环硅酸锆钠散治疗慢性心力衰竭患者高钾血症的临床效果观察.pdf

心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期摘要目的观察环硅酸锆钠散对慢性心力衰竭患者高钾血症的治疗效果及安全性。方法选择 2021 年 11 月至2022 年 11 月在湖州市中心医院接受环硅酸锆钠散治疗高钾血症的慢性心力衰竭患者 42 例，其中男 24 例，女 18 例，年龄4585（65.08.9）岁。所有患者均接受 10 g、3 次/d 的硅酸锆钠散治疗，分析药物降钾效果及不良反应。结果环硅酸锆钠散治疗 2 h 后，血钾水平由 5.68（5.46，5.85）mmol/L 降至 5.11（4.97，5.24）mmol/L，下降 0.60（0.49，0.72）mmol/L。用药24 h 后血钾水平为 4.34（4.03，4.50）mmol/L，下降 1.35（1.24，1.62）mmol/L。与治疗前相比，治疗 2、24 h 后血钾水平均明显降低（均 P0.05）。用药 24 h 后发生低钾血症 8 例（19.0%），根据治疗后血钾水平分为低钾血症组、非低钾血症组，两组患者治疗前血钾水平5.47（5.35，5.62）mmol/L 比 5.78（5.50，5.90）mmol/L比较差异有统计学意义（Z=2.499，P=0.011）。所有患者未见其他药物相关不良反应。结论环硅酸锆钠散可在短时间内有效降低慢性心力衰竭合并的高血钾。轻度高钾血症患者治疗时有发生低钾血症风险。关键词慢性心力衰竭；高钾血症；环硅酸锆钠散Clinical efficacy of sodium zirconate cyclosilicate powder in the treatment of hyperkalemia in patients with chronic heartfailureLIU Bo,CHENG Zhiqun,YU HaifengFirst-authors address:Department of Nephrology,Huzhou Central Hospital(Affiliated Huzhou Hospital,Zhejiang University School ofMedicine),Huzhou 313000,ChinaCorresponding author:LIU Bo,E-mail:AbstractObjectiveTo investigate the efficacy and safety of sodium zirconium cyclosilicate(SZC)powder in thetreatment of hyperkalemia in patients with chronic heart failure.MethodsA total of 42 patients with chronic heartfailure and hyperkalemia who received SZC powder therapy in Huzhou Central Hospital from November 2021 toNovember 2022 were included.24 patients were male,18 were female and the age was 45-85(65.08.9)years old.Allpatients were given SZC powder at a dose of 10g thrice daily.The potassium lowering effect and adverse reactions ofthe drug were analyzed.ResultsSerum potassium levels decreased from 5.68(5.46,5.85)mmol/L to 5.11(4.97,5.24)mmol/L,a decrease of 0.60(0.49,0.72)mmol/L,2 hours later after treatment,and decreased to 4.34(4.03,4.50)mmol/L,a decreased of 1.35(1.24,1.62)mmol/L,24 hours later.Compared with before treatment,blood potassium levelssignificantly decreased after 2 and 24 hours of treatment(both P0.05).Hypokalemia developed in 8 case after 24hours of treatment(19.0%).The patients were divided into hypokalemia group and non-hypokalemia group based onpost-treatment serum potassium,with a significant difference of pre-treatment serum potassium between the twogroups 5.47(5.35,5.62)mmol/L vs.5.78(5.50,5.90)mmol/L,Z=2.499,P=0.011).No other drug-related adverse eventswere observed.ConclusionSZC powder can effectively reduce serum potassium of patients with chronic heart failureand hyperkalemia in a short time.Patients with mild hyperkalemia have the risk of hypokalemia after treatment.Key wordsChronic heart failure;Hyperkalemia;Sodium zirconium cyclosilicate powder lization环硅酸锆钠散治疗慢性心力衰竭患者高钾血症的临床效果观察刘波程志群俞海峰荫临床研究DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2024.1.2023-5534基金项目：湖州市科技局公益性应用研究项目（2022GYB14）作者单位：313000湖州市中心医院（浙江大学医学院附属湖州医院）肾内科（刘波、程志群），心内科（俞海峰）通信作者：刘波，E-mail：59心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的严重表现或晚期阶段，随着人口老龄化的加剧，冠心病、糖尿病、高血压等发病呈上升趋势，我国慢性心力衰竭的患病率也持续上升1-2。心力衰竭患者往往需要使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（renin-an-giotensin-aldosterone system inhibitor，RAASi），合并高钾血症不仅阻碍 RAASi 的合理应用，还明显增加心脏不良事件、住院和死亡风险，影响患者预后3-5。环硅酸锆钠散（sodium zirconium cyclosilicate，SZC）是近年上市的新型口服降钾药物，为心力衰竭患者高钾血症的治疗提供了新的选择。本研究旨在探讨SZC 治疗慢性心力衰竭患者高钾血症的临床效果及安全性。1对象和方法1.1对象选择 2021 年 11 月至 2022 年 11 月在湖州市中心医院接受 SZC 治疗高钾血症的慢性心力衰竭患者 42 例，其中男 24 例，女 18 例；年龄4585（65.08.9）岁；体重指数 16.429.3（21.33.1）kg/m2。纳入标准：（1）年龄18 岁；（2）所有患者慢性心力衰竭诊断符合中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 年 标准6；（3）血钾5.3 mmol/L（本院静脉血钾正常值上限）。排除标准：（1）血钾6.5 mmol/L，或伴心电图改变；（2）已行血液透析或腹膜透析治疗者；（3）经静脉使用葡萄糖、胰岛素、呋塞米、碳酸氢钠，或聚苯乙烯磺酸钙散剂等降血钾药物者；（4）临床资料不完整。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：202305064-01），所有对象均知情同意。1.2方法1.2.1高钾血症的治疗所有患者卧床休息，维持呼吸循环稳定；参照 中国食物成分表 标准版第 6版指导患者进行低钾饮食；停用使血钾升高药物。SZC（规格：10 g/袋，批号：H20190073，美国 Ander-sonBrecon 公司）口服治疗高钾血症，根据药品说明书，SZC 治疗高钾血症分为纠正阶段和维持阶段，纠正阶段推荐起始剂量为 10 g，3 次/d，可持续 48 h。本研究所有患者均按照纠正阶段推荐起始剂量（10 g、3 次/d）给药。参照 中国心力衰竭患者离子管理专家共识7，心力衰竭患者理想血钾水平为4.05.0 mmol/L，故本研究将血钾4.0 mmol/L 定义为低钾血症，治疗过程中如出现低钾血症，酌情调整用药剂量。1.2.2观察指标收集患者一般资料，包括基础疾病、高血压史、糖尿病史以及用药情况等。采集患者治疗前非空腹状态静脉血，测定实验室指标，包括血电解质、肾功能、估算的肾小球滤过率（estimatedglomerular filtration rate，eGFR）、血清脑钠肽（brainnatriuretic peptide，BNP）。SZC 给药 2、24 h 后重复采集静脉血，复查电解质。电解质采用离子选择电极法测定，血肌酐采用酶法测定（根据 MDRD 公式计算得出 eGFR），BNP 采用化学发光微粒子免疫分析法检测。观察治疗前后血清电解质变化以及 SZC 降血钾程度。记录治疗过程中药物相关不良反应，如胃肠道反应、水肿、低钾血症等。1.3统计学处理采用 SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用两独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，两组比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料组间比较采用 Fisher 确切概率法或校正 字2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1患者的一般资料42 例患者慢性心力衰竭病程为 23.0（15.0，34.5）个月；冠心病 22 例（52.4%），扩张型心肌病 4 例（9.5%）；合并高血压 16 例（38.1%）、糖尿病 16 例（38.1%）；使用 受体阻滞剂 6 例（14.3%），使用 RAASi 18 例（42.9%），使用沙库巴曲缬沙坦 5 例（11.9%），使用排钾利尿剂 11 例（26.2%）；患者 eGFR 水平为 22.6（19.1，36.8）mL/（min 1.73m2），其中30 mL/（min 1.73m2）者 24 例（57.1%）；血清BNP 水平为 190（109，308）pg/mL。2.2SZC 治疗前、后患者血钾变化42 例患者用药前血钾水平为 5.68（5.46，5.85）mmol/L，治疗 2 h 后，所有患者血钾水平均有下降，降至 5.11（4.97，5.24）mmol/L，其中 13 例（31.0%）患者位于理想血钾水平。治疗 24 h 后，血钾水平下降至 4.34（4.03，4.50）mmol/L，34 例（81.0%）位于理想血钾水平，8 例（19.0%）发生低钾血症。与治疗前比较，治疗2、24 h 后患者血钾水平均明显降低（Z=-7.381，-7.891，P=0.002、0.003），治疗 2、24 h 后血钾水平分别降低 0.60（0.49，0.72）mmol/L、1.35（1.24，1.62）mmol/L。2.3低钾血症组、非低钾血症组一般资料比较根据治疗 24 h 后患者血钾水平不同分为低钾血症组 860心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期例、非低钾血症组 34 例，两组患者治疗前血钾水平比较，差异有统计学意义（P0.05），见表 1。2.4不良反应发生情况患者治疗前后血钠、血钙、血镁、血碳酸氢根比较差异均无统计学意义（均P0.05），见表 2。除有 8 例患者（19.0%）发生低钾血症外，治疗过程中患者均未出现胃肠道反应、水肿等不良反应。3讨论高钾血症是慢性心力衰竭患者常见的电解质紊乱。一项针对 20152017 年我国 157 家医院门诊患者血钾水平的流行病学调查显示，在近 300 万例有检验记录的患者中，高钾血症发生率为 3.86%，而合并心力衰竭患者高钾血症的发生率高达 12.54%8。Savarese 等9评估了 5 848 例心力衰竭患者，有24.4%的人至少经历过一次高钾血症（血钾5.0 mmol/L），而有 10.2%的人患有中度或重度高钾血症（血钾5.5 mmol/L）。心力衰竭患者应用 RAASi、受体阻滞剂，合并肾功能不全、低钠高钾饮食等均可导致高钾血症，影响患者预后10-11。聚苯乙烯磺酸钙是常用的口服降钾药物，但其降钾幅度有限，还可吸附钙、镁等其他阳离子，易导致电解质紊乱。排钾利尿剂可引起体位性低血压、低钠血症、低氯血症、碱中毒等不良反应。高浓度葡萄糖联合胰岛素静脉注射可促进钾离子向细胞内转移，但有效时间仅有 46 h，且低血糖发生风险很高。血液透析是清除钾离子的最有效方法，适用于有心电图改变、药物治疗效果差或水负荷过重的心力衰竭患者，但需要建立血管通路，创伤大、耗时长、费用高。SZC 是一种新型的口服降钾药物，为不溶性的无机化合物，不能被人体吸收和代谢，其在全肠道内均能选择性地捕获钾离子，减少肠道钾离子吸收，并从粪便中排出，从而降低血钾水平12-13。目前已有多项临床试验证实 SZC 治疗成人高钾血症的临床疗效及安全性14-16，其中 HARMONIZE-Global 研究纳入了18.7%心力衰竭患者，结果显示纠正剂量 SZC 应用2d能显著降低血钾水平，血钾水平降低达 1.28mmol/L。Williams 等17认为合并使用 SZC 后，心力衰竭患者血钾可以控制在稳定水平，使 RAASi 的应用可以重新启动甚至上调药物剂量，从而改善患者预后。然而不同国家心力衰竭人群饮食、用药情况可能存在差异，SZC 在国内应用时间短，其对心力衰竭高钾血症的疗效是否一致有待进一步研究。本研究中所有患者均接受纠正剂量的SZC 治疗，结果显示，用药 2h 后有 36 例（85.7%）患者血清钾降至正常范围，24 h 后所有患者血钾水平5.3 mmol/L，81%的患者达到理想血钾水平，有 8 例（19.0%）患者发生低钾血症，治疗 24 h 血钾水平降低 1.35（1.24，1.62）mmol/L，表明SZC 可在短时间内有效降低慢性心力衰竭合并高钾血症患者的血钾水平。指标年龄（岁）性别男/女，n（%）体重指数（kg/m2）冠心病n（%）扩张型心肌病n（%）高血压n（%）糖尿n（%）用药情况n（%）茁 受体阻滞剂RAASi沙库巴曲缬沙坦利尿剂治疗前血钾（mmol/L）治疗前 BNP（pg/mL）治疗前 eGFRmL/（min 1.73 m2）注：SZC 为环硅酸锆钠散；RAASi 为肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、醛固酮受体拮抗剂；BNP 为脑钠肽；eGFR 为估算的肾小球滤过率表 1SZC 治疗后低钾血症组、非低钾血症组患者一般资料比较低钾血症组（n=8）67.38.15/322.43.84（50.0）1（12.5）3（37.5）4（50.0）1（12.5）5（62.5）1（12.5）3（37.5）5.47（5.35，5.62）129（86，308）35.5（21.0，43.8）非低钾血症组（n=34）64.49.219/1521.02.918（57.6）3（8.8）13（38.2）12（35.3）5（14.7）13（38.2）4（11.8）8（23.5）5.78（5.50，5.90）191（120，306）21.6（18.9，35.7）t/Z值0.7930.0001.1740.000-0.0000.1340.0000.724-0.1312.4991.025-1.105P值0.4321.0000.2471.0000.5861.0000.7141.0000.3950.6730.7180.0110.3200.27561心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期指标血钠血钙血镁血碳酸氢根表 2SZC 治疗前后患者电解质水平变化（mmol/L）治疗前（n=42）138.82.02.240.200.880.1421.93.2治疗后（n=42）139.02.82.220.110.850.1021.32.9t 值-0.3700.6980.8540.961P值0.7130.4870.3950.339低钾血症是 SZC 的主要不良反应18。本研究中使用纠正剂量 SZC 24 h 后，根据血钾水平分为低钾血症组、非低钾血症组，两组患者治疗前血钾水平差异显著，提示对于轻中度高钾血症患者，应用纠正剂量 SZC 治疗需要警惕低钾血症的发生，应注意减少药物剂量。SZC 每 5 g 含有约 400 mg 钠，可能增加钠负荷，引起水肿，但本研究中未观察到患者血钠水平改变及水肿加重情况，可能用药时间较短，仍需进一步观察。SZC 具有独特的七元环结构，在肠道中与钾结合能力很高，是钙、镁离子 25 倍，在降血钾的同时基本不影响血钙、血镁水平。另有研究显示，SZC 治疗的部分患者血清碳酸氢根增加，这可能为纠正患者代谢性酸中毒提供额外获益19。本研究中未发现治疗前后血钙、镁离子及碳酸氢根水平存在显著差异。本研究为回顾性研究，纳入病例较少，另外本研究只观察了 SZC 短期（24 h）用药后血钾改变，对于SZC 在慢性心力衰竭患者高钾血症治疗中的长期疗效及不良反应，仍需进行更大样本的前瞻性研究。综上所述，对于慢性心力衰竭合并高钾血症患者，应用 SZC 能在短时间内有效降低血钾水平，疗效确切，且不良反应少，值得临床推广应用。参考文献1Hao G,Wang X,Chen Z,et al.China hypertension survey investi-gators.Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunctionin China:the China hypertension survey,2012-2015J.Eur JHeart Fail,2019,21(11):1329-1337.DOI:10.1002/ejhf.1629.2Fu L,Jiang JR,Lin WD,et al.Prevalence and incidence of heartfailure among community in China during a 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2018J.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-760.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.10.004.7中国医师协会心力衰竭专业委员会,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.中国心力衰竭患者离子管理专家共识J.中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,4(1):16.DOI:10.3760/101460-20200114-00004.8边佳明,左力,赵厚宇,等.中国门诊患者高钾血症分布及诊疗现状的流行病学研究J.中国血液净化,2020,19(11):726-729,746.DOI:10.3969/j.issn.1671-4091.2020.11.002.9Savarese G,Xu H,Trevisan M,et al.Incidence,predictors,andoutcome associations of dyskalemia in heart failure with preserved,mid-range,and reduced ejection fractionJ.JACC Heart Fail,2019,7(1):65-76.DOI:10.1016/j.jchf.2018.10.003.10中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组,中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组.中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识J.中华医学杂志,2021,101(42):3451-3458.DOI:10.3760/112137-20210624-01430.11张荣成,赵雪梅,张宇辉,等.心力衰竭患者血钾水平与室性心律失常及住院死亡的关系J.中国循环杂志,2020,35(4):361-367.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.04.008.12Stavros F,Yang A,Leon A,et al.Characterization of structure andfunction of ZS-9,a K+selective ion trapJ.PLoS One,2014,9(12):e114686.DOI:10.1371/journal.pone.0114686.13Linder KE,Krawczynski MA,Laskey 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页）剂，其中脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲，可通过作用于机体脑啡肽酶系统，抑制脑啡肽酶降解肽类物质，从而提高机体内利钠肽水平，加快机体钠尿排泄，降低心脏负荷，改善心功能；血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦钠，可通过选择性阻断血管紧张素型受体，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，促进钠尿排泄，抑制醛固酮释放，阻碍心肌重塑进程；同时，沙库巴曲与缬沙坦钠两种药物相互协同，可利用双靶点调节改善冠心病并发 CHF 患者心功能，缓解病情发展。综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠联合美托洛尔治疗冠心病并发 CHF 疗效显著，可有效降低GDF-15、CypA 以及 NT-proBNP 水平，改善患者心功能。另外，由于本研究为单中心研究，覆盖范围较小，后期进一步扩大样本量分析，以证实新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂联合美托洛尔在冠心病并发CHF 的效用。参考文献1王娇,俎德玲,杨庆业,等.青年与中老年男性患者冠心病临床及冠状动脉特点分析J.心电与循环,2019,38(6):488-490.DOI:10.12124/j.issn.2095-3933.2019.6.2019-3829.2章慧慧,袁红,屠思佳,等.心肺联合运动试验在冠心病患者支架植入术后心脏康复中的指导作用J.心电与循环,2020,39(5):453-456,462.DOI:10.12124/j.issn.2095-3933.2020.5.2020-3989.3张凯旋,耿巍,田祥,等.常规治疗联合芪参益气滴丸治疗冠心病慢性心力衰竭的疗效观察J.天津中医药,2021,38(7):863-867.DOI:10.11656/j.issn.1672-1519.2021.07.11.4于虹,赵天淼,刘凯.沙库巴曲缬沙坦钠片治疗老年慢性心力衰竭的效果J.中国老年学杂志,2019,39(15):3620-3622.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2019.15.007.5李堪董,赵圣吉,史丽.曲美他嗪联合美托洛尔治疗老年冠心病合并心力衰竭的临床研究J.中国临床药理学杂志,2018,34(5):507-510.DOI:10.13699/ki.10016821.2018.05.006.6中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 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