据也表明,间断喂养方式更符合生理要求,可以提高危重症病人肠内营养目标达标率1 8。有学者针对重症监护环境病人制定了肠内营养间断喂养实施策略1 9,但如何制定符合急诊室特点的肠内营养支持策略,保证重症病人的营养摄入仍然需要进一步研究。此外,病人营养评估滞后也是急诊室肠内营养实施的主要阻碍因素。相关数据显示,急诊仅有5.6%的医护人员为所有病人进行营养评估,有2 1.0%的医护人员为大部分病人进行评估1 5,9561循证护理2 0 2 4年5月第1 0卷第9期(总第1 2 5期)这主要与护士工作繁忙、缺乏评估工具等因素相关。目前,常用的营养评估工具包括营养风险筛查、微营养评价简表、重症病人营养获益评估等,但多数工具并不适用于急诊病人,且由于病人周转较快、人力不足等原因常导致评估滞后或缺失,因而需要建立一个适用于急诊的方便、快捷的营养评价方式。4 小结 本研究聚焦于非重症监护环境,调查急诊室危重症病人肠内营养实施的阻碍因素。研究表明,急诊危重病人肠内营养实施的主要阻碍是在复苏、血流动力学稳定的病人中,病人护理的其他方面仍然优先于营养支持、医师延迟启用肠内营养支持、没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养、病人营养情况评估滞后、没有充足的护理人力实施肠内喂养。然而本研究有诸多局限性,首先本研究借鉴使用针对I C U病人开发的量表,可能未考虑到其他阻碍因素。此外,本研究仅调查了护士,并未对急诊医师等角色进行调查,阻碍了对急诊室危重病人肠内营养实施阻碍的进一步了解。参考文献:1 MA THEWS K S,D UR S T M S,VA R GA S-T O R R E S C,e ta l.E f f e c to f e m e r g e n c yd e p a r t m e n t a n dI C Uo c c u p a n c yo na d m i s s i o nd e c i s i o n sa n do u t c o m e sf o rc r i t i c a l l yi l lp a t i e n t sJ.C r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,2 0 1 8,4 6(5):7 2 0-7 2 7.2 Z HOU HJ,Z UO DJ,Z HAN G D,e ta l.N u t r i t i o n a ls t a t u sa n dp r o g n o s t i c f a c t o r s f o rm o r t a l i t y i np a t i e n t s a d m i t t e d t oe m e r g e n c yd e p a r t m e n to b s e r v a t i o nu n i t s:an a t i o n a l m u l t i-c e n t e rs t u d yi nC h i n aJ.W o r l dJ o u r n a lo fE m e r g e n c y M e d i c i n e,2 0 2 3,1 4(1):1 7-2 4.3 A I T A V A A R A-A N T T I L A M,L I I S A N A N T T IJH,R A A T I N I E M IL,e ta l.F a c t o r sr e l a t e dt od e l a y e di n t e n s i v ec a r eu n i ta d m i s s i o nf r o me m e r g e n c yd e p a r t m e n t-ar e t r o s p e c t i v ec o h o r ts t u d yJ.A c t aA n a e s t h e s i o lS c a n d,2 0 1 9,6 3(7):9 3 9-9 4 6.4 中华急诊医学教育学院营养学院,北京市心肺脑复苏重点实验室,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心.中国急诊营养治疗推荐J.中华急诊医学杂志,2 0 2 0,2 9(9):1 1 4 8-1 1 5 4.5 中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识组.中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识J.中华急诊医学杂志,2 0 2 2,3 1(3):2 8 1-2 9 0.6 张蔚青,顾秋莹.危重症患者肠内营养支持阻碍因素的现况研究J.现代临床护理,2 0 2 0,1 9(4):1-6.7 Z AHE RS.B a r r i e r s t od e l i v e r yo f e n t e r a l n u t r i t i o n i n i n t e n s i v e c a r es e t t i n g s i nS a u d iA r a b i a:a c o m p a r a t i v e s t u d yo f t h ep e r c e p t i o n so fh e a l t hc a r ep r o v i d e r sw o r k i n gi na d u l ta n dp a e d i a t r i cI C U sJ.R i s kM a n a g e m e n t a n dH e a l t h c a r eP o l i c y,2 0 2 2,1 5:2 3 5 7-2 3 7 0.8 C AH I L L N E,D AY A G,C OOK D,e ta l.D e v e l o p m e n ta n dp s y c h o m e t r i cp r o p e r t i e so faq u e s t i o n n a i r et oa s s e s sb a r r i e r st of e e d i n gc r i t i c a l l yi l lp a t i e n t sJ.I m p l e m e n t a t i o nS c i e n c e,2 0 1 3,8:1 4 0.9 张蔚青,顾秋莹.中文版危重患者肠内营养喂养阻碍量表的信效度研究J.上海护理,2 0 1 8,1 8(9):3 2-3 5.1 0 C AH I L L N E,J I ANG X R,HE Y L AN D D K.R e v i s e dq u e s t i o n n a i r et oa s s e s sb a r r i e r st oa d e q u a t e n u t r i t i o ni nt h ec r i t i c a l l yi l lJ.J o u r n a lo fP a r e n t e r a la n d E n t e r a l N u t r i t i o n,2 0 1 6,4 0(4):5 1 1-5 1 8.1 1 C HAN GSJ,K I M H.B a r r i e r st oe n t e r a l f e e d i n go fc r i t i c a l l yi l la d u l t s i n K o r e aJ.A s i aP a c i f i cJ o u r n a lo fC l i n i c a lN u t r i t i o n,2 0 1 9,2 8(2):2 3 8-2 4 5.1 2 TUMELN,E V E L E E N SRD,V E R B RUG G E NSCAT,e ta l.B a r r i e r st od e l i v e r yo fe n t e r a ln u t r i t i o ni np e d i a t r i ci n t e n s i v ec a r e:aw o r l ds u r v e yJ.P e d i a t r i cC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,2 0 2 0,2 1(9):e 6 6 1-e 6 7 1.1 3 商娜,王娜,刘慧珍,等.营养相关参数对急诊老年患者衰弱的预测价值研究J.中国全科医学,2 0 2 3,2 6(2 3):2 8 4 2-2 8 4 7.1 4 A L S OH I M EF,A S S I R Y G,A L S A L MA N M,e ta l.B a r r i e r st ot h ed e l i v e r yo f e n t e r a l n u t r i t i o n i np e d i a t r i c i n t e n s i v e c a r e u n i t s:an a t i o n a ls u r v e yJ.I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f P e d i a t r i c s&A d o l e s c e n tM e d i c i n e,2 0 2 1,8(3):1 8 6-1 9 0.1 5 吕扬,陈罡,沈露晖,等.急诊医护人员营养治疗相关知识态度与实践行为的调查分析J.中华急诊医学杂志,2 0 2 0,2 9(3):4 2 2-4 2 5.1 6 郭文超,秦寒枝,滕娇,等.成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结J.中国全科医学,2 0 2 2,2 5(1 5):1 8 2 5-1 8 3 2.1 7 C RO C K E T TSD,WAN IS,GA R D N E R T B,e ta l.Am e r i c a nG a s t r o e n t e r o l o g i c a l A s s o c i a t i o n i n s t i t u t e g u i d e l i n e o n i n i t i a lm a n a g e m e n to fa c u t ep a n c r e a t i t i sJ.G a s t r o e n t e r o l o g y,2 0 1 8,1 5 4(4):1 0 9 6-1 1 0 1.1 8 李阳洋,邵小平,蒋卓娟,等.间断喂养与持续喂养对危重症病人肠内营养耐受性影响的M e t a分析J.护理研究,2 0 2 0,3 4(8):1 3 8 3-1 3 8 7.1 9 须晋,赵娜,马士程,等.危重患者间断喂养和持续喂养有效性和耐受性比较J.中国急救医学,2 0 2 2,4 2(6):4 8 1-4 8 6.(收稿日期:2 0 2 3-0 8-3 0;修回日期:2 0 2 4-0 4-1 2)(本文编辑 张建华)0661CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a y,2 0 2 4V o l.1 0N o.9