重大危险源备案申报材料格式.doc

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附件:危险化学品重大危险源单位备案申报材料

生产经营单位名称（黑体二号字）
重大危险源备案申报材料(黑体一号字）

二○一一年十二月一日（宋体三号字）

目录
1.重大危险源备案申请表 7
2。重大危险源单位概况 8
2。1。基本情况 8
2。2。辨识、分级记录 8
2.3。重大危险源安全管理措施 8
2.3。1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 8
2.3。2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称 8
2。3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单 8
2。3。4重大危险源场所安全警示标志的设置情况 8
2。4.应急救援 8
2.4。1.应急预案 8
2.4.2。演练和评估 9
2.4。3。应急救援队伍、装备和物资储备 9
3。重大危险源基本特征表 9
3.1。重大危险源单位基本情况表 9
3。2。危险化学品重大危险源详细情况表 11
3。3。特种设备重大危险源详细情况表 12
3。4.重大危险源周边环境基本情况表 12
4.重大危险源详细情况 13
4.1.涉及的所有化学品安全技术说明书 13
4.2。区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表 13
4。3。重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料 13
5。其它说明 13

1。重大危险源备案申请表
(按照网上实际填报情况打印)
河北省重大危险源备案申请表
单位名称

单位地址

邮政编码

联系人

联系电话

传 真

电子信箱

按照河北省重大危险源备案工作要求,现将《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令〔2011〕第40号）第二十二条中规定的重大危险源有关资料报上，请予审查备案。

（申请备案单位公章）
年 月 日

2.重大危险源单位概况
2.1.基本情况
单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置、主要产品及生产能力、重大危险源单位坐标及采集坐标所使用的坐标系等基本信息。
2.2.辨识、分级记录
现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录、收集的设备、设施、工艺装置技术参数、各种检测、检验报告及《重大危险源评估作业指导书》附件要求的资料。其中现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录的格式如下:
项目名称

记录日期
年 月 日
评估组成员

记录内容

评估组签字

记录人签字

2.3.重大危险源安全管理措施
2。3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果
说明重大危险源采用的监测监控系统、技术手段、管理措施，监测监控系统的检测、检验结果。
2。3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称

关键装置
重点部位
责任人
责任机构
1

2

2。3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单（只列目录)
2。3。4重大危险源场所安全警示标志的设置情况
2.4.应急救援
2.4。1。应急预案
包括危险化学品单位《安全生产应急预案备案登记表》和预案文档，重大危险源事故应急预案的编制、评审、备案按照《生产安全事故应急预案管理办法》(安监总局令第17号)和《河北省〈生产安全事故应急预案管理办法〉实施细则》（冀安办〔2009〕13号）的相关规定执行.
2.4。2。演练和评估
重大危险源演练计划和评估报告，按照《国家安全监管总局办公厅关于转发〈突发事件应急演练指南〉的通知》（安监总厅应急〔2009〕166号）的相关规定执行。
2.4。3.应急救援队伍、装备和物资储备
1、应急救援队伍
说明本单位应急救援队伍是有资质的救护队、兼职救援队，或与专业救护队签订救护协议等情况。与专业救护队签订救护协议的单位，请附救护协议复印件。
2、救援装备
本单位主要应急救援装备的名称和数量.
3、救援物资储备
本单位主要救援物资储备情况。
3.重大危险源基本特征表
3。1.重大危险源单位基本情况表
重大危险源单位基本情况表
单位名称

单位代码

通讯地址

邮政编码

法定代表人

安全生产
负责人

联系电话

联系人

联系电话

传 真

经济类型

所属行业

隶属关系

成立时间

占地面积
㎡
职工人数
人
固定资产总值
万元
年总产值
万元
年利润
万元
主要产品及产量（贮存量）

安全生产
许可证名称

安全生产
许可证编号

重大危险源
单元情况
重大危险源类别
重大危险源编号

近三年来是否发生过重伤以上事故

应急救援队伍情况
1专职 2兼职 3无
厂区平面图
共 张
重大危险源图片
共 张
填表人：________________ 联系电话：_______________ 填表日期：_________________
3。2.危险化学品重大危险源详细情况表
危险化学品重大危险源详细情况表
单位名称

生产经营活动类型
1生产 2经营 3使用 4存储
主要产品

生产存储场所产权
1自有 2租赁
压力容器
共 台(套），其中三类压力容器 台（套)
重大危险源编号

重大危险源
详细地址

经度

纬度

∑qi／Qi

申报等级

序号
危险化学
品名称
危规号
存储的
危险化学品总量
工艺过程
中的危险
化学品量
存在量
(吨）
qi／Qi
是否涉及危险
工艺，是则注明
危险工艺名称

危险工艺的安全控制情况
危险工艺名称
采用的自动化安全控制系统

填表人：________________ 联系电话：_______________ 填表日期：_________________

3。3。锅炉重大危险源详细情况表
锅炉重大危险源详细情况表
单位名称

重大危险源编号

申报等级

经 度

纬 度

重大危险源
详细地址

锅炉型号

锅炉名称

编 号

注册编号

使用证编号

具体位置

制造厂名

制造日期

安装完工日期

投入使用日期

设计工作压力
MPa
许可使用压力
MPa
额定供热量
或额定出力
KCal/h
t/h
介质出口温度
℃
水处理方法

锅炉用途

备注(移装、检修、
改造、事故记录)

填表人： 联系电话： 填表日期：

3.4。压力容器重大危险源详细情况表
压力容器重大危险源详细情况表
单位名称

重大危险源编号

申报等级

经 度

纬 度

重大危险源详细地址

压力容器名称

编 号

注册编号

使用证编号

类 别

设计单位

使用单位

投用年月

制造单位

制造年月

出厂编号

材 料
筒体

封头

内衬

内 径
mm
壁厚
mm
高（长）
mm
容 积
m3
有、无保温、绝热

操作条件
设计压力
MPa
安全条件
是否有安全阀

最高工作压力
MPa
是否有爆破片

设计温度
℃
是否有紧急切断阀

是否有压力表

介 质

是否有液面计

安全状况等级

定期检验情况

备注

注: 1。 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
填表人： 联系电话： 填表日期：

3.5.压力管道重大危险源详细情况表
压力管道重大危险源详细情况表
单位名称

重大危险源详细地址

重大危险源编号

申报等级

经 度

纬 度

管道名称

管道编号

管道类别

公称直径
mm
材 质

壁 厚
mm
管道长度
m
工作压力
MPa
强度试验压力
MPa
严密性试验压力
MPa
输送介质

工作温度
℃
投用日期

敷设方式
1 架空 2 埋地
防腐方式
1 阴极保护 2 无阴极保护
绝热方式
1 绝热措施 2 无绝热措施
设计规范

设计单位

安装规范

安装单位

管道图号

管道经过地区(厂区）

与管道相联的调压站（箱）数量

填表人： 联系电话： 填表日期：

3.6.重大危险源周边环境基本情况表
重大危险源周边环境基本情况表
所处环境中
单位类型
数量(个）
单位名称
人数
与危险源最近距离
住 宅 区

生产单位

机关团体

公共场所

交通要道

其 它

填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________
4.重大危险源详细情况
4。1。涉及的所有化学品安全技术说明书
4。2。区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表
4.3.重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料
5.其它说明
1、重大危险源影像资料,请在采集资料后，把照片文件名做修改，以叙述采集的设备或地点.例如：采集的某装置图片,如形成的文件名为111。jpg，请改为“某装置.jpg”。
2、其它情况，请按有关文件要求执行。
3、重大危险源安全评估报告以单独文件另附。重大危险源单位在上报申报材料和评估报告时，均包括电子版和纸质版材料。