改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌的临床分析.pdf

第 卷第期年月西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o fX ia nJ i a o t o ngU n i v e r s i ty(M e d i c a l S c i e n c e s)V o l N o J a n 本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版甲状腺外科专题收稿日期:修回日期:通信作者:章德广,主任医师 E m a i l:z j u e d u c n网络出版地址:h t t p:/k n s c n k i n e t/k c m s/d e t a i l/R h t m l()章德广,外科学博士,主任医师.中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会甲状腺手术学组委员、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会智能机器人学组委员、浙江省抗癌协会甲状腺癌青年专业委员会副主任委员.长期致力于微创腔镜甲状腺手术学研究,创建无充气腔镜甲状腺手术体系,包括一体化手术器械平台研发、手术操作空间建立及手术操作流程系列改进和创新,在国内学术界获得广泛认可和推广.具体如下:()建立改良M i c c o l i腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术手术流程和规范,牵头制定中国专家共识(版);()建立腔镜上纵隔淋巴结清扫技术及理论体系:国际首创将腔镜辅助技术、胸腔镜技术、腔镜辅助联合胸腔镜技术运用于甲状腺恶性肿瘤纵隔淋巴结清扫;国际首次提出甲状腺恶性肿瘤上纵隔淋巴结分区法;()国内率先采用无充气拉钩悬吊法建腔经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术;()国际率先采用无充气拉钩悬吊法建腔经颏下前庭联合入路腔镜甲状腺手术;()改进无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术,并将其拓展运用于颈侧区淋巴结清扫.改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌的临床分析何高飞,姜金汐,褚俊杰,李建波,陆晓筱,章德广(浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科,浙江杭州 )摘要:目的探讨改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌的可行性和安全性.方法回顾性分析 年月至 年月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科接受改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术的 例甲状腺乳头状癌患者的临床资料.结果所有手术均在腔镜下顺利完成,无中转开放手术.平均甲状腺乳头状癌的最大直径为()mm,平均手术时间()m i n,清扫的中央区淋巴结数目为()枚,术后住院时间为()d.术后暂时性甲状旁腺功能减退例,暂时性声音嘶哑例,均在术后月恢复正常,术后出血例.无永久性喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退及切口感染发生.随访过程中无肿瘤局部残留或复发.结论在合理选择病例的前提下改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜下行甲状腺全切除手术安全可行,中央区淋巴结清扫彻底,颈前区功能保护好,有临床应用价值.关键词:腔镜;甲状腺乳头状癌;经锁骨下入路;甲状腺全切术中图分类号:R 文献标志码:AD O I:/j d y x b C l i n i c a l a n a l y s i so fm o d i f i e de n d o s c o p i c t o t a l t h y r o i d e c t o m yv i ag a s l e s su n i l a t e r a l s u b c l a v i a na p p r o a c hf o rp a p i l l a r y t h y r o i dc a r c i n o m aHEG a o f e i,J I ANGJ i n x i,CHUJ u n j i e,L I J i a n b o,L UX i a o x i a o,Z HANGD e g u a n g(D e p a r t m e n to fH e a da n dN e c kS u r g e r y,S i rR u nR u nS h a w H o s p i t a l,A f f i l i a t e dw i t ht h eZ h e j i a n gU n i v e r s i t yS c h o o l o fM e d i c i n e,H a n g z h o u ,C h i n a)期何高飞,姜金汐,褚俊杰,等改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌的临床分析本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oi n v e s t iga t et h es a f e tya n df e a s i b i l i tyo fm o d i f i e dga s l e s st r a n s s u b c l a v i a nap pr o a c he n d o s c opi c t o t a l t hyr o i d e c t o myf o rpapi l l a ryt hyr o i dc a r c i n o m a(P T C)M e t h o d s W er e t r o spe c t i v e lya n a lyz e dt h ec l i n i c a l d a t ao fc o n s e c u t i v e pa t i e n t sw i t hP T C w h ou n d e r w e n tt h e m o d i f i e dga s l e s st r a n s s u b c l a v i a nap pr o a c he n d o s c opi ct o t a lt hyr o i d e c t o myi nt h e D epa r t m e n to f H e a da n d N e c kS u rge ry,S i r R u n R u nS h a w H o spi t a l,A f f i l i a t e d w i t ht h e Z h eji a ngU n i v e r s i tyS c h o o lo f M e d i c i n e,f r o m M a r c h t oJ u n e R e s u l t sA l lope r a t i o n sw e r es u c c e s s f u l lyc o mpl e t e du n d e re n d o s c op yap pr o a c hw i t h o u tt r a n s f e rt oope ns u rge ry T h em a x i m u md i a m e t e ro fP T Cw a s()mm T h eope r a t i o nd u r a t i o nw a s()m i n,a n dt h en u m b e ro flymphn o d e s i nt h ec e n t r a l c o mpa r t m e n tw a s()T h epo s t ope r a t i v eh o spi t a l s t ayw a s()d P o s t ope r a t i v ec o mpl i c a t i o n s i n c l u d e dt w oc a s e so f t r a n s i e n thy popa r a t hyr o i d i s ma n d s i xc a s e so f t r a n s i e n t r e c u r r e n t l a rynge a l n e r v ei nju ry A l l t h epa t i e n t sr e c o v e r e di no n em o n t h O n ec a s eo fpo s t ope r a t i v eb l e e d i ngw a so b s e r v e d N ope r m a n e n tl a rynge a ln e r v ei nju ry,pe r m a n e n thy popa r a t hyr o i d i s m o ri n c i s i o ni n f e c t i o no c c u r r e d C o n c l u s i o nT h ega s l e s st r a n s s u b c l a v i a nap pr o a c he n d o s c opi ct o t a l t hyr o i d e c t o myi saf e a s i b l ea n ds a f e tyap pr o a c hi ns e l e c t e dP T Cpa t i e n t s T h e lymphn o d e si nt h ec e n t r a lc o mpa r t m e n ta r et h o r o ugh lyd i s s e c t e d T h i sap pr o a c hh a so b v i o u sa d v a n t age si nf u n c t i o n a lpr o t e c t i o no f t h ea n t e r i o rc e r v i c a l r egi o n,a n dh a sc l i n i c a l ap pl i c a t i o nv a l u e K E Y WO R D S:e n d o s c op y;papi l l a ryt hyr o i dc a r c i n o m a;t r a n s s u b c l a v i a nap pr o a c h;t o t a l t hyr o i d e c t o myS H I M I Z U等在 年首次报道经锁骨下入路腔镜甲状腺手术,但该术式颈胸部皮瓣分离面积大、颈前区功能保留差.本团队经临床探索后从手术切口定位、手术路径及手术器械三方面对传统的锁骨下入路腔镜甲状腺手术进行了改进和创新,改良后的无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术具有切口隐蔽、颈前区功能保护好、操作难度低及中央区清扫彻底性好等优势,特别适合单侧甲状腺癌手术.但是若需经单侧切口完成双侧甲状腺全切除术,由于受到气管的阻挡,对侧甲状腺的切除及淋巴结清扫操作难度都较大.本团队自 年月起开始尝试开展经单侧锁骨下入路双侧甲状腺手术,初步效果满意.本研究旨在阐述该技术要点,并探讨其安全性及肿瘤根治性.材料及方法一般资料回顾性分析 年月至 年月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院接受改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌的 例患者临床资料(表),其中男性例,女性 例,平均年龄()(范围:)岁.记录原发灶大小、手术时间、术后并发症、术后住院时间、中央区淋巴结清扫数目,术后随访过程中监测甲状腺球蛋白水平、甲状腺床区及颈部超声表现.所有手术均由同一团队完成.研究方法手术器械本研究所涉及的手术器械包括自主研发器械及普通腔镜甲状腺手术器械两部分,具体如下.自主研发器械:只不同长度带负压吸引的特制悬吊拉钩,钩端长度分别为c m、c m和 c m(图);普通腔镜甲状腺手术器械:直径 mm高清内镜及机组、腔镜抓钳、腔镜分离钳、腔镜吸引器、c m超声刀.表 例入组患者的基本临床及病理特征T a b B a s e l i n ec l i n i c a la n dp a t h o l o g i cc h a r a c t e r i s t i c so f p a t i e n t s评估指标统计描述年龄(岁,xs)()性别n()男性()女性()肿瘤最大径(mm,xs)()T分期n()p T a()p T b()p T()p T()N分期n()p N ()p N a()钩端长度分别为c m、c m和 c m.图不同长度的特制悬吊拉钩F i g S e l f m a d er e t r a c t o r so fd i f f e r e n t l e n g t h西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版纳入标准及排除标准纳入标准:术前超声引导下细针穿刺活检证实为甲状腺乳头状癌,肿瘤最大直径c m,无颈侧区淋巴结转移;手术切除范围为双侧甲状腺腺叶切除术单侧或双侧中央区淋巴结清扫;无颈部手术史及放射治疗史.排除标准:术前考虑原发肿瘤或中央区转移灶侵犯气管、食管、喉或喉返神经;对侧腺体内肿块靠近入喉点.手术步骤麻醉及体位布局患者取仰卧位,垫肩,头稍后仰.全身麻醉,经口插管置入神经监护气管插管,确认接触良好后,固定稳妥.在术前选定的操作侧锁骨下沿皮纹设计切口,长约c m,切口上缘紧贴锁骨下缘,体表标记出胸锁乳突肌锁骨头前缘及胸骨头后缘.麻醉架固定于患者对侧腋窝顶端与肩部顶端中点部位以提供建腔悬吊.常规消毒铺巾,扶镜助手在患者头侧,主刀在患者足侧,器械台及洗手护士位于患者头侧(图).手术时,扶镜助手在患者头侧,主刀在患者足侧,器械台及洗手护士位于患者头侧.图手术空间布局F i g L a y o u to f t h es u r g i c a l s p a c e操作腔调整将患者头部偏向对侧(图),于锁骨下皮纹内做切口,经胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头间入路,完成本侧甲状腺及中央区标本分离,靠近操作侧离断峡部.切除标本后,将患者头部向操作侧偏转(图),同时将手术床向操作侧偏转.不分离对侧甲状腺与带状肌之间间隙,有助于向上牵拉腺体.以腔镜下吸引器下压气管,进一步分离甲状腺与气管间组织至对侧气管边缘.分离甲状腺与气管间组织时需注意适当偏转超声刀头,避免工作喙直接接触气管造成气管损伤.图行同侧甲状腺手术时,将患者头部向对侧偏转F i g S u r g i c a l p o s i t i o no f t h ep a t i e n t d u r i n g i p s i l a t e r a l s u r g e r y图行对侧甲状腺手术时,将患者头部向操作侧偏转F i g S u r g i c a l p o s i t i o no f t h ep a t i e n td u r i n gc o n t r a l a t e r a l s u r g e r y对侧喉返神经分离将拉钩移至术野中足侧,加强甲状腺下极区域显示,分离甲状腺下极下方组织,将刺激电流调整为mA,在神经监测下沿气管侧壁向外侧分离并探查对侧喉返神经.由于受到甲状腺表面组织向上牵拉,对侧神经往往稍靠内侧.分离出对侧喉返神经后以mA刺激电流确认,沿神经向下分离至头臂干水平,并由该处向外侧解剖,至显露出对侧颈鞘,作为清扫外侧界,沿颈鞘向头侧分离,逐步离断纤脂组织及沿途小血管,完成外侧界清扫,注意避免颈内静脉损伤.上提甲状腺下极,并沿神经继续向头侧分离至入喉点附近,逐步离断沿途小血管,注意保护下位甲状旁腺,如旁腺紧贴腺体无法保留或发现血供受损,需及时行自体移植.甲状腺上极处理完成中下极处理后,将拉钩移至术野头侧,显露甲状腺上极区域,沿环甲间隙分离至甲状腺上极,沿途在神经监测下探查保护喉上神经外支,逐步离断上极血管,向下内方牵拉上极,沿甲状腺外侧缘向下分离,至环甲肌下缘水平,分离腺体外侧时需注意保护对侧颈内静脉,避免损伤.入喉点处理完成上极和下极分离后,钳夹甲状腺峡部,将腺体整体向外侧牵拉,以腔镜下吸引器向内侧下压气管,紧贴腺体分离,分步小口离断期何高飞,姜金汐,褚俊杰,等改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌的临床分析本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版B e r r y韧带及腺体周围纤脂组织,采用“脱帽”方式将喉返神经及上位甲状旁腺整体降下(图),完成对侧腺体及对侧中央区标本的整体切除(图).图中黑色三角所示为甲状腺,白色三角所示为气管,白色箭头所示为对侧喉返神经.图入喉点处“脱帽”,紧贴甲状腺离断周围纤脂组织F i g F i n ec a p s u l a rd i s s e c t i o no ft h ee n t r yp o i n to ft h er e c u r r e n t l a r y n g e a ln e r v ed u r i n gc o n t r a l a t e r a l s u r g e r y图中黑色三角所示为气管,白色三角所示为对侧颈内静脉,白色箭头所示为对侧上位甲状旁腺,黑色箭头所示为对侧喉返神经.图对侧甲状腺切除后画面F i g I n t r a o p e r a t i v e i m a g e sa f t e r c o n t r a l a t e r a l t h y r o i d e c t o m y关闭创口前检查于切除组织中仔细寻找,如发现甲状旁腺,及时予自体移植.切除标本送病理,检查创面无活动性出血,温蒸馏水冲洗后留置引流,逐层关闭切口.术后随访术后第天检测甲状旁腺激素(P TH)、血清钙,如发生P TH降低至正常下限并需补充钙剂以缓解症状定义为甲状旁腺功能减退,半年内恢复正常定义为暂时性甲状旁腺功能减退,术后半年以上仍有P TH降低和(或)低血钙并需要补充钙剂,则定义为永久性甲状旁腺功能减退.术后如发生声音嘶哑,行喉镜检查,评估声带运动情况,如于半年内恢复正常,定义为暂时性喉返神经损伤,如超过半年未恢复则定义为永久性喉返神经损伤.统计学分析使用S P S S 统计学软件对数据进行描述分析.计量资料符合正态分布以xs表示,非正态分布以四分位距(I Q R)表示,分类资料以频数和百分数表示.结果 例患者均顺利在腔镜下完成手术,无中转开放病例.其中甲状腺全切单侧中央区清扫例,甲状腺全切双侧中央区清扫 例.平均手术时间()m i n(范围:m i n).术中出血量()m L(范围:m L).术后引流量()m L(范围:m L).术后住院时间为()d(范围:d).甲状腺乳头状癌最大直径为()mm(范围:mm).清扫中央区淋巴结数目为()枚(范围:枚).转移淋巴结()枚(范围:枚).术后病理学分期包括p T a期 例,p T b期 例,p T 期例,p T b期例.p N 期 例,p N a期 例(表).表 例改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术的手术结果T a b S u r g i c a l o u t c o m e so f c a s e so fm o d i f i e dg a s l e s se n d o s c o p i c t o t a l t h y r o i d e c t o m yv i au n i l a t e r a l s u b c l a v i a na p p r o a c h评估指标结果手术范围n()全切U C N D()全切B C N D()中转开放手术时间(m i n,xs)()全切U C N D ()全切B C N D ()术中出血量(m L,xs)()全切U C N D ()全切B C N D ()清扫淋巴结个数(个,xs)()转移淋巴结个数(个,xs)()术后引流量(m L,xs)()全切U C N D ()全切B C N D ()术后住院时间(d,xs)()并发症n()声带麻痹短暂性()永久性甲状旁腺功能减退短暂性()永久性血肿()淋巴瘘切口感染气管损伤食管损伤复发U C N D:单侧中央区清扫;B C N D:双侧中央区清扫.西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版术后暂时性甲状旁腺功能减退例,术后月复查恢复正常.暂时性喉返神经损伤例,术后月复查时恢复.术后出血例,经锁骨下原切口行血肿清除,术后恢复可.无永久性喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退及感染发生.术后月复诊,切口均愈合良好,外观效果满意.患者术后随访 个月,术后平均球蛋白水平()n g/m L(范围:n g/m L).术后半年复查甲状腺及颈部淋巴结超声,局部未见复发、转移情况(表).讨论S H I M I Z U等在 年首次报道经锁骨下入路腔镜甲状腺手术,可完成单侧甲状腺切除,甲状腺近全切除及全切等手术.术中于单侧锁骨下可被衣领遮挡的胸壁皮肤内做c m切口,行双侧甲状腺手术时,需要在颈前部及胸壁做较大范围的分离,经颈白线入路,必要时需切除部分带状肌,创伤较大.由本团队提出的改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术避免了传统腔镜手术充气带来的相关风险 ,减轻了术后颈前区皮肤麻木和吞咽障碍等不适,提高了淋巴结清扫的彻底性,兼顾美观效果,现已逐渐在临床得到广泛推广.然而,这种手术方式更适用于单侧甲状腺乳头状癌的治疗,若将单侧切口的锁骨下入路应 用于甲状腺 全切 除 术,仍 需 进 一 步探索.经锁骨下入路与经腋窝腔镜甲状腺手术相似,均由侧方入路,由于受到气管的阻挡,对侧甲状腺暴露困难,入喉点处理尤甚.此外,由于操作空间有限,器械操作时的杠杆作用对腺体牵拉作用明显,为保护喉返神经,较容易造成近入喉点处甲状腺组织的残留,对侧甲状腺手术操作较困难,国内外有少数中心尝试开展 .在本研究中,本团队通过分析对侧甲状腺及淋巴结的解剖结构,结合经锁骨下腔镜手术隧道短、操作受限少的特点对手术操作过程进行改进.首先,充分暴露对侧腺体,处理对侧腺体时将患者头部转向本侧,并向本侧偏转手术床,使腺体位置变浅,方便操作.其次,建立可操作空间,术中采用拉钩提吊建腔,术中根据操作的需要适当调整拉钩位置,使操作部位的局部空间适当增大,便于操作进行.不过早分离对侧甲状腺与带状肌之间间隙,将对侧甲状腺整体上提,必要时可直接将拉钩置于对侧甲状腺下方向上提吊,由甲状腺后方进行分离.术中还可以将腔镜吸引器置入术区,以皮肤切口作为支点,向内侧下压气管,形成对称性牵引,提供分离操作所需的间隙.在喉返神经解剖时,先在甲状腺下极区域探查解剖出喉返神经,沿神经向上分离至入喉点附近,而后游离外侧纤维组织,再由环甲间隙进入分离上极,向下方牵拉腺体,增加腺体活动度.完成甲状腺下极与上极的分离后,向外侧牵拉腺体,紧贴腺体小口离断B e r r y韧带及周围纤脂组织,在入喉点附近采用“脱帽”的方式离断腺体周围组织,将喉返神经及上位甲状旁腺自然降下,完成对侧甲状腺腺体的切除.经该方法处理,入喉点区域无明显残留,神经分离保护耗时更少,操作也更加简单.对侧甲状腺入喉点区域是操作最困难区域,术前需做好评估,如肿瘤位于入喉点,在条件允许情况下可考虑由该侧入路或选择其他术式.考虑到对侧甲状腺处理相对困难,开展该术式的早期可适当延长切口方便后续操作进行.本研究中,经左侧入路 例,经右侧入路 例,行对侧分离时间大致相当,但经左侧入路时主刀与扶镜助手较容易相互干扰,考虑与本研究中术者均为右利手,经左侧入路时扶镜助手位于主刀右侧,两者容易相互干扰有关.因而在双侧甲状腺肿瘤情况相当时选择经右侧入路或可降低操作难度.与颈部开放手术相比,经锁骨下腔镜甲状腺手术切口可被衣物遮挡,隐蔽效果较好,患者接受度高.与其他入路腔镜甲状腺全切手术相比 ,本术式皮下隧道分离范围小,操作难度明显降低.本研究中术中出血量仅()m L,术后引流量()m L,术后住院时间为()d,可见术中操作安全,患者术后恢复快.术后病理提示中央区淋巴结清扫数目为()枚,其中转移淋巴结为()枚,可见手术在肿瘤及淋巴结清扫方面足够彻底.本术式保留了单侧锁骨下入路手术的优点,即无需充气,避免了C O的相关风险;在建腔过程中颈前区皮瓣分离范围小,建腔耗时短,且皮下隧道短,操作受限少,操作难度明显降低(图),中央区完全显露率高;此外,本术式仍然经胸锁乳突肌肌间入路行双侧甲状腺切除,患者术后局部感觉异常及吞咽障碍得以改善,颈前区功能保护好.本术式可延用本团队研制的经锁骨下拉钩器械,设备要求简单,手术开展成本低.相较于经口腔前庭入路行双侧甲状腺切除术而言,经单侧锁骨下入路行双侧甲状腺切除的局限性在于术后锁骨下仍会遗留瘢痕,因而瘢痕体质患者不建议选用,但此术式在保证甲状腺手术为一类手术切口的前提下,避免了经口腔前庭入路可能造成的感染风险.期何高飞,姜金汐,褚俊杰,等改良无充气经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌的临床分析本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版经口腔镜手术皮瓣分离范围;经胸乳腔镜手术皮瓣分离范围;经腋窝腔镜手术皮瓣分离范围;经锁骨下腔镜手术皮瓣分离范围.图内窥镜甲状腺切除术不同手术方法中分离的皮瓣范围F i g T h er a n g eo f f l a pd i s s e c t e di nd i f f e r e n ts u r g i c a l a p p r o a c h e so f e n d o s c o p i c t h y r o i d e c t o m y经单侧锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术的主要难点在于对侧喉返神经入喉点的处理.本团队通过向本侧偏头、偏转手术床、下压气管等方式使对侧甲状腺腺体变浅,提供可操作间隙.行对侧手术时,操作空间较狭小,通过拉钩的适当调整可以将空间向操作点调整,比如向头侧移动拉钩以便于上极分离,向足侧移动拉钩则下极操作空间变大.受到拉钩提吊的影响,对侧甲状腺床区整体由外侧向内上方提拉,对侧中央区组织受到甲状腺及带状肌的提吊可连同腺体整块切除,离断标本时需注意紧贴带状肌进行.受提吊影响,颈内静脉、喉返神经等结构会较开放手术更加靠近气管侧,术中需加强探测,精细操作,避免损伤.由于缺乏对称性牵引,腔镜甲状腺手术中原位保留下位甲状旁腺难度大,根据X原则,术中对于胸腺内旁腺及血供条件好的旁腺应做到尽量原位保留,切除的甲状腺及清扫标本中需仔细寻找,对离体旁腺及血供受影响的旁腺及时行自体移植.在掌握好适应证前提下,无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺全切除术安全可行,肿瘤切除彻底,切口隐蔽性好,有临床运用价值.但本研究样本量较少,还需要大样本及多中心研究证实该入路在甲状腺癌手术中的应用价值.参考文献:S H I M I ZUK,K I T AGAWA W,AKA S U H,e t a l V i d e o a s s i s t e dm i n i m a l lyi n v a s i v ee n d o s c opi ct hyr o i ds u rge ryu s i ngaga s l e s sn e c k s k i n l i f t i ngm e t h o d c a s e s o fb e n ign t hyr o i d t u m o r sa n dap pl i c a b i l i tyf o rl a rget u m o r sJ B i o m e dP h a r m a c o t h e r,(S up pl):s s 章德广,何高飞,李建波,等改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌 例疗效分析J中国实用外科杂志,():,ZHANGDG,H EGF,L IJB,e ta l M o d i f i e dga s l e s s t r a n s s u b c l a v i a nap pr o a c h e n d o s c opi ct hyr o i d e c t o myf o rpapi l l a ryt hyr o i dc a r c i n o m a:as e r i e so f c a s e sJ C h i nJP r a c tS u rg,():,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)J中国实用外科杂志,():T hyr o i dS u rge o nC o mm i t t e eo f t h eS u rgi c a lB r a n c ho f t h eC h i n e s e M e d i c a lA s s o c i a t i o n C l i n i c a lgu i d e l i n e sf o rn e u r ophys i o l ogi c a lm o n i t o r i ngd u r i ngt hyr o i da n dpa r a t hyr o i d s u rge ry(C h i n e s ev e r s i o n)J C h i nJP r a c tS u rg,():ZHANG D G,GAO L,H E G F,e ta l P r e d i c t o r so fgr a f tf u n c t i o na f t e rpa r a t hyr o i da u t o t r a n spl a n t a t i o nd u r i ngt hyr o i ds u rge ryJ H e a dN e c k,():中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识(版)J中国实用外科杂志,():T hyr o i dS u rge o nC o mm i t t e eo f t h eS u rgi c a lB r a n c ho f t h eC h i n e s e M e d i c a l A s s o c i a t i o n,T hyr o i dD i s e a s e P r o f e s s i o n a lC o mm i t t e eo fC h i n a R e s e a r c h H o spi t a lA s s o c i a t i o n,T hyr o i dS u rge ryEqu ipm e n t C o mm i t t e e o f t h e S u rgi c a l Equ ipm e n tB r a n c ho f t h eC h i n e s eM e d i c a lEqu ipm e n tA s s o c i a t i o n E xpe r tc o n s e n s u so nt h epr o t e c t i o na n d m o n i t o r i ngo ft h ee x t e r n a lb r a n c ho f t h e s upe r i o r l a rynge a l n e r v ed u r i ngt hyr o i da n dpa r a t hyr o i ds u rge ry(v e r s i o n)J C h i nJP r a c t S u rg,():湖南省预防医学会甲状腺疾病防治专业委员会,湖南省医学会肿瘤学专业委员会甲状腺肿瘤学组,湖南省医学会普通外科专业委员会乳腺甲状腺学组,等甲状腺手术后出血防治管理湖南省专家共识J中国普通外科杂志,():T hyr o i dD i s e a s eP r e v e n t i o na n dT r e a t m e n tC o mm i t t e eo fH u n a nP r e v e n t i v eM e d i c i n eA s s o c i a t i o n,T hyr o i dT u m o rG r o upo fO n c o l og yS o c i e tyo f H u n a n M e d i c a lA s s o c i a t i o n,B r e a s ta n dT hyr o i dG r o upo fG e n e r a lS u rge ryS o c i e tyo fH u n a n M e d i c a lA s s o c i a t i o n,e ta l H u n a ne xpe r tc o n s e n s u so npr e v e n t i o na n dm a n age m e n t o fpo s t ope r a t i v eb l e e d i nga f t e r t hyr o i d s u rge ryJC h i nJG e nS u rg,():C AV I C CH IO,P I C C I NO,C A L I C E T IU,e t a l T r a n s i e n thypopa r a t hyr o i d i s mf o l l o w i ngt hyr o i d e c t o my:apr o spe c t i v e s t u dya n dm u l t i v a r i a t ea n a lys i so f c o n s e c u t i v epa t i e n t sJ O t o l a ryngo lH e a dN e c kS u rg,():S H I M I ZUK,S H I M I ZUK,O KAMURAR,e t a l V i d e o a s s i s t e dn e c ks u rge ry(VAN S)u s i ngaga s l e s s l i f t i ngpr o c e d u r ef o rt hyr o i da n dpa r a t hyr o i dd i s e a s e s:“T h eVAN Sm e t h o df r o m At oZ”J S u rgT o d ay,():刘刚,王强,陈旭气腹压力对恶性肿瘤生长和种植转移影响的观察J中华肿瘤防治杂志,():L I U G,WANGQ,CH E N X E f f e c to f l apa r o s c opi cpn e u m o pe r i t o n e u mpr e s s u r eo nm a l ign a n t t u m o rgr o w t ha n dm e t a s t a s i si nan u d e r a tm o d e lJ C h i nJC a n c e rP r e v e n tT r e a t,():K I M KN,L E ED W,K I MJY,e ta l C a r b o nd i o x i d ee m b o 西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版l i s md u r i ngt r a n s o r a l r o b o t i ct hyr o i d e c t o my:ac a s er epo r tJH e a dN e c k,():E E 徐加杰,张李卓,张启弘,等无充气经腋窝腔镜甲状腺手术的临床应用J中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,():XUJJ,ZHANGLZ,ZHANG Q H,e ta l C l i n i c a