颈静脉穿刺术.ppt

颈静脉穿刺置管静脉穿刺置管 陈 远1 1.穿刺目的穿刺目的迅速开通大静脉通道，便于迅速开通大静脉通道，便于迅速开通大静脉通道，便于迅速开通大静脉通道，便于输输液、液、液、液、输输血等血等血等血等抢抢救治救治救治救治疗疗。监测监测中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压，指，指，指，指导补导补液量。液量。液量。液量。静脉静脉静脉静脉输输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能注低渗、高渗及刺激性溶液（高能注低渗、高渗及刺激性溶液（高能注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营营养、养、养、养、化化化化疗药疗药物等）物等）物等）物等）需需需需长长期期期期补补液及（或）外周静脉条件差的患者。液及（或）外周静脉条件差的患者。液及（或）外周静脉条件差的患者。液及（或）外周静脉条件差的患者。静脉造影或静脉造影或静脉造影或静脉造影或经经静脉的介入治静脉的介入治静脉的介入治静脉的介入治疗疗：如：如：如：如进进行血液透析行血液透析行血液透析行血液透析或血或血或血或血浆浆置置置置换过滤换过滤（血（血（血（血滤滤）、静脉支架的放置等。）、静脉支架的放置等。）、静脉支架的放置等。）、静脉支架的放置等。肿肿瘤病人常常是通瘤病人常常是通瘤病人常常是通瘤病人常常是通过过中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉进进行化行化行化行化疗疗，为为了保了保了保了保护护外周血管并防止化外周血管并防止化外周血管并防止化外周血管并防止化疗药疗药物的外渗而引起的皮肤物的外渗而引起的皮肤物的外渗而引起的皮肤物的外渗而引起的皮肤坏死。坏死。坏死。坏死。2 2.适适应证各类休克病人脱水、失血和血容量不足大量输血、换血疗法静脉输血、给药和静脉高能营养心血管及其他大而复杂的手术年龄70岁行腹部中等以上手术3 3.应用解剖学基础-1颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内（63.3），另外37.7位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。4 4.5 5.6 6.应用解剖学基础-2锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。7 7.8 8.应用解剖学基础-3锁锁骨下静脉骨下静脉的前上方有的前上方有锁锁骨与骨与锁锁骨下肌；后方骨下肌；后方则则为锁为锁骨下骨下动动脉，脉，动动、静脉之、静脉之间间由厚由厚约约5mm5mm的前斜的前斜角肌隔开；下方角肌隔开；下方为为第第1 1肋，内后方肋，内后方为为胸膜胸膜顶顶。锁锁骨骨下静脉下后壁与胸膜下静脉下后壁与胸膜仅仅相距相距5mm5mm，该该静脉的管壁静脉的管壁与与颈颈固有筋膜、第固有筋膜、第1 1肋骨膜、前斜角肌及肋骨膜、前斜角肌及锁锁骨下筋骨下筋膜鞘等膜鞘等结结构相愈着，因而位置恒定，不易构相愈着，因而位置恒定，不易发发生移生移位，有利于穿刺。在位，有利于穿刺。在锁锁骨近心端，骨近心端，锁锁骨下静脉有骨下静脉有一一对对静脉瓣，可防止静脉瓣，可防止头头臂静脉的血液逆流。臂静脉的血液逆流。9 9.应用解剖学基础-4左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。1010.应用解剖学基础-5在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。1111.体位准体位准备仰卧位仰卧位头头低脚高位低脚高位1515o o肩背部肩背部垫垫高高头头部部转转向向对侧对侧1212.体位准备体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。1313.穿刺物品准穿刺物品准备静脉切开包20ml注射器一个2%的利多卡因5ml深静脉导管一套皮肤消毒消毒物品三通、肝素帽1414.穿刺前准穿刺前准备带口罩、帽子、无菌手套严格遵守无菌原则消毒铺洞巾深静脉导管内注入NS将空气排空检查导引钢丝有无弯折1515.穿刺点的选择1616.穿刺点的选择（锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.51.Ocm处。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。1717.穿刺点的选择（锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨中外1/3处，下方1-2cm。1818.局部麻醉：局部麻醉：1%1%利多卡因，皮下、利多卡因，皮下、锁锁骨骨膜麻醉骨骨膜麻醉1919.针针尖指向胸骨上尖指向胸骨上窝窝，缓缓慢慢进针进针并持并持续续保持保持针针管内一管内一定定负压负压。2020.回抽回抽见见血后，根据血液血后，根据血液颜颜色深浅、有无搏色深浅、有无搏动动判断是判断是否否进进入入锁锁骨下静脉骨下静脉2121.放入放入导导引引钢丝钢丝至三格，拔出穿刺至三格，拔出穿刺针针。此。此过过程中需注程中需注意固定避免意固定避免钢丝钢丝弯折。弯折。2222.沿沿导导引引钢丝钢丝放置深静脉放置深静脉导导管，置入管，置入长长度在度在15cm15cm左右。左右。2323.拔出拔出钢丝钢丝，将含有肝素的，将含有肝素的NSNS针针筒回抽空气并筒回抽空气并检验导检验导管是否通管是否通畅畅，再将，再将NSNS注入避免注入避免导导管内血栓形成。管内血栓形成。2424.固定固定导导管管2525.穿刺要点针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。进针的深度通常为4.06.5cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。2626.失误操作穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。2727.穿刺并发症气胸、空气栓塞：心气胸、空气栓塞：心脏脏在舒在舒张时张时和胸腔配合至心和胸腔配合至心脏脏和胸腔和胸腔压压力低于外界大气力低于外界大气压压而成而成负压负压状状态态，外界空气容易，外界空气容易进进入胸入胸腔和心腔和心脏脏而而产产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这这是致命性是致命性的的风险风险，一旦出，一旦出现现可有生命危可有生命危险险。局部血局部血肿肿、血胸、局部感染、血胸、局部感染、败败血症：如果病人凝血功能血症：如果病人凝血功能差或者差或者误误穿穿动动脉脉时时会因会因为动为动脉脉压压力高或血液不容易凝固力高或血液不容易凝固进进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿肿，时间长时间长了会出了会出现现感感染染导导致致败败血症的血症的发发生。生。穿刺不成功：因穿刺不成功：因为为局部解剖局部解剖变变异或体位不恰当或异或体位不恰当或选择选择穿刺穿刺点和点和进针进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述角度穿刺又可以增加上述风险风险出出现现的机率。故不主的机率。故不主张张以增以增加上述加上述风险风险出出现现的机率的机率为为代价行多次多点多角度穿刺，有代价行多次多点多角度穿刺，有时换时换一个人穿刺一个人穿刺时时反而更容易成功而且不以增加反而更容易成功而且不以增加风险风险的出的出现现机率。机率。2828.禁忌证躁动不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平卧位的患者胸膜顶上升的肺气肿患者锁骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者穿刺静脉血栓形成者凝血功能障碍2929.5/26/20245/26/20243030.