病历环节质量管理方案.doc

临床科室病历环节质量管理实施方案为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据四川省住院病历质量评分标准，特制定本方案。一、组织管理成立医院病历环节质量管理小组组 长： 副院长副组长： 医务科科长质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控 ，各科室必须严格按照四川省住院病历质量评分标准对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。5、打印纸张一律采用A4规格。6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。三、医嘱单、体温单打印及签字要求：1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。四、病历书写、打印要求1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时签名。8、第一次的病程记录统一标识为：“病程记录”，要求书写位置居中且与时间在同一行。不能标示“首次病程记录”或“首次病程”等，首次病程记录应在8小时内完成。9、上级医师查房意见仍按医院统一模板书写。正文书写第一行应空2字后开始书写，第二行及以后顶满格书写。10、医师签名应在正文下一行的右下角位置。手写签名位置：统一在打印体的右侧。11、病程记录原则上要求写满一页打印一页。（特殊情况：如存在医疗安全隐患、封存病历等虽未满一页也可打印，之后内容可以续写续打）。抢救记录、输血记录必须按照医院要求规范书写，抢救记录未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。手术病人的病程记录在术前要全部打印出来，手术后的病程记录可续写续打。12、术前小结、术前讨论、手术记录单独一页书写，并及时打印、签字。13、所有运行病历必须按规范排序。五、病历首页填写要求1、首页中凡涉及医师需填写的项目在病历出科前必须按要求填写准确、齐全，不得有漏项、错项。2、诊断名称、手术操作名称要尽量准确规范，以便准确编码。3、病历首页共计2页，要求正反两面打印，注意顺序正确。六、处罚规定1、质控部检查运行病历时如发现科室任意篡改、伪造病历，每份病历扣罚责任科室当月奖金500元/份；同一科室发生两次上述情况，将加倍扣款。2、质控部检查运行病历时发现以下情况，每份病历扣罚责任科室当月奖金100元，同一科室发生两次上述违规行为，扣罚责任科室当月奖金200元。连续三次检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份400元。（1）病人入院24小时以上无入院记录、再入院记录；（2）抢救病人在抢救结束6小时后无抢救记录；（3）实施全身或椎管等麻醉方式的手术病历无麻醉记录；（4）手术病历术后24小时后无手术记录；（5）在病历中摹仿或代替他人签名。3、质控办检查运行病历时发现以下单项否决的乙级项目，每份病历扣罚责任科室当月奖金50元，同一科室发生两次上述情况，扣罚责任科室当月奖金100元；连续三次以上检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份200元。（1）入院记录、再入院记录未在24小时内完成。（2）首次病程记录未在8小时内完成或缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（3）未在6小时内及时完成抢救病人的抢救记录；（4）入院48小时内无主治医师首次查房记录；（5）病危病人未按要求随时记录病程（每天至少一次）；（6）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内（接班后24小时内）完成；（7）转科病人病历中24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录；（8）输血病人无输血同意书或无患者或其法定/委托代理人签名；（9）缺特殊/有创检查及治疗同意书或无患者或其法定/委托代理人签名；（10）无术前小结，二级以上择期手术病历未书写术前讨论记录；（11）无手术同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名；（12）无麻醉同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名；（13）手术记录未在术后24小时内完成。3、质控办检查运行病历时发现以下问题，每份病历扣罚责任科室当月奖金20元，同一科室多次发生同一问题，将加倍扣款每份40元。（1）满页病历和体温单未及时打印；（2）运行病历排序混乱（3）病历满页打印后，各级医师未及时签字（超过3天者）。 （4）普通病程记录、术后记录未及时书写（超过时限2天以上者）。 质控部 2014年9月30日