重大危险源备案申报材料格式.doc

个人收集整理 勿做商业用途附件:危险化学品重大危险源单位备案申报材料生产经营单位名称（黑体二号字）重大危险源备案申报材料(黑体一号字）二一一年十二月一日（宋体三号字）目录1.重大危险源备案申请表72。重大危险源单位概况82。1。基本情况82。2。辨识、分级记录82.3。重大危险源安全管理措施82.3。1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果82.3。2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称82。3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单82。3。4重大危险源场所安全警示标志的设置情况82。4.应急救援82.4。1.应急预案82.4.2。演练和评估92.4。3。应急救援队伍、装备和物资储备93。重大危险源基本特征表93.1。重大危险源单位基本情况表93。2。危险化学品重大危险源详细情况表113。3。特种设备重大危险源详细情况表123。4.重大危险源周边环境基本情况表124.重大危险源详细情况134.1.涉及的所有化学品安全技术说明书134.2。区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表134。3。重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料135。其它说明131。重大危险源备案申请表(按照网上实际填报情况打印)河北省重大危险源备案申请表单位名称单位地址邮政编码联系人联系电话 传 真电子信箱按照河北省重大危险源备案工作要求,现将危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全生产监督管理总局令2011第40号）第二十二条中规定的重大危险源有关资料报上，请予审查备案。 （申请备案单位公章） 年 月 日2.重大危险源单位概况2.1.基本情况单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置、主要产品及生产能力、重大危险源单位坐标及采集坐标所使用的坐标系等基本信息。2.2.辨识、分级记录现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录、收集的设备、设施、工艺装置技术参数、各种检测、检验报告及重大危险源评估作业指导书附件要求的资料。其中现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录的格式如下:项目名称记录日期年 月 日评估组成员记录内容评估组签字记录人签字2.3.重大危险源安全管理措施2。3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果说明重大危险源采用的监测监控系统、技术手段、管理措施，监测监控系统的检测、检验结果。2。3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称关键装置重点部位责任人责任机构122。3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单（只列目录)2。3。4重大危险源场所安全警示标志的设置情况2.4.应急救援2.4。1。应急预案包括危险化学品单位安全生产应急预案备案登记表和预案文档，重大危险源事故应急预案的编制、评审、备案按照生产安全事故应急预案管理办法(安监总局令第17号)和河北省生产安全事故应急预案管理办法实施细则（冀安办200913号）的相关规定执行.2.4。2。演练和评估重大危险源演练计划和评估报告，按照国家安全监管总局办公厅关于转发突发事件应急演练指南的通知（安监总厅应急2009166号）的相关规定执行。2.4。3.应急救援队伍、装备和物资储备1、应急救援队伍说明本单位应急救援队伍是有资质的救护队、兼职救援队，或与专业救护队签订救护协议等情况。与专业救护队签订救护协议的单位，请附救护协议复印件。2、救援装备本单位主要应急救援装备的名称和数量.3、救援物资储备本单位主要救援物资储备情况。3.重大危险源基本特征表3。1.重大危险源单位基本情况表重大危险源单位基本情况表单位名称单位代码通讯地址邮政编码法定代表人安全生产负责人联系电话联系人联系电话传 真经济类型所属行业隶属关系成立时间 占地面积 职工人数 人固定资产总值 万元年总产值 万元年利润 万元主要产品及产量（贮存量）安全生产许可证名称安全生产许可证编号重大危险源单元情况重大危险源类别重大危险源编号近三年来是否发生过重伤以上事故应急救援队伍情况1专职 2兼职 3无厂区平面图共 张重大危险源图片共 张填表人：_ 联系电话：_ 填表日期：_3。2.危险化学品重大危险源详细情况表危险化学品重大危险源详细情况表单位名称生产经营活动类型1生产 2经营 3使用 4存储主要产品生产存储场所产权1自有 2租赁压力容器共 台(套），其中三类压力容器 台（套)重大危险源编号重大危险源详细地址经度纬度qiQi申报等级序号危险化学品名称危规号存储的危险化学品总量工艺过程中的危险化学品量存在量(吨）qiQi是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称 危险工艺的安全控制情况危险工艺名称采用的自动化安全控制系统填表人：_ 联系电话：_ 填表日期：_3。3。锅炉重大危险源详细情况表锅炉重大危险源详细情况表单位名称重大危险源编号申报等级经 度纬 度重大危险源详细地址锅炉型号锅炉名称编 号注册编号使用证编号具体位置制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定供热量或额定出力KCal/ht/h介质出口温度水处理方法锅炉用途备注(移装、检修、改造、事故记录)填表人： 联系电话： 填表日期： 3.4。压力容器重大危险源详细情况表压力容器重大危险源详细情况表单位名称重大危险源编号申报等级经 度纬 度重大危险源详细地址压力容器名称编 号注册编号使用证编号类 别设计单位使用单位投用年月制造单位制造年月出厂编号材 料筒体封头内衬内 径 mm壁厚mm高（长） mm容 积 m3有、无保温、绝热操作条件设计压力 MPa安全条件是否有安全阀最高工作压力 MPa是否有爆破片设计温度 是否有紧急切断阀是否有压力表介 质是否有液面计安全状况等级定期检验情况备注注: 1。 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。 2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。填表人： 联系电话： 填表日期： 3.5.压力管道重大危险源详细情况表压力管道重大危险源详细情况表单位名称重大危险源详细地址重大危险源编号申报等级经 度纬 度管道名称管道编号管道类别公称直径mm材 质壁 厚mm管道长度m工作压力MPa强度试验压力MPa严密性试验压力MPa输送介质工作温度投用日期敷设方式1 架空 2 埋地防腐方式1 阴极保护 2 无阴极保护绝热方式1 绝热措施 2 无绝热措施设计规范设计单位安装规范安装单位管道图号管道经过地区(厂区）与管道相联的调压站（箱）数量填表人： 联系电话： 填表日期： 3.6.重大危险源周边环境基本情况表重大危险源周边环境基本情况表所处环境中单位类型数量(个）单位名称人数与危险源最近距离住 宅 区生产单位机关团体公共场所交通要道其 它填表人：_联系电话：_填表日期：_4.重大危险源详细情况4。1。涉及的所有化学品安全技术说明书4。2。区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表4.3.重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料5.其它说明1、重大危险源影像资料,请在采集资料后，把照片文件名做修改，以叙述采集的设备或地点.例如：采集的某装置图片,如形成的文件名为111。jpg，请改为“某装置.jpg”。2、其它情况，请按有关文件要求执行。3、重大危险源安全评估报告以单独文件另附。重大危险源单位在上报申报材料和评估报告时，均包括电子版和纸质版材料。