病人病情评估表.doc

凤庆县中医医院住院病人病情评估表
科室 床号 住院号

一般资料

姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

中
医
四诊情况评估
（一） 望诊： 
望神：□有神  □萎靡  □倦怠  □烦躁  □恍惚 □其它：                             面色：□红润  □两颧潮红  □苍白  □萎黄  □晦暗  □青紫 □其它： 
形态：□正常  □步履艰难  □步履蹒跚  □半身不遂  □踡卧  □不得平卧  □其它：                        
形体：□正常  □肥胖  □消瘦  □其它：                                                   
情志：□开朗  □忧虑  □易怒  □恐惧  □悲观  □思虑 □其它：                                         皮肤：色泽：□正常  □黄染  □红斑  □紫绀  □潮红  □干燥  □甲错  □其他
：           
完整性：□完整  □丘疹  □瘀斑/紫癜  □破溃  □痈疖  □水肿  □其它                        呼吸：□均匀  □喘息  □气短  □气息衰微 □气粗声重  □其它：                               咳嗽：□无  □有（□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 □其他：     ） 
咳痰：□无  □有（痰量： ，□痰黄 □痰白 □粘稠 □稀薄 □不爽 □其它：            ） 
舌苔：□薄白  □薄黄  □黄苔  □白苔  □腻腐  □白腻  □黄腻 □黑苔 □花剥 □少苔  □无苔 □其它：                
舌质：□淡红  □淡白  □红绛  □青紫  □舌边尖红  □齿痕 □裂纹 □胖大  □瘦小  □其它：                
（二）闻诊： 
声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重浊 □：其他：
气味：□无  □有：□臭  □腥臭 □：其他：                      
（三）问诊： 
寒热：□正常  □恶寒  □发热  □潮热  □状热  □其他：                               汗：□正常  □无汗  □有汗  □自汗  □盗汗  □大汗  □其他 ：                                 感知：□疼痛  □瘙痒  □麻木  □部位：           性质:                        口渴：□不渴  □口渴欲饮 □渴不欲饮  □其它:                                          听力：□正常  □下降 □耳聋（右  左） 视力：□正常  □下降  □失明（右  左） 
睡眠：□正常  □难入眠  □夜梦多  □易醒  □早醒  □其它:      
辅助用药:              
饮食：食欲：□钦食如常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □厌油腻  □其它:                  
大便：□正常  □溏薄  □秘结  □柏油便  □便中带血  □完谷不化  □大便失禁  □造瘘口 
小便：□正常  □清长  □短赤  □浑浊  □尿中带血  □淋漓不尽  □尿失禁  □其它:                 
经产：胎    产    人流            自然流产     
月经: 白带:                  
（四）切诊： 
脉：□正常  □浮  □沉  □迟  □数  □弦  □滑  □涩  □洪  □细  □结代  □其它:                                   
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：

其

它
不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:：

评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危 处置结果： □  收治    □ 转院
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理

收集资料时间 提供资料者签名

评估医师签名 上级医师签名

凤庆县中医医院住院病人再评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
02.

病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：

患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T   P   R    BP 体重
舌脉象:
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级： □一般   □病重  □病危 护理等级:□特级  □一级 □二级 □三级
评估医师签名 上级医师签名 评估时间

出院前评估

出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估医师签名 上级医师签名 评估时间