湘雅博爱康复医院康复住院病历质控评价表.doc

湘雅博爱康复医院康复住院病历质控评价表

湘雅博爱康复医院康复住院病历质控评价表
姓名 性别 年龄 病区 床位 住院号 医师签名
项目
质控内容
分度
质量自控
科室质控
医院质控
现病史
致残原因、治疗过程、功能障碍、日常活动受限、参与受限情况、是否接受过康复治疗、主要康复项目、康复疗效、二便排便方式等。缺少一项计1个轻度缺陷。
轻缺

个人史
职业情况、个人特殊业余爱好或喜好、特别通讯需求、家庭与个人的经济情况、环境情况（家庭是否无障碍改造、农村、楼梯房、电梯房、社区是否有康复设施）、个人性格等。缺少一项计1个轻度缺陷。
轻缺

首次病程记录
康复问题
致残病因
轻缺
中缺

功能障碍
轻缺

活动及参与障碍
轻缺

康复目标
患者预期出院目标
轻缺
中缺

近期目标
轻缺

远期目标
轻缺

康复措施
康复护理等级
轻缺
中缺

营养饮食需求
轻缺

需完善的检查
轻缺

预防性康复治疗
轻缺

治疗性康复治疗
轻缺

用药方案
不科学、不合理
中缺

注意事项
治疗中应注意的问题
轻缺
中缺

康复的有利因素与不利因素

轻缺

日常病程记录
康复项目
描述康复治疗项目
轻缺
中缺

描述主要康复治疗项目的治疗作用
轻缺

康复治疗
治疗效果
轻缺
中缺

不良反应
轻缺

并发症
轻缺

康复医嘱
更改内容及理由
中缺

治疗方案
调整内容及理由
中缺

康复评定
初期评定
入院后24-72小时内完成
中缺

中期评定
住院1个月以上，需每30天至少1次评定
中缺

末期评定
出院前1周内完成
中缺

Team会议记录
初期会议
初期评定完成后2个工作日内完成
中缺

中期会议
中期评定完成后2个工作日内完成
中缺

末期会议
末期评定完成后2个工作日内完成
中缺

ICF评分表
入院评估
入院后24-48小时内完成
中缺

出院评估
出院前1周内完成
中缺

院前评估表
入院前完成
中缺

出院计划
出院前1周内完成
中缺

入院康复声明书
入院后24-48小时内完成
中缺

注：1.缺少一个大项计1个中度缺陷，缺少一个小项计1个轻度缺陷。
2.详细说明参见《湘雅博爱康复医院CARF标准的康复病历书写规范（试行版）》
3.其他质控内容按照医院医疗质量考核细则标准执行。