医学影像解剖-胸部.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医 学 影 像 解 剖 学,第三章 胸 部,黄石市爱康医院 刘伯胜,第一节 肺与纵膈,呼吸系统临床解剖和生理功能,呼吸系统,由鼻、咽、喉、气道和肺组成。主要功能是呼吸，即吸入,O,2,和呼出,CO,2,，使人体能在自然环境中生存。,呼吸道,以环状软骨为界分为上、下呼吸道。,上呼吸道,由鼻、鼻窦、咽、喉组成，除输送气体外，还有加温、湿化和过滤空气的作用。,传道气道,（,conducting airway,）：鼻、咽、气管、支气管、段支气管、细支气管、终末细支气管。,呼吸区,（,respiratory zones,）：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊。,下呼吸道,自气管向下逐渐分支，每分一支，其总面积比上一级至少大,20,左右，通常分为,23,级。,按功能分：,传道气道,（,0,16,级）和,呼吸区,（,17,23,级）,胸外气道,和,中心气道,（胸内气道和肺外部分,主支气管，其组织硬韧，有软骨支撑，管径,受呼吸影响小）,大气道,和,小气道,（吸气状态下管径小于,2mm,者，包括部分小支气管和细支气管）。,气管及各级支气管的结构特点,气管：,位置,C,6,至,T,5,、,6,之间，全长,10,13cm,，前后径,1.5,2.0cm,，气管分叉角度为,60-85,，位于,T,5,上部，胸骨角或稍下，气管插管时应注意以上参数。气管软骨环,14,16,个，气管切开一般在,2,4,软骨环进行。,主支气管：,右主支气管短而宽，长约,1-4cm,，与中线夹角约,20-30,，气管插管或异物易进入；左主支气管与轴线偏斜较大，但较细而长，引流效果差而易发生支气管扩张。,两侧主支气管逐级分出肺叶肺段。,呼吸区,呼吸性细支气管,（,17,19,级）：由细支气管向肺泡过渡阶段，上皮由立方转为扁平，整个表面均有气体交换功能。最后一级呼吸细支气管可达数十万，总截面积大增，气流速度下降，气体运输主要靠弥散作用进行。,肺泡管,（,20,22,级）：一个呼吸性细支气管至少有,40,个肺泡管和囊，每个肺泡管约有,20,个肺泡，成人肺泡直径约,300um,。,肺泡囊,（,23,级）：最后一级分支，为盲端。,气管以,软骨,、肌肉、,结缔组织,和粘膜构成。软骨为“,C”,字形的软骨环，缺口向后，各软骨环以韧带连接起来，环后方缺口处由,平滑肌,和致密结缔组织连接，保持了持续张开状态。管腔衬以粘膜，表面覆盖纤毛,上皮,，粘膜分泌的粘液可粘附吸入空气中的灰尘颗粒，纤毛不断向咽部摆动将粘液与灰尘排出，以净化吸入的气体。,呼吸系统概观,鼻,咽,喉,气管,主支气管,肺,1,2,3,4,5,6,正常支气管,支气管分支示意图,气管,主支气管,肺叶、肺段支气管,亚肺段支气管,小支气管,细支气管,呼吸性细支气管,肺泡管,肺泡囊,肺泡,结构和功能：,全肺约,3,亿个肺泡，总面积,70m,2,，有扩张性和弹性。,肺泡毛细血管膜：厚度,1um,，通透性大，肺水肿、肺炎时因液体量增多，厚度增大，气体交换减少。毛细血管内皮的胞浆突起间存在裂隙，血容量增多，毛细血管流体静脉压增高时，裂隙可以扩张，液体外渗增加。肺泡上皮的胞浆突起间的裂隙远较前者小，可有效防止间质内液体进入肺泡。,通气血流比率：,4L/5L=0.8,。,肺泡,肺泡细胞：,I,型肺泡细胞,：扁平，覆盖,96,肺泡面积，与血管内皮融合。,II,型肺泡细胞,：分泌细胞，与表面活性物质生成有关。,毛细血管内皮细胞,：除气体交换外尚有代谢功能。,巨噬细胞,：吞噬功能，可生成、释放多种细胞因子，在肺部疾病发病过程中起重要作用。,肥大细胞,：分泌多种代谢活性物质。,肺段命名,右肺,尖段,S,1,上叶 后段,S,2,前段,S,3,中叶 外侧段,S,4,内侧段,S,5,尖（上）段,S,6,内侧（心）底段,S,7,下叶 前底段,S,8,外侧底段,S,9,后底段,S,10,左肺,尖段,S,1,后段,S,2,上叶 前段,S,3,上舌段,S,4,下舌段,S,5,尖（上）段,S,6,内侧底段,S,7,下叶 前底段,S,8,外侧底段,S,9,后底段,S,10,尖后段,S,1,2,内前底段,S,7,8,3.,肺叶和叶间胸膜（与肺野的关系），,肺段、肺小叶,水平裂,斜裂,左右肺斜裂始于后正中线第,3,胸椎，向外下方斜行，在腋后线与第,4,肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第,6,肋骨与肋软骨的连接处。右肺的水平叶间隙或水平裂，始于腋后线第,4,肋骨，终于第,4,肋间隙的胸骨右缘。,肺动、静脉,肺有二套血管系统：一套是循环于心和肺之间的肺动脉和肺静脉，属肺的机能性血管。肺动脉从,右心室,发出伴支气管入肺，随支气管反复分支，最后形成毛细血管网包绕在,肺泡,周围，之后逐渐汇集成肺静脉，流回,左心房,。另一套是营养性血管叫支气管动、,静脉,，发自胸主动脉，攀附于支气管壁，随支气管分支而分布，营养肺内支气管的壁、肺血管壁和脏胸膜。,肺动脉,肺静脉,肺动脉（,CT,）,肺动脉,16、肺动脉主干,8、右侧肺动脉,肺静脉（,CT,）,7、左侧肺静脉,10、左心房,1、气管,2、右侧主支气管,3、肺动脉主干,4、右上肺静脉,5、右下肺动脉,6、右肺,7、右下叶支气管,8、右上肺静脉,9、右下肺静脉,10、左上肺动脉,11、左肺门,12、左下肺动脉,胸膜,脏层胸膜覆盖在肺的表面，在肺门与壁层胸膜相连;壁层胸膜覆盖在胸壁内面;两层之间为胸膜腔，正常情况为负压状态，有少量体液起润滑作用;壁层胸膜分布有感觉神经末梢，脏层胸膜无痛觉神经，故,胸痛是因壁层胸膜发生病变或受刺激引起的。,肺韧带,:,肺内侧面，脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，包绕肺根并向下形成肺韧带。,Horizontal fissure,(,水平裂）,叶间胸膜（图）,胸膜,膈（,diaphragm）,正常位置：右高左低，约12,cm,，,一般910后肋骨水平。,肋膈角：膈肌与胸壁之间的夹角。,心膈角：,变化：局限性膈膨升、波浪膈、幕状粘连、胸腔积液及肺不张、肺纤维化等影响膈肌位置，腹腔内压力改变也会影响,膈,膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间。膈穹窿右高左低，膈上面覆以膈胸膜筋膜、,壁胸膜,或,心包,壁层，隔着胸膜与肺底相邻。膈下面右半与肝右叶、肝左内叶，膈下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻。,膈上有三个裂孔：,1,主动脉裂孔,在膈与脊柱之间，有主动脉及,胸导管,通过；,2,食管裂孔,位于主动脉裂孔的左前方，有食管及,迷走神经,通过；,3,腔静脉孔,位于食管裂孔右前方的,中心腱,内，有,下腔静脉,通过。,Respiration,（呼吸）,on expiration on inspiration,呼气 吸气,Posture,（体位）,on erect position,立位,on recumbent position,（卧位）,横隔基本表现和影响因素,波浪膈,局限性膈膨隆（升）,胸廓,胸廓,(thoracic cage),是胸腔壁的骨性基础和支架。胸廓由,12,个,胸椎,，,12,对肋,(ribs),，和,1,个,胸骨,(sternum),借关节、,软骨,连结而组成。,成人胸廓呈前后略扁的圆锥形。胸廓入口由第,1,胸椎体、第,1,肋和胸骨柄上缘围成，是颈部与胸腔之间的通道。胸廓下口较大，由第,12,胸椎体、第,12,肋和,11,肋前端、肋弓和剑突围成。相邻两肋之间的间隙称肋间隙，共,11,对。两侧肋弓之间的夹角称胸骨下角。新生儿的胸廓呈桶状；老年人的胸廓则扁长；成年女性的胸廓短而园。,纵膈,纵膈是左右纵膈胸膜及其间所夹的器官和组织的总称，其间有心脏及出入心脏的大血管、,食管,、气管、,胸腺,、神经及淋巴组织等。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵膈胸膜，向上达胸廓上口，向下抵横膈。成人纵膈的位置略偏左侧，下部较上部宽大。通常以,胸骨角,和第,4,胸椎下缘的假想平面，将纵膈分为上纵膈和下纵膈。下纵膈又以,心包,为界，分为前纵膈、中纵膈、后纵膈,3,部分。前纵膈为胸骨和心包之间的狭窄区域；后纵膈位于心包与脊柱之间；中纵膈即心包所在的位置。,上纵膈内主要有胸腺、出入心的大血管、,迷走神经,、膈神经、气管、食管、胸导管等。前纵膈仅含有少量结缔组织和淋巴结，中纵膈主要含有心包、心及出入心的大血管根部，后纵膈内含有胸主动脉、奇静脉及其属支、主支气管、食管、,胸导管,、迷走神经、交感神经和淋巴结等。,纵膈,T8,Left border,3arcs,（四）纵隔,Mediastinum,Definition and structure,aortic arch(knob),(,主动脉结）,PA segment,（肺动脉段）,left ventricle,（左心室）,right atrium,（右房）,superior vena cave,（上腔静脉）,ascending aorta,（升主动脉）,Right border,2 arcs,Borders in PA view,肺,X,线解剖,充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域称肺野。正位片上，两侧肺野透明度基本相同，其透明度与肺内所含气体量成正比。为便于指明病变部位，通常人为的将两侧肺野分别划分为上、中、下野及内、中、外带。,横向划分,：分别在第,2,、,4,肋骨前端下缘引一水平线，即将肺分为上、中、下三野。,纵向划分,：分别将两侧肺纵行分为三等份，即将肺分为内、中、外三带。此外第一肋圈外缘以内的部分称为肺尖区，锁骨以下至第,2,肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区。,肺野划分,外带,内带,中带,上,中,下,肺段的,X,线解剖（线图）,a.,右肺,b.,左肺,（图中数字,1-10,表示肺段的序号）,Horizontal fissure(,水平裂）,Oblique fissure(,斜裂）,T,4,T3,T4,Horizontal fissure,(,水平裂）,5.The Lung,2,）,the lobes,and segments,肺门,肺内侧面（又称,纵膈,面）贴近,纵隔,和脊柱，其中央凹陷处称为肺门，有主支气管、,肺动脉,、,肺静脉,、,淋巴管,和神经等出入。,肺动脉,和,肺静脉,的大分支为主要组成部分，尤以肺动脉为主。在正位片上，肺门位于两肺中野内带，通常左侧肺门比右侧高,12cm,。左、右肺门均可分为上、下两部。右肺门上部由上肺静脉干、上肺动脉及下,肺动脉干,后回归支构成，下部由右下肺动脉干构成，正常成人右下肺动脉干宽度不超过,15mm,。上下两部相交形成的较钝夹角，称右,肺门角,。左肺门主要有左肺动脉及上肺静脉分支构成，上部由左肺动脉弓形成，呈边缘光滑的半圆形影，易被误为肿块；下部由左下肺动脉及其分支构成。侧位时，两侧肺门大部重叠，右侧肺门略偏前，似一尾巴拖长的逗号。,局部解剖学,的解释是：肺门为两肺,纵隔,面中部的凹陷，又称第一肺门。各,肺叶,的叶支气管和肺血管的分、属支等结构出入肺叶处，称第二肺门。,肺门,肺纹理,肺纹理主要是由,肺动脉,、肺静脉构成的影像，支气管、淋巴管也参与肺纹理的构成。在病变时，肺静脉、支气管、淋巴管在形成肺纹理的影像上比正常时占的比重要大。,肺纹理增强从形态上看大体可分为三种,一是肺纹理粗大，边缘较清楚，从,肺门,向,肺野,保持血管走向特征的肺纹理增强，常见于,风湿性心脏病,、房室间隔缺损、,动脉导管未闭,、心力衰竭等；,二是肺纹理较细，分支较少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影像的肺纹理增强，常见于,慢性支气管炎,、,支气管扩张,等；,三是在肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒型肺结核、,尘肺,（,矽肺,）、癌性淋巴管炎等。,肺叶、肺段,肺上端钝圆叫肺尖，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、,淋巴管,和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫,肺根,。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三个肺叶。,肺叶、肺段,右肺分为,10,段，左肺分,8-10,段。每一段都呈楔形，底在肺表面，尖在,肺根,。,每一肺段都有自己的动脉和支气管，相邻两个肺段共用一条静脉。其中右肺支气管分为上叶支气管，中间段支气管，中叶支气管，下叶支气管。右上叶支气管分为尖、后、前三个,肺段支气管,。右中叶支气管分为内侧支，外侧支两支气管。右下叶支气管分为背支和内，前，外，后三个基底支。左肺分为上，下叶支气管。左上叶支气管先分为上下两支气管上支在分为尖后段及前段，下段又称为舌支，分为上舌段及下舌段。左下叶支气管分为内前，外，后三个基底支。,肺小叶,由直径,1mm,以下的细支气管连同它的分支和肺泡，组成一个肺小叶。肺小叶是组成肺的结构单位。正常胸片上肺小叶不能显示。,第三节 胸内淋巴结,胸内淋巴结可分为壁淋巴结和内脏淋巴结。壁淋巴结位于壁胸膜的外侧，主要引流胸壁结构，为内乳、膈或心旁和肋间淋巴结。内脏淋巴结位于纵膈内，与肺或肺门密切相关，引流肺内、支气管肺、气管支气管、气管旁、食管旁和前纵膈淋巴结组。,目前，,CT,是显示纵膈淋巴结较为精确的手段之一，被常规用于肺癌的分期诊断。,第三节 胸 内 淋 巴 结,1,、,纵膈淋巴结的位置和分群,1,、纵膈淋巴结的位置和分群,纵膈前淋巴结：位于上纵隔前部和前纵膈内，在大血管和心包的前方。该淋巴结群的输出管注入支气管纵膈干。,1,、纵膈淋巴结的位置和分群,气管、支气管淋巴结：位于中纵膈和上纵隔的中部。该淋巴结群可分为,4,组：气管旁淋巴结；气管和支气管淋巴结；支气管肺淋巴结；肺淋巴结。,纵膈后淋巴结：位于上纵隔的后部和后纵膈内沿胸主动脉和食管排列。该淋巴结群输出管多注入胸导管。,第三节 胸 内 淋 巴 结,2,、纵膈淋巴结的分区,2,、纵膈淋巴结的分区,在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：,AJCC（,美国癌症协会）标准,ATS（,美国胸科学会）标准,2,、纵膈淋巴结的分区,（一）、,AJCC,分类法,1978年，,Naruke,按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的,AJCC,采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。,2,、纵膈淋巴结的分区,AJCC,分类法,上纵隔区包括：,1、最上纵隔组,2、上气管旁组,3、血管前气管后组,4、下气管旁组,5、主动脉窗组,6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）,2,、纵膈淋巴结的分区,AJCC,分类法,下纵隔区包括：,7、隆突下组,8、食管旁组,9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）,10、肺门组,11、叶间组,12、肺叶组,13、肺段组,2,、纵膈淋巴结的分区,（,二）、,ATS,分类法,1983年，,ATS,在,AJCC,分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即,ATS,标准,。,2,、纵膈淋巴结的分区,ATS,法与,AJCC,法的主要不同点,1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组,2、增加锁骨上组,3、明确第4组和第10组的界限,4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组,5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组,2,、纵膈淋巴结的分区,1996,JACC-UICC,标准的诞生,1996,年，,AJCC,参照,ATS,标准，对原来的,JACC,标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（,UICC）,大会通过，此即1996,JACC-UICC,分类标准。1997年，获得国际,TNM,分期委员会正式确认，成为国际权威标准,。,1996,AJCC-UICC,淋巴结分组,上纵隔淋巴结,1 最上纵隔,2上气管旁,3 血管前和气管后,4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）,主动脉淋巴结,5主动脉下（主-肺动脉窗）,6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,下纵隔淋巴结,7 隆突下,8 食道旁（隆突水平以下）,9 肺韧带,N,1,淋巴结,10 肺门,11 叶间,12 叶,13 段,14 亚段,上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）,属,N,2,淋巴结,第10-14组属,N,1,淋巴结,以,纵隔胸膜反折点,作为,N,1,淋巴结、,N,2,淋巴结的分界,2,、纵膈淋巴结的分区,1996标准淋巴结分组示意图,2,、纵膈淋巴结的分区,CT,在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在,CT,图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。,1,左头臂静脉上缘；,2,主动脉弓上缘；,3,右上叶支气管开口上缘；,4,左上叶支气管开口上缘；,5,气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘。,2,、纵膈淋巴结的分区,第1线以上为1区，,第1、2线之间气管旁为2区，,血管前、气管后为3区；,第2、3线间之中线右侧为4,R,区；第2、4线间之中线左侧为4,L,区；,第5线以下至中叶开口处之隆突下为7区；,第6线以下为8区。,2,、纵膈淋巴结的分区,第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区；,在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属,L4,区；,其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。,第三节 胸 内 淋 巴 结,3,、断层解剖,第1组,最上纵隔淋巴结,淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线1），即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上,第2组,上气管旁组淋巴结,淋巴结位于主动脉弓（线2）上缘水平线以上，前述线1以下，即线1和线2之间。,第3组,血管前（3,A）,气管后（3,P）,组,位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结,第4组,下气管旁组淋巴结,右侧：位于线2与线3（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧,左侧：位于线1与线3（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线），气管中线之左侧,第5组,主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）,淋巴结位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧，左肺动脉第一分支的近侧，并位于胸膜反折点以内。,第6组,主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）,淋巴结位于线1以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。,第7组,隆突下淋巴结,淋巴结位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。,第8组,食管旁淋巴结,隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。,第9组,肺韧带淋巴结,淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。,第10组,肺门淋巴结,指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。,X,线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。,第11组,叶间淋巴结,淋巴结位于叶支气管之间。,第12组,叶淋巴结,淋巴结邻近远侧叶支气管。,第13组,段淋巴结,淋巴结邻近段支气管。,第14组,亚段淋巴结,亚段支气管周围淋巴结,淋巴瘤:,两侧内乳淋巴结肿大,断层解剖,上述14区中的1至4区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，7至9区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于,N2,淋巴结，,当有对侧或锁骨上淋巴结时为,N3,淋巴结。,10至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于,N1,淋巴结,断层解剖,10区为肺门淋巴结，11至14区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果。,除1、7、8、9区外，其它各区都要分为右（,R）,和左（,L）,侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。,谢谢！,