麻醉相关病历记录质量评分标准.doc

麻醉相关病历记录质量评分标准
项目
考核的基本要求
项目编号
病历缺陷内容
扣分 标准
A
书写基本要求
1.书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2. 病历中除取消医嘱、阳性化验结果在粘贴单上的标记用红墨水外、其他所有记录只能使用蓝黑墨水或碳素墨水，或蓝或黑色圆珠笔复写及签字。（原件进入病历、复写件麻醉科存留） 。
3.签名要清晰可辨,病历含计算机打印的病，必须有书写者的手工签名。病历中不允许模仿或代签名。
4.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原纪录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5. 项目填写齐全。
6. 病历中日期和时间的书写一律使用阿拉伯数字，采用24小时制。麻醉记录、抢救记录、医嘱时间应具体到分，与病情相符。
7. 病历记录纸张大小一致，粘贴规范，页码编制规范，排列顺序规范。

A1
病历中模仿或代签名
10
A2
缺少整页病历记录,造成病案不完整；病历中记录内容互相矛盾
单项否决
A3
涂改.伪造.拷贝病历造成原则错误 / 计算机打印的病历无书写者的手工签名
单项否决/10
A4
修改病历中的错别字未用双线划在错字上,采用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹
10
A5
病历中关键的时间位点（如麻醉、手术时间、病情变化时间、关键辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误、两处及以上不一致或未具体到分。
10
A6
病历不整洁（严重污迹、页面破损）
3
A7
字迹潦草、不易辨认
1
A8
未按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写或圆珠笔复写（原件进入病历、复写件麻醉科存留）
1
A9
不规范书写(指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项，包括麻醉术前探访记录、术后随访记录记录、麻醉记录及医嘱等)
1/项
B
麻醉相关知情告知记录
1.认真履行麻醉医师的告知义务，术前必须完成麻醉同意书或镇痛同意书的签字（急诊、危重病人抢救、三无人员等特殊情况除外）；术中变更麻醉方式、病情有明显变化、发生抢救，术后复苏时发现病情变化或抢救等应及时告知监护人或受托人并规范记录； 2..医师签名字迹清晰，不允许模仿或替他人签名或让别人替自己签名。
3.一般项目必须写全，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、临床诊断等.
B1
无术前麻醉同意书、无镇痛泵同意书、使用自费麻醉药品或器械无签字书（任一项）
单项否决
B2
病情告知、知情同意书无医师、患方签字（任一项）/签字与委托书不符等任何一种导致法律文书不具备法律效力的记录
单项否决
B3
术前未向患者或家属充分告知麻醉风险、意外、并发症或使用镇痛泵存在的副反应、风险、并发症（任一项）/ 书写缺陷
10∕2
B4
病情变化、麻醉方式改变无告知患者家属的记录/无患者家属、医师签字（任一项）/患方签字与委托书不符
单项否决
C
麻醉术前、术后访视、术后镇痛观察记录
1. 认真执行择期手术术前病人探访制度、术后病人随访制度及术后镇痛观察制度，术后病人访视率（以术后随访记录及术后镇痛观察记录为准）达100%。
2.术前要有拟实施麻醉的医师本人查看病人的记录（含术前对手术适应症、禁忌症、危险因素进行评估的内容）。
3.术后应在规定时间内对病人进行随访，并即时书写随访记录。
4.对ASA评分Ⅲ级及以上的病例应有科主任、三级医师或副主任以上职称医师术前探视，中级职称以上医师进行术后随访病人的记录。 5. 一般项目填写齐全，要求全面、系统地进行记录。
C1
无麻醉术前探访或麻醉术后随访记录或术后镇痛观察记录（实习医师代替住院医师书写记录,包括由实习医师书写，本院医师签名的记录均视为无记录）/记录缺陷
单项否决/2
C2
编造麻醉术前探访或麻醉术后随访记录或术后镇痛观察记录
单项否决
C3
ASA评分Ⅲ级及以上病例无科主任、三级医师或主任(副主任)医师探视记录
10
D 麻醉记录及相关记录

1.麻醉记录应当由担任麻醉的麻醉医师书写，由实习生书写时，应当有麻醉医师的审核签名，应于术后即刻完成；择期手术ASA评分Ⅲ级及以上病例应由科主任、三级医师或主任(副主任)医师担任主麻。
2.麻醉中开具的医嘱按处方管理，内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟，不得使用商品名，书写规范，进入麻醉手术部后使用的抗菌药物等应按麻醉医嘱记录。 3.要及时记录病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改麻醉方式及重要医嘱的原因及异常辅助检查结果的处理情况。 4.麻醉抢救记录应在抢救后6小时内完成。
5. 麻醉师参与手术安全核查记录（术前术后有核对病人身份、部位、术式、器械清点的记录）规范，符合规定
D1
无麻醉记录、记录显示麻醉明显失误或麻醉记录未在术后及时完成、麻醉记录由不合要求人员书写或签字 / 择期手术ASA评分Ⅲ级及以上病例无科主任、三级医师或主任(副主任)医师担任主麻 / 麻醉记录缺陷
单项否决 / 10 /2
D2
麻醉中抢救、死亡无死亡、抢救病程记录/麻醉抢救记录未在抢救后6小时内完成 / 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决/5
D3
病情变化时未按规范诊察、处理及未对处理及结果进行记录
10
D4
无麻醉师参与的手术安全核查记录（术前术后有核对病人身份、部位、术式、器械清点的记录）
10
D5
无麻醉小结
3