病人病情评估表.doc

凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 中医四诊情况评估（一） 望诊：望神：有神萎靡倦怠烦躁恍惚其它： 面色：红润两颧潮红苍白萎黄晦暗青紫其它： 形态：正常步履艰难步履蹒跚半身不遂踡卧不得平卧其它：形体：正常肥胖消瘦其它： 情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观思虑其它：皮肤：色泽：正常黄染红斑紫绀潮红干燥甲错其他：完整性：完整丘疹瘀斑/紫癜破溃痈疖水肿其它呼吸：均匀喘息气短气息衰微气粗声重其它：咳嗽：无有（咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰咳嗽阵作咳甚则喘其他： ）咳痰：无有（痰量： ，痰黄痰白粘稠稀薄不爽其它：）舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻 黑苔 花剥 少苔无苔 其它：舌质：淡红淡白红绛青紫舌边尖红齿痕 裂纹 胖大瘦小其它：（二）闻诊：声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊：其他： 气味：无有：臭腥臭 ：其他：（三）问诊：寒热：正常恶寒发热潮热状热其他：汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其他：感知：疼痛瘙痒麻木部位：性质:口渴：不渴口渴欲饮渴不欲饮其它:听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左）睡眠：正常难入眠夜梦多易醒早醒其它: 辅助用药:饮食：食欲：钦食如常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它:大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造瘘口小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁其它:经产：胎产人流自然流产月经: 白带: （四）切诊：脉：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它:风险因素评估心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 其他：无 有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划:： 评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名 凤庆县中医医院住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 02. 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因： 患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重 舌脉象: 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因 危急值处理：及时 不及时 原因 调整治疗方案：正确 不正确 理由 上级医师查看病人：及时 不及时 原因 执行医嘱：及时 不及时 原因 输血：及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因： 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外） 转科：否 是 转科、转院 评估等级：一般 病重 病危 护理等级:特级 一级 二级 三级评估医师签名 上级医师签名 评估时间 出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 . 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因 评估医师签名 上级医师签名 评估时间