心理咨询来访者登记表.doc

洛阳市阳光心理健康咨询中心

您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。

心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密 ！
                    咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）
姓  名

性 别

 出生日期

民 族

年 龄

年级/状态

籍 贯

兴 趣

宗教信仰

联系方式
电话： 微信： QQ：
主动咨询
A.是
B.否 —— 怎么来：
既 往 病 史

家 庭
情 况
1
住 址
家 庭：
省 市/县
紧急联系：
寄 住：
省 市/县
是 否
独 生
A.是，求助者是独生
B.否，求助者不是独生 【请填“排行”】
排 行

父母婚姻状况
A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚
家庭和谐程度
非常 很 有些 居于 有些 很 非常
痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福
1 2 3 4 5 6 7 8 9
家 庭
情 况
2
称 谓
姓 名
年 龄
学 历
职 业
爱 好
个 性
特 点
联 系 方 式
（手机、QQ、Email等）
父 亲

对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
母 亲

对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9

对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9

对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9

对其喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
咨 询
经 历
①无   
 ②有（时间：           地点：             

咨询师姓名：              ）
来
询
问
题
来
访
原
因
——困惑或难以摆脱的问题
² 当前问题或症状的程度
² 发生时间及起因
个人描述（主要详细描述）

家长/陪同者描述：

问
题
归
类
□ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格
□ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁
□ 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑
□ 个人发展 □ 其他 ____________

以下内容（帮助你更有效进行的咨询）
家
庭
影
响
家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）
² 与亲人关系
² 亲人陪伴时间
² 亲人期望
² 亲人沟通/互动
² 对亲人的印象
个人描述：

家长/陪同者描述：

其
他
环
境
影
响
除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）
² 与他人关系
² 他人陪伴时间
² 他人期待
² 他人沟通/互动
² 对朋友的印象
² 周围住地
个人描述：

家长/陪同者描述：

近
期
影
响
近三个月是否发生了对你有重大意义的事件
² 积极
² 消极
个人描述：

家长/陪同者描述：

咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
个人描述：

家长/陪同者描述：

咨
询
历
史
以前有没有做过咨询，得到什么结果
个人描述：

家长/陪同者描述：

心
理
测
试
以前有没有做过心理测试，得到什么结果
个人描述：

家长/陪同者描述：

预约咨询时间

附 录 （网络心理咨询必备）
个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知

“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；
五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

双方的责任、权利与义务：
——咨询师责任

（1） 遵守职业道德和法律法规。
（2） 帮助求助者解决心理问题。
（3） 严格遵守保密原则，并说明保密例外。

——咨询师权利

（1） 有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
（2） 有权选择合适的求助者。
（3） 本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

——咨询师义务

（1） 向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。
（2） 遵守咨询机构的相关规定。
（3） 遵守和执行商定好的咨询方案。
（4） 尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
——求助者责任
（1） 求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
（2） 积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
（3） 完成双方商定的作业。

——求助者权利
（1） 求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
（2） 有权了解咨询的具体方案.过程和原理。
（3） 有权选择或更换合适的咨询师。
（4） 有权提出转介和终止咨询。
（5） 求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商权、选择权。

——求助者义务
（1） 遵守咨询机构的相关规定。
（2） 遵守和执行商定好的咨询方案。
（3） 尊重咨询师遵守时间。