医学影像学上腹部.ppt

医学影像学1 1.第三节肝脏 胆系 胰腺 脾n n检查方法n n一X线平片：应用价值非常有限n n二血管造影：有创检查，直接征象少n n三超声检查：简便易行，用于筛检n n四CT检查：具备很高的密度分辨率，已成为现今最常用的检查手段n n五MRI检查：常用于鉴别诊断2 2.第三节肝脏 胆系 胰腺 脾n nCTCT检查检查技技术术n n常常规规准准备备：空腹：空腹4 46h6h。检查检查前前30min30min口服口服500500700ml700ml清水或清水或2%2%的造影的造影剂剂。扫扫描前再口服描前再口服300300500ml.500ml.n n体位：体位：n n扫扫描方法描方法n n(1)(1)常常规规CTCT扫扫描：平描：平扫扫n n（2 2）增）增强扫强扫描：将描：将8080100ML100ML造影造影剂经剂经肘静脉内以肘静脉内以2 24ML/S4ML/S的速度用高的速度用高压压注射器注射，并于开始注射造影注射器注射，并于开始注射造影剂剂后后20s20s30s30s，50s50s60s60s和和120s120s180s180s等等时间时间段段对对靶靶脏脏器器进进行行扫扫描描获获得其得其动动脉期，脉期，门门静脉期，平衡期的静脉期，平衡期的CTCT系列系列图图像的方法。像的方法。MSCTMSCT还还可可进进行血管重建。行血管重建。3 3.进进一步一步发现发现病病变变，提高病，提高病变变的的检检出率。出率。增强CT扫描的作用：4 4.n n根据其增根据其增根据其增根据其增强强特点，利于确定病特点，利于确定病特点，利于确定病特点，利于确定病变变性性性性质质，有助于定，有助于定，有助于定，有助于定性性性性诊诊断及断及断及断及鉴别诊鉴别诊断断断断5 5.n n根据所根据所根据所根据所显显示的血管解剖，可示的血管解剖，可示的血管解剖，可示的血管解剖，可鉴别鉴别平平平平扫扫图图上的正常血管和病灶上的正常血管和病灶上的正常血管和病灶上的正常血管和病灶6 6.n n增增增增强图强图像上可像上可像上可像上可进进一步一步一步一步显显示血管及胆管等示血管及胆管等示血管及胆管等示血管及胆管等结结构。构。构。构。7 7.n n增强的方式：n n团注法增强扫描n n团注法动态增强扫描:n n a同层动态扫描n n b进床式动态扫描n n螺旋CT增强扫描8 8.9 9.1010.1111.CT各期鉴别点1212.上腹部正常CT断面图1313.肝右叶横膈肺胸椎脊髓腹主动脉食管肋骨1414.肋骨肝右叶腹主动脉食管肺1515.肝左叶肝右叶腹主动脉胃脾肝尾叶1616.肝右叶尾叶膈脚脾门静脉肝左叶胃1717.肝右叶膈脚腹主动脉脾胆囊胃1818.肝右叶下腔静脉胰腺脾胃腹主动脉1919.肝右叶心脏腹主动脉下腔静脉脊髓食管肺2020.肝左叶肝右叶腹主动脉下腔静脉胃脾脊髓2121.肝左叶及肝左动脉肝右叶及肝右动脉腹主动脉下腔静脉胃脾肝尾叶2222.肝右叶下腔静脉腹主动脉胃脾膈脚2323.肝静脉下腔静脉腹主动脉食道肝右叶2424.下腔静脉肝右叶肝静脉肝左叶腹主动脉胃脾肝尾叶2525.肝右叶下腔静脉腹主动脉门静脉主干肝左叶胃脾2626.肝右叶下腔静脉门静脉腹主动脉膈脚脾胃ok2727.MRI的断面图像2828.MRI平扫T1WIT2WI等信号 极低信号 稍低信号极高信号 稍高信号2929.n nMRI成像原理与CT不同，是以质子的信号强度来显示的。在肝脏分5个等级：n n等信号：病灶信号与肝脏信号相同。n n极低信号：信号与肝内血管流空信号相同n n稍低信号：病灶信号介于肝脏信号与流空血管信号之间n n极高信号：病灶信号与脂肪相同n n稍高信号：信号介于肝脏与脂肪之间。3030.3131.一 肝脏 n n（一）检查技术：常规X线 CT 超声 MRIn n（二）正常影像表现：图13232.肝脏CT1-尾叶，尾叶，2-左外左外侧上上亚段，段，3-左外左外侧下下亚段，段，4-左内左内侧亚段，段，5-右前上右前上亚段，段，6-右右前下前下亚段，段，7-右后下右后下亚段，段，8-右后上右后上亚段。段。3333.第一肝第一肝门：肝动脉、门静脉、胆管、淋巴管。结 束返回后退前进肝脏正常表现肝脏分叶第二肝门第一肝门CT 表现第三肝门门脉解剖MRI表现3434.第二肝第二肝门：左、中、右肝静脉。结 束返回后退前进肝脏正常表现肝脏分叶第二肝门第一肝门CT 表现第三肝门门脉解剖MRI表现3535.（三）基本病变表现3636.2 2肝肝肝肝脏脏的的的的边缘边缘与与与与轮轮廓异常廓异常廓异常廓异常3737.1 1肝肝肝肝脏脏大小与形大小与形大小与形大小与形态态：增大：增大：增大：增大 萎萎萎萎缩缩 比例失比例失比例失比例失调调3838.n n4 4肝肝肝肝脏脏的局灶性病的局灶性病的局灶性病的局灶性病变变或占位性病或占位性病或占位性病或占位性病变变：3939.n n3 3肝肝肝肝脏脏的弥漫性病的弥漫性病的弥漫性病的弥漫性病变变：4040.5 5肝肝肝肝脏脏血管异常：包括肝血管异常：包括肝血管异常：包括肝血管异常：包括肝A A 门门V V 肝肝肝肝VV的异常，表的异常，表的异常，表的异常，表现现为为血管的增粗血管的增粗血管的增粗血管的增粗 变细变细 侵侵侵侵润润 充盈缺充盈缺充盈缺充盈缺损损 或者瘘或者瘘或者瘘或者瘘4141.（四）疾病（四）疾病诊断断4242.n n1 1 肝肝脏脓肿脏脓肿：n n【临临床与病理床与病理】：发热发热 多多为为高高热热，肝区疼痛，肝区疼痛 ；脓脓毒栓子通毒栓子通过门过门静脉，肝静脉，肝动动脉，胆道脉，胆道扩扩散或直接散或直接侵犯等途径到达肝侵犯等途径到达肝脏脏，引起局限性化，引起局限性化脓脓性炎症。性炎症。主要成分有（坏死主要成分有（坏死脓脓腔，腔，肉芽肉芽组织组织增生形成的增生形成的脓脓肿肿壁壁 ，壁周水，壁周水肿肿）n n【影像学表影像学表现现】：X X线线：价：价值值不大不大 .n n 超声超声:有特点有特点n n CTCT平平扫扫 低密度病灶。增低密度病灶。增强强 ：环环形形强强化。化。n n MRIMRI：脓脓腔在腔在T1WIT1WI呈低信号，呈低信号，T2WIT2WI呈极高信呈极高信号。号。脓肿脓肿壁壁见晕环见晕环征。征。4343.CT肝脓肿4444.肝脓肿CT2蜂房状脓肿4545.结 束返回后退前进一般概念典型影像4646.肝脓肿n n【诊断与鉴别诊断】n nCT和超声是肝脏脓肿首选的方法，MRI有助于鉴别诊断。4747.肝海绵状血管瘤n n2 2肝海肝海绵绵状血管瘤状血管瘤n n【临临床与病理床与病理】n n 良性良性肿肿瘤瘤,多无症状。由多无症状。由许许多多扩张扩张扭曲的异常血扭曲的异常血窦组窦组成。成。n n 【影像学表影像学表现现】n n X X线线：n n 超声：有特点超声：有特点n n CTCT：平：平扫扫：低密度：低密度肿块肿块，边缘边缘清楚。清楚。增增强强：多期是关：多期是关键键。特点：快特点：快进进慢出慢出 （图图）n nMRI:MRI:信号信号颇颇具特征性：具特征性：灯泡征灯泡征 4848.CT肝海绵状血管瘤4949.肝血管瘤CT平扫呈低密度灶，密度均匀，边缘较清。肝血管瘤5050.静脉注入造影剂后CT扫描，动脉期示：病灶由边缘向中心结节状强化，逐渐填满，其密度与同层腹主动脉相似。腹主动脉肾肝血管瘤5151.静脉期示病灶进一步强化填充，呈密度较均的高密度灶，显示更清楚。肝血管瘤5252.2分钟后，平衡期CT扫描示病灶仍呈较高密度，显示清楚，表现为“快进慢出”征肝血管瘤5353.5454.MRI血管瘤5555.结 束返回后退前进（F39）肝血管瘤MRI典型影像5656.海绵状血管瘤n n【诊断与鉴别诊断】n n 血管瘤90%CT可确诊，MRI检查对鉴别诊断帮助很大。5757.肝脏细胞癌（HCC）n n3 3肝肝脏细脏细胞癌（胞癌（HCCHCC）n n【临临床与病理床与病理】与肝炎和肝硬化密切相关与肝炎和肝硬化密切相关.病理分三型：病理分三型：巨巨块块型型5CM 5CM 结节结节型型5CM 5CM 弥漫型弥漫型 （小肝癌：（小肝癌：单结节单结节3CM 3CM 两个两个结节结节 和和3CM 3CM）主要由主要由动动脉供血脉供血n n【影像学表影像学表现现】：n n X X线线：价：价值值不大不大n n 超声：可做超声：可做筛查筛查n nCT:CT:平平扫扫 低密度低密度肿块肿块，常伴肝，常伴肝脏脏硬化。增硬化。增强强：快：快进进快出征：快出征：（图图）n nMRI:T1WIMRI:T1WI上上肿肿瘤表瘤表现为现为稍低或等信号。稍低或等信号。T2WIT2WI上上肿肿瘤表瘤表现为现为稍高信号。稍高信号。5858.结 束返回后退前进结节型HCC：“快快进快出快出”强化模式。原发性肝癌典型CT表现5959.巨块型HCC：“快快进快出快出”强化模式。CT对包膜征的显示能力不及MRI。结 束返回后退前进原发性肝癌典型CT表现6060.巨块型HCC(66621)：MRCP示胆管受压，呈“抱球征”。结 束返回后退前进原发性肝癌典型MRI表现6161.门脉癌栓：门脉增宽，充填可强化软组织影。原发性肝癌一般概念分 型典型MRI表现典型CT表现病 理结 束返回后退前进6262.CT肝肝细胞癌胞癌6363.6464.CTAP6565.肝脏细胞癌n n【诊断与鉴别诊断】n n影像检查对肝癌的诊断占有举足轻重的地位.超声和CT大都能做出诊断。MRI对小肝癌的鉴别要优于CT和超声6666.6767.肝脏转移瘤n n4 4肝肝脏转脏转移瘤移瘤n n【临临床与病理床与病理】转转移途径有：直接侵犯移途径有：直接侵犯 经经肝肝门门部淋巴部淋巴转转移移 经门经门静脉静脉转转移移 经经肝肝动动脉脉转转移移n n【影像学表影像学表现现】n n X X线线：无价：无价值值n n 超声：有特征超声：有特征n n CTCT：平：平扫扫 多多发发小的小的圆圆形或形或类圆类圆形的低密度形的低密度肿块肿块。增增强强：三期有特点三期有特点 (牛眼征牛眼征)图图n nMRI:TMRI:T2 2亮亮环环征，征，晕晕征征6868.肝脏转移瘤CT1MHC，胃癌（147580）胃癌肝胃癌肝转移移6969.肝脏转移瘤CT27070.CT3胃胃窦腺癌肝腺癌肝转移移胃窦癌直接侵犯肝左叶7171.CT3胃窦腺癌术后7个月7272.肝脏转移瘤n n【诊断与鉴别诊断】n n 有原发灶，可明确诊断7373.肝脏n n5 5肝肝脏脏棘球蚴病（略棘球蚴病（略)n n6 6肝肝脏脏囊囊肿肿：n n【临临床与病理床与病理】n n【影像学表影像学表现现】：X X线线无价无价值值；超声有特点；超声有特点；CTCT：平：平扫扫 类圆类圆形，形，边缘边缘光整，密度均匀，光整，密度均匀，0 020HU.20HU.增增强强 无无强强化可确化可确诊诊。n nMRI:T1MRI:T1低信号，低信号，T2T2极高信号。均极高信号。均较较血管瘤信号血管瘤信号更更长长。n n【诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断】CTCT和超声容易和超声容易显显示。（示。（图图）7474.6肝脏囊肿CT7575.肝囊肿MRI7676.7肝脏硬化n n7肝脏硬化n n【临床与病理】n n 常见肝炎和酗酒者使肝纤维化n n【影像学表现】X线：钡剂食道造影显示食管胃底静脉曲张（间接征象，价值高）n n 超声 显示肝脏形态改变及门静脉增粗n n 7777.7肝脏硬化n nCT:肝脏萎缩，肝裂增宽，各叶比例失调(尾叶及左叶外侧段的增大。右叶，左叶内侧段萎缩）。脾脏大，腹水，门静脉增粗，胃底食管静脉曲张。（图）。MRI:T2WI弥漫分布低信号的再生结节。为特征。n n【诊断与鉴别诊断】早期肝硬化缺乏特异性，中晚期MRI CT和超声容易显示。30%-50%合并肝癌，增强有特点。图7878.肝硬化CT7979.肝硬化病例肝硬化病例28080.n n8 8脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝:系系系系过过量脂肪在肝量脂肪在肝量脂肪在肝量脂肪在肝细细胞内的胞内的胞内的胞内的过过度沉度沉度沉度沉积积。n nCTCT示：肝示：肝示：肝示：肝脏脏密度减低小于了脾密度减低小于了脾密度减低小于了脾密度减低小于了脾脏脏的密度的密度的密度的密度8181.肝脏n n（五）各种影像检查的比较与优选n nX线：无价值。超声简便易行可为筛选检查的方法。CT最常用，增强多期有利于鉴别诊断和了解病变中的血供情况。难鉴别者MRI增强有显著价值。8282.8383.肝癌动脉期临床病例18484.肝癌门静脉期临床病例18585.肝癌延迟期临床病例18686.单发转移瘤平扫临床病例28787.动脉期临床病例28888.门静脉期临床病例28989.胆囊癌肝内侵犯临床病例39090.胆囊癌肝内侵犯临床病例39191.胆囊癌肝内侵犯临床病例39292.胆囊癌肝内侵犯临床病例39393.胆囊癌肝内侵犯临床病例39494.胆囊癌肝内侵犯临床病例39595.胆囊癌肝内侵犯临床病例39696.胆囊癌肝内侵犯临床病例39797.平扫胆囊多发结石并肝脓肿临床病例49898.动脉期肝脓肿临床病例49999.门脉期临床病例4100100.延迟期临床病例4101101.发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5102102.发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5103103.发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5104104.发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5105105.发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5106106.发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5107107.肝癌合并下腔静脉瘤栓临床病例6108108.肝癌合并下腔静脉瘤栓临床病例6109109.肝癌合并下腔静脉瘤栓临床病例6110110.肝癌合并下腔静脉瘤栓临床病例6111111.112112.典型肝脓肿临床病例7113113.114114.胆系胆系115115.二胆系n n影像检查的目的：确定病变的部位，大小，范围及引起胆道梗阻的程度n n（一）检查技术n n（二）正常影像表现n n 1 X线检查：PTC或ERCP造影n n 2 超声n n 116116.PTC造影造影117117.3CTCT检查检查：平：平扫显扫显示胆囊示胆囊腔，腔，CTCT值值0 020HU20HU，壁，壁厚厚2 23MM3MM。增。增强强:壁均匀壁均匀强强化。肝内胆管一般不化。肝内胆管一般不显显示，肝外胆管可示，肝外胆管可显显示示为为管管状或状或环环状低密度区。状低密度区。118118.4 MRI：T1WIT1WI低信号低信号 T2WIT2WI高信号高信号 MRCPMRCP为为极高信号极高信号119119.n n（三）基本病（三）基本病变变表表现现n n 1 1胆囊大小形胆囊大小形态态，位置异常：壁，位置异常：壁3MM3MM为为增厚，直增厚，直径径5CM5CM为为增大，增大，CTCT增增强强壁明壁明显强显强化，局限性增厚常化，局限性增厚常见见于于肿肿瘤瘤 120120.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 2024/5/26 周日周日121121.2 2钙钙化灶：多化灶：多为结为结石。石。X X线线平片有平片有时时可可见见，需与，需与右右肾结肾结石石鉴别鉴别；超声有；超声有特点；特点；CT:CT:表表现为现为胆囊和胆囊和胆管内胆管内单发单发或多或多发发高密高密度影。度影。MRIMRI：T1WI,T2WIT1WI,T2WI均均为为低信号。低信号。122122.3 3胆管胆管扩张扩张：CT,MRICT,MRI容易容易显显示示.胆胆总总管直径管直径1CM;CT1CM;CT表表现现为为 枯枯树树枝征，梅花瓣征，双管征。枝征，梅花瓣征，双管征。MRCPMRCP显显示胆管示胆管扩张扩张明确明确可与可与ERCPERCP媲美。媲美。MRIMRI：T1WIT1WI为为低信号，低信号，T2WIT2WI为为高信号。高信号。123123.n n4 4胆管狭窄或阻塞：炎症，胆管狭窄或阻塞：炎症，胆管狭窄或阻塞：炎症，胆管狭窄或阻塞：炎症，结结石或石或石或石或肿肿瘤：胆管管瘤：胆管管瘤：胆管管瘤：胆管管腔不同程度腔不同程度腔不同程度腔不同程度变细变细或中断，上方胆管或中断，上方胆管或中断，上方胆管或中断，上方胆管扩张扩张124124.胆系n n5充盈缺损：MRI有特点，主要是T2信号表现。MRCP能明确显示。125125.杯口征杯口征126126.临临 床：床：高高热热、畏寒、腹痛、肌、畏寒、腹痛、肌卫卫、MurphyMurphy征阳性。征阳性。病病 因：因：结结石嵌石嵌顿顿(90%)(90%)分分 型：型：1 1、急性、急性单纯单纯性：粘膜增厚、水性：粘膜增厚、水肿肿 2 2、急性化、急性化脓脓性：胆囊内充性：胆囊内充满脓满脓液，胆囊床液，胆囊床积积液液 3 3、急性坏疽性：胆囊缺血、坏疽、穿孔、急性坏疽性：胆囊缺血、坏疽、穿孔 病理：胆汁淤病理：胆汁淤积积和胆道感染，胆色素，胆固醇，粘液物和胆道感染，胆色素，胆固醇，粘液物质质和和钙盐钙盐析出析出 并并发发症：症：肝肝脓肿脓肿；胆囊穿孔、；胆囊穿孔、单单囊床囊床积积液、腹膜炎液、腹膜炎 影影 像：像：胆囊增大胆囊增大(大于大于5cm)5cm)；胆囊壁厚、水；胆囊壁厚、水肿肿；胆囊床；胆囊床积积液、液、积脓积脓、分界不清，肝分界不清，肝脓肿脓肿；胆石症；胆石症(80(8090%)90%)；（四）疾病（四）疾病诊诊断断 1 1胆石症与胆囊炎胆石症与胆囊炎127127.CT瓷胆囊128128.CT阳性阳性结石石129129.脏器转位，胆囊内结石影130130.胆囊胆囊胆囊胆囊结结石石石石CTCT131131.CT未未显示示结石石MRI：T2WI低信号132132.MRI胆囊炎壁增厚胆囊炎壁增厚133133.结石石134134.胆系n n【诊断与鉴别诊断】X线平片有限，超声简便可靠，为首选方法。CT显示胆管阳性结石优于超声。对阴性结石，MRI和MRCP绝大多数可确诊。PTC和ERCP已逐渐被MRCP代替。135135.n 2胆管炎与胆管结石n肝外胆管肝内胆管。n以色素混合性结石居多。n手术彻底清除难。n并发症多：胆管炎、胰腺炎、胆囊炎、胆汁性肝硬化。n5%肝内胆管结石合并胆管癌。n胆管扩张、狭窄(多为局限性)。“半月征”、“靶征”末端杯口状充盈缺损136136.CT肝内胆管结石平片肝区高密度影137137.肝内胆管结石CT138138.139139.胆总管结石：杯口征。140140.胆总管结石141141.2 胆囊癌n n2 2 胆囊癌胆囊癌n n 【临临床与病理床与病理】70%-90%70%-90%为为腺癌，好腺癌，好发发于胆于胆囊底部和囊底部和颈颈部。部。临临表表 ：疼痛，黄疸，消瘦等：疼痛，黄疸，消瘦等n n 【影像学表影像学表现现】CT:CT:三种三种类类型型厚壁型厚壁型腔内型腔内型肿块肿块型：胆囊区型：胆囊区软组织肿块软组织肿块肝肝实质实质受侵。看不受侵。看不到正常胆囊影。增到正常胆囊影。增强强：肿肿瘤瘤强强化明化明显显。晚期淋巴。晚期淋巴转转移。移。n n MRI:MRI:与与CTCT相似，相似，T2T2肿块肿块周周围围肝肝实质实质形成不形成不规则规则高信号高信号带带142142.厚壁型厚壁型厚壁型厚壁型143143.胆囊癌CT1胆囊癌(腔内型)，144144.胆囊癌CT2胆囊癌(肿块型)145145.胆囊癌MRIT2WI：胆囊壁薄厚不均146146.胆系n n【诊断与鉴别诊断】n n 肿块型易于肝癌混淆，肝癌易引起门静脉癌栓。n n 厚壁型与胆囊炎鉴别 ：147147.3胆管癌n n3胆管癌n n【临床与病理】依形态分为：结节型、侵润型、乳头型。侵润型最常见，临床表现：进行性无疼黄疸，脂肪泻、陶土样大便、胆囊增大。n n【影像学表现】X线：PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围。148148.3胆管癌n n超声：有特点。超声：有特点。n nCTCT；肝内外胆管；肝内外胆管扩张扩张明明显显，胆管与，胆管与肿肿瘤部位突然瘤部位突然狭窄或中断，末端可狭窄或中断，末端可见见管壁增厚或管壁增厚或软组织肿块软组织肿块，增增强强：肿肿瘤明瘤明显强显强化或延化或延迟强迟强化。化。n nMRIMRI：表：表现现与与CTCT相似，相似，T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI明明显显高信号，高信号，肿肿瘤表瘤表现为现为T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI不均匀不均匀略高信号的略高信号的软组织肿块软组织肿块。n nMRCPMRCP基本取代基本取代PTCPTC：能能显显示胆管示胆管扩张扩张和胆管内和胆管内不不规则组织肿块规则组织肿块，胆管不，胆管不规则规则狭窄或阻塞。狭窄或阻塞。149149.CT肝内胆管重度扩张150150.3胆管癌肝门型胆管癌(137739)：多位于左叶，瘤体小，强化轻，常有局限性胆管扩张。多无癌栓、肝硬化。151151.胰胰头癌侵犯癌侵犯胆胆总管梗阻管梗阻扩张152152.胰胰头癌侵犯癌侵犯胆胆总管梗阻管梗阻扩张153153.胰胰头癌侵犯癌侵犯胆胆总管梗阻管梗阻扩张154154.肝门型胆管癌并肝内胆管周围感染(74603，M/63)155155.胆系n n【诊诊断与断与鉴别鉴别】n nCTCT、MRCPMRCP、超声都易于、超声都易于发现发现胆管胆管扩张扩张，对对梗阻梗阻原因：原因：结结石、癌石、癌块块、炎症、炎症、MRCPMRCP有有优势优势。n n（五）各种影像（五）各种影像检查检查的比的比较较与与优选优选n n超声超声为为首首选选方法，但方法，但对对胆管病胆管病变变不如不如CT CT，CTCT有有较较高高应应用价用价值值。n nMRIMRI及及MRCPMRCP已成已成为为定位和定性定位和定性诊诊断最重要的断最重要的补补充充检查检查方法。方法。n nPTCPTC和和ERCPERCP仅仅在介入治在介入治疗疗前前选选用用156156.胆囊结石临床病例1157157.胆囊结石2临床病例2158158.胆囊结石2临床病例2159159.胆囊结石2临床病例2160160.胆囊结石2临床病例2161161.结节型胆囊癌临床病例3162162.结节型胆囊癌临床病例3163163.结节型胆囊癌临床病例3164164.结节型胆囊癌临床病例3165165.结节型胆囊癌临床病例3166166.结节型胆囊癌2临床病例4167167.胆道扩张临床病例5168168.胆道扩张临床病例5169169.胆道扩张临床病例5170170.胆道扩张临床病例5171171.胆道扩张临床病例5172172.胆道扩张临床病例5173173.胆道扩张临床病例5174174.胆道扩张临床病例5175175.胆道扩张临床病例5176176.胆道扩张临床病例5177177.高位胆道梗阻178178.高位胆道梗阻179179.高位胆道梗阻180180.高位胆道梗阻181181.高位胆道梗阻182182.高位胆道梗阻183183.高位胆道梗阻184184.高位胆道梗阻185185.高位胆道梗阻186186.胆管细胞癌187187.胆管细胞癌188188.胆管细胞癌189189.胆管细胞癌190190.胆管细胞癌191191.胆管细胞癌192192.胆管细胞癌193193.194194.三.胰腺n n三.胰腺n n诊断主要依靠超声、CT、MRIn n（一）检查技术（略）n n（二）正常影像表现n n 1.X线n n 2.超声检查n n 195195.胰腺n3、CT平扫：软组织密度，与脾脏相仿。n CT增强：“快进快出”，与脾脏相仿，强化峰值35秒左右。n4、MRI:T1WI:中等信号，与肝脏接近。n T2WI：略低于脾脏信号。n MRI动态增强：“快进快出”，与脾脏相仿，脂肪抑制序列表现更明显。n 196196.胰头、胰体、胰尾宽径分别为3cm 2.5cm 2cm。197197.胰腺CT正常胰腺：“快进快出”强化模式198198.胰腺正常胰腺：尾、体、颈、头199199.胰腺T1W1T2W2T1W1+FS200200.胰管胆管201201.胰腺胰腺CT、MRI检查适适应征征n一、肿瘤n 1、胰腺原发肿瘤定性、分期。n 2、转移性肿瘤查找原发灶。n 3、黄疸原因分析。n 4、上腹部肿块定位。n 5、胰腺肿瘤治疗后随访。n二、炎症n 1、胰周积液、蜂窝织炎、脓肿、假性囊肿。n 2、治疗后随访。n 3、胰腺炎分型。n三、其它n 202202.三.胰腺n n（三）基本病（三）基本病变变表表现现n n 1.1.大小、形大小、形态态异常，局部增大，异常，局部增大，轮轮廓外凸，密度廓外凸，密度不均匀不均匀为肿为肿瘤征象。瘤征象。n n 2.2.胰腺胰腺实质实质内回声、密度、信号异常内回声、密度、信号异常n n 3.3.胰管异常：胰管异常：扩张扩张表示有梗阻或慢性胰腺炎存在，表示有梗阻或慢性胰腺炎存在，CTCT见见管状低密度影，管状低密度影，MRIMRI管管样长样长T1T1长长T2T2信号。信号。MRCPMRCP可清晰可清晰显显示示扩张扩张形形态态。CTCT可可显显示示钙钙化或化或结结石，多石，多见见于慢性胰腺炎。于慢性胰腺炎。n nERCPERCP可可显显示明确。示明确。n n4 4胰周胰周间间隙及血管异常。隙及血管异常。203203.三.胰腺n n（四）疾病诊断n n1急性胰腺炎n n【临床与病理】n n胰蛋白酶原益出，引发胰腺及周围组织自身消化。分为：水肿型和出血坏死型。前者多见80%-90%，突发上腹剧痛。发病前多有酗酒，暴饮暴食或胆道病史。204204.三.胰腺n n【影像学表影像学表现现】n nX X线线 超声超声n nCTCT有重要作用，可了解病有重要作用，可了解病变变的范的范围围和程度和程度n n 典型表典型表现现：胰腺局部或弥漫胰腺局部或弥漫肿肿大大密度稍密度稍减低减低胰周常有渗出胰周常有渗出导导致胰腺致胰腺边缘边缘不清不清#邻邻近近肾肾前筋膜增厚。前筋膜增厚。#坏死出血性胰腺炎坏死出血性胰腺炎时时上述改上述改变显变显著。出血呈高密度。增著。出血呈高密度。增强强：#坏死区不坏死区不强强化。化。病病变变可可扩扩散至小网膜，脾周，胃周，散至小网膜，脾周，胃周，肾肾前旁前旁间间隙，隙，升降升降结肠结肠周周围间围间隙，及盆腔，胸腔。隙，及盆腔，胸腔。#出出现现气体气体是是脓肿脓肿的特征。的特征。n nMRIMRI：出血使：出血使T2T2延延长长T1T1缩缩短短205205.n影像表现与临床、实验室可不符。n单纯水水肿型胰腺炎型胰腺炎n 1、CT、MRI正常：10%20%。n 2、胰腺体积增大，多为弥漫性，少数局限于胰头（假肿瘤性胰头炎）。n 3、胰腺密度均匀/或模糊，增强扫描均匀强化。n 4、轮廓清晰/或模糊，可有胰周渗出、积液。206206.急急性性胰胰腺腺炎炎CT平平扫207207.胰周积液胰腺肿大208208.急性胰腺炎 肾前筋膜增厚。209209.男男85岁腹痛伴腹痛伴呕吐呕吐5天。天。CT急性胰急性胰腺炎腺炎 210210.MRI急性水肿性胰腺炎(777，M45)211211.1 1、胰腺体、胰腺体积积弥漫性增大。弥漫性增大。2 2、胰腺密度不均胰腺密度不均：水：水肿肿/坏死区密度减低，出血区密度升高。坏死区密度减低，出血区密度升高。3 3、胰腺包膜增厚、掀起。、胰腺包膜增厚、掀起。4 4、胰周脂肪坏死、胰周脂肪坏死、积积液液，亚亚急性期急性期转为转为胰周假性囊胰周假性囊肿肿。5 5、胰源性腹水。、胰源性腹水。6 6、并并发发症：症：蜂蜂窝织窝织炎、炎、脓肿脓肿、假性囊、假性囊肿肿。7 7、胆系、胆系结结石。石。出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎212212.胰腺坏死，密度不均213213.CT胰体尾部坏死液化214214.CT假囊肿急性胰腺炎治疗一月后，假性囊肿形成。215215.急性坏死型胰腺炎(172568，F/71)急性坏死型胰腺炎(172568，F/71)：治疗1月后。216216.胰腺n n 【诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断】n n 影像影像诊诊断明确腹膜后断明确腹膜后扩扩散范散范围围及有无并及有无并发发症。症。n n 2 2慢性胰腺炎慢性胰腺炎n n 【临临床与病理床与病理】可有上腹痛。可合并糖尿病。常可有上腹痛。可合并糖尿病。常伴胆系疾患。伴胆系疾患。n n 【影像学表影像学表现现】X X线线：ERCPERCP敏感。敏感。n n超声。超声。n nCTCT：对结对结石，石，钙钙化更敏感。化更敏感。n nMRIMRI：难难以以识别结识别结石，石，钙钙化。化。n n【诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断】（略）（略）217217.胰管串珠样扩张胰腺钙化218218.胰腺n n3 3胰腺癌胰腺癌n n【临临床与病理床与病理】10%-70%10%-70%发发生与胰生与胰头头，直接侵，直接侵犯或犯或压压迫胆迫胆总总管胰内段，出管胰内段，出现进现进行性阻塞性黄疸。行性阻塞性黄疸。胰体尾部癌多出胰体尾部癌多出现现腹痛，腰背痛腹痛，腰背痛时时就就诊诊。较较易出易出现现淋巴淋巴转转移和胰周侵犯。移和胰周侵犯。n n 【影像学表影像学表现现】n n X X线线 超声超声n n CTCT：能更好的：能更好的显显示病示病变变解剖解剖细节细节，增，增强扫强扫描描时肿时肿块块常常强强化不明化不明显显，呈相，呈相对对低密度影低密度影 ，胰管，胆管，胰管，胆管扩张扩张形成形成“双管征双管征”为为胰胰头头癌常癌常见见征象。征象。CTCT双期双期扫扫描描应应作作为术为术前常前常规规。219219.胰腺癌CT220220.胰头癌CT221221.胰腺n nMRIMRI：T1WIT1WI稍低或等信号。稍低或等信号。T2WIT2WI稍高且不均匀稍高且不均匀信号，信号，MRCPMRCP可以直可以直观显观显示胰管梗阻部位形示胰管梗阻部位形态态程程度度n n 诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 略略n n（五）各种影像（五）各种影像检查检查的比的比较较与与优选优选n n超声是首超声是首选选方法或方法或筛选筛选工具工具n nCTCT是重要是重要检查检查手段，可直接手段，可直接显显示胰腺本身及其周示胰腺本身及其周围围脂肪脂肪层层的改的改变变。增。增强强CTCT尤尤为为重要。重要。MRCPMRCP可可补补充胰充胰头头病病变变引起的胆管梗阻、引起的胆管梗阻、扩张扩张。ERCP,ERCP,血管血管造影均已造影均已较较少引用。少引用。222222.四、脾n n四、脾四、脾n n(一一)检查检查技技术术：n n（二）正常影像表（二）正常影像表现现：n n、CT:CT:脾前后径脾前后径cm,cm,宽宽径径cm,cm,上下上下径径cm;cm;平平扫扫略低于肝略低于肝脏脏密度增密度增强强：A A期呈期呈不均匀不均匀强强化，静脉期和化，静脉期和实质实质期期变变均匀。、均匀。、MRI:MRI:冠状面冠状面显显示示优优于于CT.T1CT.T1及及T2T2驰驰豫豫时间时间比肝胰比肝胰长长。脾脾门门血管呈流空信号。血管呈流空信号。n n（三）基本病（三）基本病变变表表现现：n n、脾数目、位置、大小和形、脾数目、位置、大小和形态态异常。异常。n n、脾回声、密度、信号异常。、脾回声、密度、信号异常。223223.n n（四）疾病（四）疾病诊诊断断n n、脾、脾肿肿瘤：瘤：较较少少见见。良性。良性:血管瘤，血管瘤，错错构瘤及构瘤及淋巴管瘤。淋巴管瘤。恶恶性的有原性的有原发发，转转移和淋巴瘤。以血移和淋巴瘤。以血管瘤和淋巴瘤多管瘤和淋巴瘤多见见。后者病理可呈弥漫的。后者病理可呈弥漫的细细小小结结节节，多，多发肿块发肿块或或单发单发巨巨块块。临临床：床：4040岁岁以上多以上多见见，长长期期发热发热，脾大，浅淋巴，脾大，浅淋巴结肿结肿大。大。n n 【影像表影像表现现】n n（1 1）海）海绵绵状血管瘤状血管瘤n nCTCT：平：平扫扫低密度或等密度低密度或等密度肿块肿块，边边界清。增界清。增强强：快快进进慢出。慢出。n nMRIMRI：T1WIT1WI低信号低信号边边界清，界清，T2WIT2WI明明显显高信号。高信号。224224.n n（2 2）淋巴瘤）淋巴瘤n nCTCT：脾大，平：脾大，平扫扫脾内脾内单发单发或多或多发发稍低密度灶，稍低密度灶，边边界清或不清。增界清或不清。增强轻强轻度不均匀度不均匀强强化，与正常化，与正常实质实质分界清，可腹膜后淋巴分界清，可腹膜后淋巴结肿结肿大。大。n nMRI:T1WIMRI:T1WI和和T2WIT2WI不均匀性混不均匀性混杂杂信号，增信号，增强轻强轻度度强强化，化，较较正常脾低。正常脾低。n n【诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断】CTCT和和MRIMRI均能均能检检出淋巴瘤，出淋巴瘤，并可并可显显示其他部位示其他部位肿肿大淋巴大淋巴结结。确。确诊诊要要结结合合临临床。床。225225.四、脾n n、脾、脾脓肿脓肿：n n【临临床与病理床与病理】n n 是是细细菌侵入脾形成的局限性化菌侵入脾形成的局限性化脓脓感染。感染。脓肿脓肿可可单发单发或多或多发发n n 影像影像n n X X线线：左膈升高，活：左膈升高，活动动受限。受限。n n CT:CT:类圆类圆形低密度区，形低密度区，单发单发或多或多发发，一般，一般CTCT值值30HU30HU。边边界清。增界清。增强强壁有壁有强强化。腔内可有气体。化。腔内可有气体。n n MRIMRI：长长T1T1等信号，等信号，长长T2T2高信号。壁有高信号。壁有环环形增形增强强，厚薄均匀。厚薄均匀。n n 诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 和囊和囊肿肿注意注意鉴别鉴别。n n226226.n n、脾囊、脾囊肿肿：n n临临床床n n 多多为单发为单发。真囊。真囊肿为肿为先天性。假囊先天性。假囊肿肿多多见见于外于外伤伤出出血或梗死后。血或梗死后。n n 影像影像n n CTCT和和MRIMRI：同肝：同肝脓肿脓肿n n 诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 n n 超声超声为为首首选检查选检查方法，多在其他方法，多在其他脏脏器器检查时检查时同同时发时发现现。n n227227.n n、脾梗死、脾梗死n n临临床床n n 继发继发于脾于脾动动脉支栓塞。病灶多呈楔形脉支栓塞。病灶多呈楔形n n 影像影像n nx x线线：n n超声：超声：n nCTCT和和MRIMRI：典型表：典型表现为现为尖端朝向脾尖端朝向脾门门的楔形的楔形低密度影，低密度影，边边界清，增界清，增强强无无强强化。（化。（书图书图）n n 228228.n n5 5脾破裂脾破裂n n【临临床表床表现现】n n 有腹部有腹部钝钝性性损伤损伤史。可有左上腹痛，脾大，史。可有左上腹痛，脾大，压压痛。或腹膜刺激征。痛。或腹膜刺激征。n n脾脾损伤损伤有三种：有三种：完全性破裂完全性破裂中心破裂中心破裂包膜包膜下破裂下破裂n n【CTCT检查检查的意的意义义 】n n CTCT为为首首选检查选检查方法方法准确，可靠准确，可靠可同可同时时观观察肝，察肝，肾肾及腹腔出血及腹腔出血判定手判定手术术适适应应征征观观察察疗疗效效 .229229.脾破裂1CT表现：包膜下破裂脾脏包膜下血肿230230.脾破裂1脾包膜下破裂231231.脾破裂2中心实质破裂232232.脾脏n n（五）各种影像比较与优选。n n以超声最为简便，敏感性高，是首选检查方法。CT作为补充诊断更为明确，MRI应用于碘过敏者。233233.总结n n 对于腹部实质脏器的影像诊断：超声简便、快捷，应作为首选或筛查手段。CT尤其增强CT对定性、定位诊断意义重大。MRI普及率低，且昂贵，可作为补充方法n n造影因是有创检查已很少应用，除非要做介入治疗已有被MSCTA替代的趋势。（图）腹主动脉瘤234234.235235.236236.237237.1、肝囊肿CT、MRI诊断要点断要点2、原发性肝癌CT、MRI诊断要点？3、肝血管瘤CT、MRI诊断要点？4、各种胆道检查特点？238238.n n 谢谢239239.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 2024/5/26 周日周日240240.