合并真菌感染的感染性胰腺坏死患者的临床特征.pdf

第 卷第期年月西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o fX ia nJ i a o t o ngU n i v e r s i ty(M e d i c a l S c i e n c e s)V o l N o M a r 本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版胰腺炎专题研究合并真菌感染的感染性胰腺坏死患者的临床特征曹锋,李昂,王喆,梅文通,卢炯地,李非,(首都医科大学宣武医院普通外科,北京 ;首都医科大学急性胰腺炎临床诊疗与研究中心,北京 )摘要:目的感染性胰腺坏死(i n f e c t e dp a n c r e a t i cn e c r o s i s,I P N)是导致急性胰腺炎(a c u t ep a n c r e a t i t i s,A P)患者死亡的主要原因之一.目前多数研究关注于细菌感染所致病例的特点,而合并真菌感染的I P N的临床特征尚不明确.本研究揭示了合并真菌感染的I P N患者的临床特征,并分析了可能影响患者死亡的风险因素.方法分析 年月日至 年 月 日首都医科大学宣武医院普通外科收治的I P N患者的临床资料.依据患者胰腺坏死组织及引流液培养是否有真菌感染,分为真菌感染组和无真菌感染组.比较两组患者的基线资料、临床特点与结局,并分析真菌感染组患者死亡的风险因素.结果研究共纳入 个病例,其中真菌感染组 例.真菌感染组患者的坏死物累及区域更广、红细胞压积更低、入院时血糖更高;真菌感染组患者出现多重耐药菌感染(m u l t i d r u g r e s i s t a n tb a c t e r i a,MD R B)比例更高,总住院时间、入住重症监护病房(i n t e n s i v ec a r eu n i t,I C U)时间及接受肠外营养时间也更长.与无真菌感染组相比,真菌感染组接受手术患者的比例及手术干预次数相近(P),但真菌感染组患者术前器官功能衰竭及术后新发器官功能衰竭患者的比例更高,死亡率也更高(P).真菌感染的菌种以白色念珠菌()最为常见,其次是近平滑念珠菌()和热带念珠菌().单因素L o g i s t i c回归分析显示,合并MD R B感染(O R,C I:)、出现真菌血症(O R,C I:)、高血糖(O R,C I:)、术后新发器官功能衰竭(O R,C I:)及出血性并发症(O R,C I:)是影响真菌感染组患者死亡的风险因素;多因素L o g i s t i c回归分析的结果与单因素分析结果一致.结论真菌感染增加I P N患者的死亡率,也增加术后患者发生新发器官功能衰竭的发生率.关注真菌血症、MD R B感染、高血糖、器官功能衰竭及术后出血有助于降低患者死亡风险.关键词:急性胰腺炎(A P);胰腺坏死;真菌感染;临床特征中图分类号:R 文献标志码:AD O I:/j d y x b 收稿日期:修回日期:基金项目:北京市医管局科研培育计划项目(N o P X );首都卫生发展科研专项(首发 );首都医科大学临床医学高精尖学科建设项目(N o )S u p p o r t e db yB e i j i n g M e d i c a lA u t h o r i t yC u l t i v a t i o nP r o g r a m(N o P X ),C a p i t a lM e d i c a lD e v e l o p m e n ta n dR e s e a r c hS p e c i a lP r o j e c t(N o )a n dC o n s t r u c t i o nP r o j e c to fC l i n i c a lA d v a n c e dS u b j e c t so fC a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y(N o )通信作者:李非 E m a i l:f e i l i c c m ue d uc n网络出版地址:h t t p s:/l i n k c n k i n e t/u r l i d/R ()C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c so f f u n g a l i n f e c t i o n i np a t i e n t sw i t h i n f e c t e dp a n c r e a t i cn e c r o s i sC AOF e n g,L IA n g,WANGZ h e,ME IW e n t o n g,L UJ i o n g d i,L IF e i,(X u a n w uH o s p i t a lC a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y,B e i j i n g ;C l i n i c a lC e n t e ro fA c u t eP a n c r e a t i t i s,C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y,B e i j i n g ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v eT oa n a lyz et h ec l i n i c a lf e a t u r e so fpa t i e n t sw i t hi n f e c t e dpa n c r e a t i cn e c r o s i s(I P N)c o mpl i c a t e dw i t hf u nga li n f e c t i o ns oa st oi d e n t i fypo s s i b l er i s kf a c t o r sf o rd e a t hM e t h o d sW ea n a lyz e dt h ec l i n i c a l d a t ao fpa t i e n t sw i t hI P Na d m i t t e dt oX u a n w uH o spi t a lC api t a lM e d i c a lU n i v e r s i tyf r o mJ a n u a ry,t oD e c e m b e r,A c c o r d i ngt ot h er e s u l t so fpa n c r e a t i cn e c r o t i ct i s s u ea n dd r a i n agef l u i dc u l t u r e,t h epa t i e n t sw e r ed i v i d e d i n t ot h egr o upw i t hf u nga l i n f e c t i o na n dt h egr o upw i t h o u t f u nga l i n f e c t i o n T h eb a s e l i n ed a t a,c l i n i c a lf e a t u r e sa n do u t c o m e so ft h et w ogr o upsw e r ec o mpa r e d,a n dt h er i s kf a c t o r sf o rd e a t hi npa t i e n t sw i t hf u nga li n f e c t i o nw e r ea n a lyz e d R e s u l t sW ei n c l u d e dat o t a lo f pa t i e n t si nt h es t u dy,o fw h o m pa t i e n t si nt h ef u nga l i n f e c t i o ngr o uph a dw i d e rn e c r o t i ci n v o l v e m e n t,l o w e rh e m a t opo i e t i cv o l u m e,a n dh igh e rb l o o dgl u c o s ea ta d m i s s i o n P a t i e n t sw i t hf u nga li n f e c t i o nh a dah igh e rpr opo r t i o no fm u l t i d r ug r e s i s t a n tb a c t e r i a(MDR B),a n dh o spi t a l a n dI CUs t aya sw e l l a spa r e n t e r a ln u t r i t i o nd u r a t i o nw e r ea l s o l o nge r I nt h egr o upo fpa t i e n t sw i t hf u nga li n f e c t i o n,t h epr opo r t i o no fpa t i e n t su n d e rgo i ngs u rge ryd i dn o t i n c r e a s e(P),b u t t h epr opo r t i o no fpa t i e n t sw i t hpe r i ope r a t i v eo rga nf a i l u r ea n dd e a t hw a sh igh e r(P)C a n d i d aa l b i c a n s()w a s t h em o s tc o mm o n期曹锋,李昂,王喆,等合并真菌感染的感染性胰腺坏死患者的临床特征本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版f u ngu sd e t e c t e d,f o l l o w e dbyC a n d i d apa r aps i l o s i s()a n dC a n d i d at r opi c a l i s()L ogi s t i cr egr e s s i o na n a lys i s s h o w e dt h a tMDR Bi n f e c t i o n(O R ,C I:),f u nge m i a(O R ,C I:),hy pe rglyc e m i a(O R,C I:),n e wo rga nf a i l u r e(O R,C I:)a n db l e e d i ngc o mpl i c a t i o n s(O R,C I:)a f t e rs u rge ryw e r er i s kf a c t o r sf o rd e a t hi npa t i e n t sw i t hf u nga li n f e c t i o n C o n c l u s i o n F u nga l i n f e c t i o ni n c r e a s e sm o r t a l i tyi npa t i e n t sw i t hI P Na n dt h ei n c i d e n c eo fn e wo rga nf a i l u r ea f t e r s u rge ry A t t e n t i o nt of u nge m i a,MD R Bi n f e c t i o n,hy pe rglyc e m i a,o rga nf a i l u r ea n dpo s t ope r a t i v eb l e e d i ngc a nh e lpr e d u c et h er i s ko fd e a t hK E Y WO R D S:a c u t epa n c r e a t i t i s(A P);pa n c r e a t i cn e c r o s i s;f u nga l i n f e c t i o n;c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c感染性胰腺坏死(i n f e c t e dp a n c r e a t i cn e c r o s i s,I P N)是一种继发于急性胰腺炎(a c u t ep a n c r e a t i t i s,A P)的感染性并发症,其发生率约占出现胰腺坏死的全部A P患者的三分之一.I P N是A P患者发生死亡的重要原因之一,也是A P患者接受手术的主要手术指征.I P N通常由细菌感染引起,但由于此类患者抗感染免疫状态异常,加之多数患者需要在重症监护病房(i n t e n s i v ec a r eu n i t,I C U),同时大量患者使用较高级别抗生素,这造成其真菌感染的风险增加,特别是I C U内患者发生真菌感染的比例可高达 .虽然早在上世纪 年代就有A P患者合并真菌感染的报道,但由于多数患者经由引流液、血、分泌物培养才能得以确诊,使此类患者在早期诊断上有一定困难,相关研究资料并不丰富.目前,国内外的A P诊疗指南中均未推荐对I P N患者常规应用抗真菌药,对于该类患者的预后及临床特征尚不清楚.因此,本研究收集首都医科大学宣武医院收治I P N患者的临床资料,分析合并真菌感染的I P N患者的临床特征,探讨可影响其死亡的危险因素,以期为此类患者的诊治提供思路和参考.对象与方法研究对象回顾性分析 年月日至 年 月 日首都医科大学宣武医院普通外科收治的I P N患者的临床资料.纳入标准:A P诊断参照 中国急性胰腺炎诊治指南();腹部增强C T或核磁检查发现胰腺和(或)胰周出现坏死组织;胰腺坏死组织、坏死区域引流液、腹水微生物培养结果阳性;资料完整.排除标准:合并慢性胰腺炎;接受急诊手术;A P患病前存在腹水及自发性腹膜炎;存在自身免疫病、服用免疫抑制剂或器官移植状态;合并恶性肿瘤;A P患病前进行规律透析患者;发病 h内死亡.共筛选出 例符合入组标准的患者,其中男性 例,女性 例.本研究病例资料均来自首都医科大学宣武医院病例数据库,患者均签署知情同意,经首都医科大学宣武医院伦理评审委员会审批(伦理批准号:).定义与分组本研究中,真菌感染的定义为在住院期间患者的任意次胰腺坏死组织、坏死区域引流液、腹水微生物培养中发现真菌,血培养中发现真菌的患者记录为存在真菌血症.依据微生物培养结果分为真菌感染组(n)和无真菌感染组(n ).使用改良版马歇尔评分系统对患者进行评分,涵盖呼吸、循环和肾脏功能,评分分的患者被定义为存在器官功能衰竭.按我中心诊疗经验对I P N患者胰腺坏死组织在腹腔内累及的区域及分布部位进行区域划分,其中将累及胰周记录为区,累及左侧结肠旁间隙及盆腔(包括直肠前、后间隙)均记录为区,累及右侧结肠后间隙为区.诊疗措施所有A P患者均依据 中国急性胰腺炎诊治指南()进行治疗,确诊A P后按需予以目标导向的液体复苏及支持治疗.当患者腹部影像学检查出现气泡征确诊I P N或临床体征呈感染表现疑诊为I P N后,依据经验使用以第三代头孢菌素及内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类抗生素为主的抗生素,并依据药敏检验结果进行调整.对于微生物检查为真菌感染的患者在获得药敏结果之前经验性使用氟康唑或伏立康唑进行治疗.送检标本包括胰腺坏死区域穿刺液及引流液、术中清创坏死组织、腹水.菌株鉴定及药敏试验依据 全国临床检验操作规程 进行.患者接受外科干预的指征主要包括:经药物治疗后病情无好转或加重,如出现持续发热及化验炎症指标持续异常,或出现新发器官功能衰竭;胰腺坏死组织无自行吸收趋势或形成包裹持续存在,或患者出现中毒症状,或压迫消化道及胆道.外科干预策略主要遵循“升阶梯式”干预策略,即s t e p u p策略,患者接受由经皮穿刺置管引流、微创清创治疗、开放式清创组成的治疗;部分患者满足首都医科大学急性胰腺炎临床诊疗与研究中心(简称我中心)“一步法(O n e S t e p)”治疗策略,则不接受经皮穿西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版刺引流(p e r c u t a n e o u sd r a i n a g e,P C D),条件成熟时直接接受微创清创治疗.外科微创治疗的手术方式主要为视频辅助经后腹膜清创、腹腔镜胰腺坏死组织清除术,手术入路的选择参照我中心既往经验,结合患者坏死物分区进行具体实施.数据分析使用S P S S 及R 进行数据分析.计数资料通过S h a p i r o W i l k检验评估数据验证正态分布,符合正态分布的数据以平均数标准差表示,并用独立样本t检验对比组间差异;不符合正态分布的数据用中位数及四分位数表示,使用W i l c o x o n秩和检验比较组间差异.计量资料收集数值及率,用卡方检验或F i s h e r确切概率检验比较组间差异.通过单因素L o g i s t i c回归分析确定合并真菌感染组患者预后不良的风险因素,计算O R值 及 置信区 间(c o n f i d e n c e i n t e r v a l,C I).所有分析结果以P 为差异有统计学意义.结果入院时基线资料的比较两组患者在性别比例、年龄、体质量指数(b o d ym a s s i n d e x,BM I)、发病时长、美国麻醉师协会(A m e r i c a nS o c i e t yo fA n e s t h e s i o l o g i s t s,A S A)分级、转诊患者例数、病因、计算机断层扫描严重程度指数(c o m p u t e rt o m o g r a p h ys e v e r i t yi n d e x,C T S I)、入院时白细胞计数、C 反应蛋白计数、降钙素原及白细胞介素 数值均无差异;与无真菌感染组患者相比,真菌感染组患者的坏死物分布区域更广、红细胞压积更低、入院时血糖更高(均P,表、表).表真菌感染组和无真菌感染组I P N患者入院时基线资料的比较T a b C o m p a r i s o no f t h eb a s e l i n ed a t ao f I P Np a t i e n t sw i t hf u n g a l i n f e c t i o na n dt h o s ew i t h o u t f u n g a l i n f e c t i o na t a d m i s s i o n项目无真菌感染组(n )真菌感染组(n)统计量P值男性n()a ()()年龄 岁,M(Q,Q)c(,)(,)Z BM I(k g/m,xs)b t 发病时长d,M(Q,Q)c(,)(,)Z A S A分级 分,M(Q,Q)c(,)(,)Z 转诊例数n()a ()()Z 病因n()a 胆源性()()高脂性()()酒精性()()E R C P后()()其他()()坏死物分区n()a ()()()()()()()()C T S I评分 分,M(Q,Q)c(,)(,)Z BM I:体质量指数;A S A:美国麻醉医师学会;E R C P:经内镜逆行性胰胆管造影术;C T S I:C T严重指数.a:表示计量资料,b:表示符合正态分布的计数资料,c:表示不符合正态分布的计数资料.表真菌感染组和无真菌感染组I P N患者入院时实验室检查结果的比较T a b C o m p a r i s o no f l a b o r a t o r yt e s t r e s u l t so f I P Np a t i e n t sw i t hf u n g a l i n f e c t i o na n dt h o s ew i t h o u t f u n g a l i n f e c t i o na t a d m i s s i o n项目无真菌感染组(n )真菌感染组(n)统计量P值WB C(/L)M(Q,Q)c(,)(,)Z HC T()M(Q,Q)c (,)(,)Z 血糖mm o l/L,M(Q,Q)c(,)(,)Z C R Pm g/L,M(Q,Q)c(,)(,)Z P C Tg/L,M(Q,Q)c(,)(,)Z I L n g/L,M(Q,Q)c (,)(,)Z WB C:白细胞;HC T:红细胞压积;C R P:C 反应蛋白;P C T:降钙素原;I L :白细胞介素.a:表示计量资料,b:表示符合正态分布的计数资料,c:表示不符合正态分布的计数资料.期曹锋,李昂,王喆,等合并真菌感染的感染性胰腺坏死患者的临床特征本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版临床特征与预后的比较真菌感染组患者出现多重耐药菌感染(m u l t i d r u g r e s i s t a n tb a c t e r i a,MD R B)比例更高,总住院时间、入住I C U时间及接受肠外营养时间也更长.与无真菌感染组相比,真菌感染组需手术干预患者的比例及干预次数没有增多,但真菌感染组患者术前器官功能衰竭及术后新发器官功能衰竭患者的比例更高(P),死亡患者比例也更高(P,表).其中,在真菌感染组中,培养白色念珠菌 株,近平滑念珠菌 株,热带念珠菌株,光滑念珠菌株,有 例患者存在真菌血症.表真菌感染组和无真菌感染组I P N患者临床特征及预后T a b C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c sa n dp r o g n o s i so f I P Np a t i e n t sw i t hf u n g a l i n f e c t i o na n dn o n f u n g a l i n f e c t i o n项目无真菌感染组(n )真菌感染组(n)统计量P值MD R B感染n()a()()I C U时间d,M(Q,Q)c(,)(,)Z 总住院时间d,M(Q,Q)c(,)(,)Z 肠外营养时间d,M(Q,Q)c(,)(,)Z 需手术干预患者n()a ()()干预次数 次,M(Q,Q)(,)(,)Z 出现术后并发症n()a()()术前器官功能衰竭n()a()()术后新发器官功能衰竭n()a()()死亡n()a()()MD R B:多重耐药细菌;I C U:重症监护病房.a:表示计量资料,b:表示符合正态分布的计数资料,c:表示不符合正态分布的计数资料.真菌感染的I P N患者死亡的影响因素分析单因素L o g i s t i c回归分析显示,合并MD R B感染、出现真菌血症、高血糖、接受手术的患者术后出现新发器官功能衰竭及出血性并发症是影响真菌感染组患者死亡的风险因素;多因素L o g i s t i c回归分析的结果与单因素分析结果相同,即手术干预未能降低真菌感染组患者的死亡风险(表).表真菌感染组I P N患者死亡影响因素的L o g i s t i c回归分析T a b L o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i so f i n f l u e n c i n gf a c t o r so fd e a t h i nI P Np a t i e n t sw i t hf u n g a l i n f e c t i o n项目单因素tO R(C I)P多因素tO R(C I)PMD R B感染 ()()真菌血症 ()()高血糖 ()()手术治疗 ()术前器官功能衰竭 ()术后新发器官功能衰竭 ()()术后并发症 ()出血性并发症 ()()讨论I P N是A P患者后期预后不良的严重并发症,既往研究多关注于细菌感染的特征、患者预后等.I P N患者长时间使用抗生素,加之坏死感染灶为微生物生长提供了合适的环境,导致I P N患者合并真菌感染的风险增加 .本研究发现,真菌感染组的I P N患者较无真菌感染组的I P N患者死亡率增加,这与既往部分研究的结果一致 ,例患者中有 例患者发生死亡,死亡率达,是无真菌感染组的倍.可见,真菌感染已经成为I P N患者死亡的重要原因之一.本研究中,有 的接受病原学检查的I P N患者合并真菌感染,这在既往报道的 的发生率中占中等水平.目前,I P N患者发生真菌感染的机制尚不完全清楚,重症患者及免疫异常的患者发生真菌感染的风险增高,而既往研究 显示多数I P N患者均存在不同程度的免疫失调,特别是早期炎症后出现的“补偿性抗炎症”使机体呈现免疫抑制状态,从而加大真菌感染风险.除了抗生素,患者发西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版生真菌感染的风险因素还包括侵入性操作、长期使用肠外营养、肠道菌群失调与真菌增殖等.本研究发现,合并真菌感染的患者同时出现MD R B感染的比例更高.MD R B感染是目前已知的促进I P N患者发生死亡的风险因素之一.我中心既往研究发现MD R B感染的患者也易并发真菌感染,且真菌感染增加MD R B感染患者死亡风险.MD R B感染患者多数存在菌血症及严重的全身炎症反应,应重视此类患者真菌感染倾向,并合理应用抗生素以减少机会性真菌感染具有重要的临床意义.从除死亡外的临床特征及预后来看,本研究中合并真菌感染的患者发生器官功能衰竭的比例更高,住院时间及住I C U时间更长.B RUN S等 报道了德国三个中心的 例A P局部并发症患者,其中 例患者出现真菌感染,这些患者也有更长的住院时间和住I C U时间.KA R T A R等 对 例重症A P患者的胰周液体进行周期性连续采集,培养I P N的清创组织,结果发现随着住院时间延长,真菌培养阳性比例越来越高.上述研究一方面说明合并真菌感染的患者病情更重,需要长时间的照护,从而也带来了更重的经济负担;而另一方面,长时间住院及I C U也增加了A P及I P N患者真菌感染的风险.本研究中真菌感染组患者的胰腺坏死组织分布区域更广泛,更多患者同时累及胰周、左结肠旁间隙、右结肠旁间隙及盆腔.既往有荟萃分析发现,有真菌感染的胰腺坏死患者对住院的需求高于无真菌感染者,而胰腺坏死本身促进患者出现真菌感染.因此,有研究报告了对胰腺坏死的A P患者预防性使用抗真菌药的效果,发现虽然用药能降低真菌感染率,但是并不能使患者死亡率降低.造成I P N感染的主要微生物以细菌为主,虽然有/的患者经单纯药物治疗能够好转,但其余的患者均需接受从引流至清创手术等不同程度的干预.我中心既往研究发现,MD R B感染的患者对外科干预的需求更为迫切,平均手术次数更多.本研究的真菌感染患者并未出现手术次数增加,手术也没有降低此类患者的死亡风险.这可能是由于大部分患者同时出现了真菌血症,单纯的局部清创并不能改善全身的感染状态,而真菌血症是患者死亡的风险因素,因此药物治疗是针对真菌感染的主要手段,但由于临床报道的真菌感染患者都是在细菌感染的基础上,因此当药物治疗效果不佳时,及时清除坏死组织仍然是改善患者中毒状态、挽救生命的有效手段.I P N患者的预后与术后并发症的发生显著相关,出血是I P N清创术后最常见的并发症之一,也是造成患者死亡的主要原因.术后出血是合并真菌感染的I P N患者的死亡风险因素,从机制考虑,真菌感染较一般细菌感染所造成感染及炎症状态更为复杂,而炎症和凝血被认为是脓毒症和感染性休克中促进器官功能障碍的两个驱动因素,严重感染导致的细胞因子异常激活及纤维蛋白溶解抑制等过程会加重患者凝血紊乱,从而加重出血,直至出现弥散性血管内凝血.另一方面,结合本研究发现的真菌感染的I P N患者坏死累及范围更大,因此腐蚀性胰液对于血管的直接化学损伤也加重了出血风险.因此,重视合并真菌感染患者的出血倾向及出血性并发症,有助于减低病死率.本研究中 左右的患者均为转诊,以及整体病情较复杂,患者人群以重症患者居多,缺乏中度重症胰腺炎的患者;另外,由于转诊患者入院前接受治疗的基线情况不一致,难以对患者入院前使用抗生素、肠外营养等情况进行准确统计,因此无法明确早期使用抗生素和肠外营养对真菌感染发生的风险;此外,本中心手术治疗以外科治疗为主,未列入经内镜胰腺坏死组织清除病例.综上,真菌感染增高I P N患者死亡率.做好患者MD R B感染控制,纠正高血糖状态,治疗真菌血症,关注围术期器官功能及出血性并发症,能够降低合并真菌感染患者的死亡风险.参考文献:ME D E RO SM A,R E B E RHA,G I RG I SM D A c u t epa n c r e a t i t i s:ar e v i e wJ J AMA,():O S T RO S KY Z E I CHN E R L,A L O B A I D IM I n v a s i v ef u nga li n f e c t i o n s i nt h ei n t e n s i v ec a r eu n i tJ I n f e c tD i sC l i nN o r t hAm,():KO CHHARR,NO O R M T,W I GJ F u nga l i n f e c t i o n s i ns e v e r ea c u t epa n c r e a t i t i sJ J G a s t r o e n t e r o lH epa t o l,():O L I V E ROJJ,L O Z ANOJ,S UK IW N A c u t epa n c r e a t i t i s,pa n c r e a t i cps e u d o cys t,a n dC a n d i d ape r i t o n i t i s i nr e c ipi e n to f ak i d n eyt r a n spl a n tJ S o u t hM e dJ,():李非,曹锋中国急性胰腺炎诊治指南()J中国实用外科杂志,():L IF,C AOF C h i n asgu i d e l i n e so fd i agn o s i s a n dt r e a t m e n to fa c u t 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