单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗创伤性大出血的临床效果观察.pdf

心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期摘要目的观察单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗创伤性大出血的临床效果。方法选取 2019 年 1 月至 2022年 1 月在西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院接受输血治疗的 80 例创伤性大出血患者为研究对象，其中予以单采血小板治疗 40 例，为对照组；单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗 40 例，为观察组。比较两组患者输血前后凝血功能指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）、血常规指标包括血红蛋白（Hb）、红细胞比容（HCT）、血小板计数（PLT）、血栓弹力图参数包括凝血反应时间（R）、角度（Angle）、血栓形成最大振幅（MA）、纤维蛋白溶解指标 LY30以及止血情况、住院时间、临床结局。结果观察组止血时间明显短于对照组（P0.05）。两组患者输血后PT、APTT、TT、R 较输血前均明显降低（均 P0.05），且观察组均低于对照组（均 P0.05）；Fib、Hb、HCT、PLT、Angle、MA、LY30 较输血前均明显升高（均 P0.05），且观察组 Fib、HCT、Angle、MA 均高于对照组（均 P0.05）。两组患者住院时间及治疗结局比较，差异均无统计学意义（均 P 0.05）。结论单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗创伤性大出血能缩短止血时间，明显改善患者凝血功能，但在改善临床结局方面较单采血小板治疗无明显优势。关键词大出血；单采血小板；冷沉淀凝血因子；凝血功能；血栓弹力图Efficacy of apheresis platelets combined with cryoprecipitated antihemophilic factor in the treatment of traumatichemorrhageYANG Lejing,PAN Xiaoliang,SONG ChaohuiAuthors address:Department of Blood Transfusion,Hangzhou First Peoples Hospital Affiliated to Westlake University School ofMedicine,Hangzhou 310006,ChinaCorresponding author:YANG Lejing,E-mail:AbstractObjectiveTo observe the efficacy of apheresis platelet combined with cryoprecipitated antihemophilicfactor(Cryo)in the treatment of massive traumatic hemorrhage.MethodsEighty patients with traumatic hemorrhagewho received blood transfusion in Hangzhou First Peoples Hospital Affiliated to Westlake University School of Medicinefrom January 2019 to January 2022 were enrolled.Among them,40 patients were treated with apheresis platelet(controlgroup),the other 40 patients were treated with apheresis platelet combined with Cryo(observation group).Indicators ofcoagulation functionprothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),thrombin time(TT),fibrinogen(Fib),blood routine index hemoglobin(Hb),hematocrit(HCT),platelet count(PLT),thromboelastography(TEG)parametersincluding coagulation reaction time(R),琢 angle(Angle),maximum thrombosis amplitude(MA),fibrinolyticindex LY30 before and after treatment,hemostatic effect,hospitalization time and outcome were compared between thetwo groups.ResultsHemostasis time was significantly shorter in the observation group than in the control group(P0.05).After blood transfusion,PT,APTT,TT and R decreased in both groups(all P0.05),and were significantly lower inthe observation group than in the control group(all P0.05).Fib,Hb,HCT,PLT,Angle,MA and LY30 were significantlyhigher after blood transfusion than before in both groups(all P0.05),and were significantly higher in the observationgroup than in the control group(all P0.05).Fib,HCT,Angle and MA were significantly higher in the observation groupthan in the control group(all P0.05).There was no significant difference in the length of hospital stay and outcome单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗创伤性大出血的临床效果观察杨乐靖潘小良宋朝晖荫论著DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2024.2.2022-5291作者单位：310006西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院输血科通信作者：杨乐靖，E-mail：127心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期创伤性大出血是指车祸伤、刀伤、枪弹伤等导致的大量出血，患者因血容量大量丢失而出现低血容量性休克和失血性贫血。当临床急救时，应积极控制患者出血，并维持血压及其他生命体征平稳1。补液和输血是创伤性大出血重要的治疗手段，但大量输注晶胶体液、不含凝血因子的库存血等会稀释血小板和凝血因子的浓度，且大量出血也会消耗较多的血小板、凝血因子、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）等凝血物质，可能导致凝血功能障碍2。为有效地控制出血并改善凝血功能，当大量输血时往往需要同时补充血小板及其他凝血因子。冷沉淀凝血因子是指血浆的冷不溶成分，富含 Fib、纤维结合蛋白，可以促进凝血过程而达到止血的目的。冷沉淀凝血因子中的纤维结合蛋白还可促进伤口愈合，促进血小板黏附和聚集，进而加速患者康复进程3。本研究就单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗创伤性大出血的临床效果作一探讨，现将结果报道如下。1对象和方法1.1对象选取 2019 年 1 月至 2022 年 1 月在西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院接受输血治疗的 80 例创伤性大出血患者为研究对象，男 35 例，女 45 例；年龄 2755（38.739.21）岁。其中予以单采血小板治疗 40 例，为对照组；单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗 40 例，为观察组。两组患者性别、年龄、体重指数、出血量、受伤至入院时间、心率、血压、受伤原因等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P0.05），见表1。纳入标准：（1）出血量1000mL；（2）年龄 1965 岁；（3）入院时急性生理学和慢性健康状况评价（acute physiology and chronic health eva-luation，APACHE）评分6 分4，损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）16 分5；（4）受伤至接受输血治疗时间6 h。排除标准：（1）入院后 24 h 内死亡；（2）伴有严重的基础疾病，如癌症、肝肾功能衰竭等；（3）合并其他部位严重创伤；（4）伴有基础血液系统疾病，如凝血因子缺乏、造血系统疾病等；（5）最近 2 周服用过影响凝血功能的相关药物。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：IIT-20231217-0299-01），所有患者知情同意。1.2方法1.2.1输血治疗所有患者均予以积极止血和补液治疗，其中骨盆骨折、腹腔脏器损伤患者予急诊手术止血，必要时输注红细胞悬液来纠正失血性贫血。（1）对照组患者采用单采血小板治疗，当血小板计数（platelet count，PLT）50109/L 时，输注单采血小板 12 U；当 PLT 为（50100）109/L 时，根据患者出血是否容易控制来决定是否输注单采血小板，输注时以患者可耐受的最快速度输注完。（2）观察组患者采用单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗，当Fib1.2 g/L 时，输注冷沉淀凝血因子。若凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）超过正常值 1.5 倍以上，且输血治疗后出现大量微血管出血者予以一次性快速输注冷沉淀凝血因子 1020 U。输血治疗过程中可酌情使用适量肝素（规格：2 mL颐12 500 U，国药准between the two groups(both P 0.05).ConclusionApheresis platelet combined with Cryo in the treatment ofmassive traumatic hemorrhage can shorten the hemostasis time,and significantly improve the coagulation function,but ithas no obvious advantage in improving the clinical outcome compared to the apheresis platelet therapy.Key wordsMajor bleeding;Apheresis platelet;Cryoprecipitate coagulation factors;Coagulation function;Throm-boelastography parameters组别观察组对照组t/字2值P值注：1 mmHg=0.133 kPa表 1两组患者的基线资料情况n4040性别（男/女，n）12/2823/171.3520.245年龄（岁）39.817.0037.546.821.4690.146体重指数（kg/m2）23.811.9024.012.13-0.4430.659出血量（mL）1 418.378.61 429.084.1-0.5880.558受伤至入院时间（h）138.119.3134.722.60.7240.472心率（次/min）110.59.3113.28.6-1.3480.182收缩压（mmHg）91.27.089.66.81.0370.303舒张压（mmHg）54.06.355.76.9-1.1510.253车祸16（40.0）11（27.5）重物砸伤12（30.0）15（37.5）1.4130.493摔伤12（30.0）14（35.0）受伤原因n（%）128心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期组别观察组对照组t/字2值P值表 2两组患者止血情况比较n40402 h 内止血率n（%）36（90.0）32（80.0）1.5690.210止血时间（min）96.820.0106.523.1-2.0080.048字：H32022088，常州千红生化制药股份有限公司）。1.2.2观察指标比较两组患者止血情况（2 h 内止血率、止血时间），输血前后凝血功能指标（包括 PT、APTT、TT、Fib）、血常规指标包括血红蛋白（hemo-globin，Hb）、红细胞比容（hematocrit，HCT）、PLT、血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）参数包括反应时间（reaction time，R）、角度（angle，Angle）、血栓形成最大振幅（maximum thrombosis amplitude，MA）、纤维蛋白溶解指标LY30，以及住院时间、临床结局。1.3统计学处理采用 SPSS 21.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本 t 检验，组内治疗前后比较采用配对样本 t 检验。计数资料组间比较采用 字2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者止血情况比较两组患者 2 h 内止血率比较，差异无统计学意义（P0.05）；观察组止血时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。2.2两组患者输血前后凝血功能指标比较两组患者输血前 PT、APTT、TT、Fib 比较，差异均无统计学意义（均 P0.05）。两组患者输血后 PT、APTT、TT较输血前均明显降低（均 P0.05），且观察组均低于对照组（均 P0.05）；Fib 较输血前均明显升高（均P0.05），且观察组高于对照组（P0.05），见表 3。2.3两组患者输血前后血常规指标比较两组患者输血前 Hb、HCT、PLT 比较，差异均无统计学意义（均 P0.05）。两组患者输血后 Hb、HCT、PLT 较输血前均明显升高（均 P0.05），其中观察组 HCT 高于对照组（P0.05），见表 4。2.4两组患者输血前后 TEG 参数比较两组患者输血前 R、Angle、MA、LY30 比较，差异均无统计学意义（均 P0.05）。两组患者输血后 R 较输血前均组别观察组对照组t 值P值注：PT 为凝血酶原时间；APTT 为活化部分凝血酶时间；TT 为凝血酶时间；Fib 为纤维蛋白原表 3两组患者输血前后凝血功能指标比较n4040输血前29.633.0228.863.131.1200.266输血后16.571.7018.502.14-4.4660.001t 值23.83417.281P值0.0010.001输血前74.069.5872.749.580.6160.540输血后38.845.0341.464.47-2.4620.016t 值20.58718.714P值0.0010.001PT（s）APTT（s）组别观察组对照组t 值P值n4040输血前31.523.7530.904.030.7120.478输血后19.032.4022.163.28-4.8710.001t 值17.74210.638P值0.0010.001输血前0.880.290.840.230.6830.496输血后1.850.371.690.332.0410.045t 值-13.050-13.365P值0.0010.001TT（s）Fib（g/L）组别观察组对照组t 值P值注：Hb 为血红蛋白；HCT 为红细胞比容；PLT 为血小板计数表 4两组患者输血前后血常规指标比较n4040输血前83.616.6881.806.131.2630.21输血后105.329.41103.018.851.1310.262t 值-11.898-12.460P值0.0010.001输血前28.665.5129.706.14-0.7970.428输血后44.175.8941.426.032.0630.042t 值-12.162-8.613P值0.0010.001输血前91.7318.5094.0015.75-0.5910.556输血后151.2027.14142.5425.081.4820.142t 值-11.451-10.366P值0.0010.001Hb（g/L）HCT（%）PLT（109/L）129心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期组别观察组对照组t 值P值注：TEG 为血栓弹力图；R 为凝血反应时间；Angle 为 角度；MA 为血栓形成最大振幅表 5两组患者输血前后 TEG 参数比较n4040输血前15.302.1415.812.32-1.0220.310输血后9.301.4410.761.69-4.1590.001t 值14.71211.127P值0.0010.001输血前41.035.5443.014.82-1.7050.092输血后62.814.9657.396.084.3690.001t 值-18.525-11.722P值0.0010.001R（min）Angle（毅）组别观察组对照组t 值P值n4040输血前39.605.4441.065.81-1.1600.250输血后61.845.1057.916.463.0200.003t 值-18.863-12.266P值0.0010.001输血前3.530.923.800.84-1.3710.174输血后6.271.105.941.251.2530.214t 值-12.084-8.987P值0.0010.001MA（mm）LY30（%）明显降低（均 P0.05），且观察组低于对照组（P0.05）；Angle、MA、LY30 较输血前均明显升高（均P0.05），其中观察组 Angle、MA 均高于对照组（均P0.05），见表 5。2.5两组患者住院时间及治疗结局比较两组患者住院时间及治疗结局比较，差异均无统计学意义（均 P0.05），见表 6。3讨论据报道，创伤后 24 h 内死亡的主要原因是颅脑损伤和失血性休克6。研究表明，创伤可导致血管内皮细胞损伤，进而启动外源和内源凝血系统，引起血液高凝状态，而创伤后期凝血因子和血小板大量消耗、纤溶系统激活又可引起血液低凝状态7。血小板在机体凝血机制中发挥重要作用，活化的血小板具有促凝血、止血等保护性作用。当进行大量输血时，患者凝血因子、血小板被稀释，易导致 PLT 相对减少，因此在大量输血早期应输注单采血小板以利于止血8。冷沉淀凝血因子是从新鲜冷冻血浆中提取出的血液制品，包含凝血因子、凝血因子、血管性血友病因子和 Fib 等，能补充患者体内凝血因子和Fib，防止血液处于低凝状态9。夏紫怡等10采用单采血小板与冷沉淀凝血因子联合治疗急性大出血取得了良好的止血效果。本研究结果发现，观察组与对照组 2 h 内止血率比较差异无统计学意义；但观察组止血时间明显短于对照组。此外，两组患者住院时间和临床结局比较，差异亦均无统计学意义。以上结果提示单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗创伤性大出血患者能缩短止血时间，但是在改善患者临床结局方面并无明显优势。这是由于输注冷沉淀凝血因子能迅速补充凝血因子和 Fib，促进血小板与胶原蛋白的黏附，进而加速凝血过程11。此外，输注的纤维结合蛋白还能清除炎症因子，改善血管通透性和内皮细胞黏附功能，起到快速止血的作用12。TEG 是一种精准检测凝血功能的方法，可实时、动态地反映患者凝血功能变化，高效地指导临床用血，从而更好地改善凝血，提高患者救治率13-14。TEG 常用的指标包括 R、Angle、MA 等。R 反映凝血因子的总体活性，Angle 反映 Fib 水平以及血栓形成的速度，MA 反映血栓形成的最大幅度。本研究结果发现，观察组输血后 HCT、Fib、Angle、MA 均高于对照组，PT、APTT、TT、R 均低于对照组。以上结果提示单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗创伤性大出血能尽快改善患者凝血功能。研究表明，单采血小板能保护血管壁，促进凝血并抑制创面出血，而冷沉淀凝血因子可改善患者凝血功能，增强血小板黏附作用，当两者联合应用时可起到协同增效作用，共同改善患者的凝血功能15。综上所述，单采血小板联合冷沉淀凝血因子治疗创伤性大出血能缩短止血时间，明显改善患者凝血功能，但在改善临床结局方面较单采血小板治疗无明显优势。参考文献1胡悦,宋灏哲,陈佳树,等.老年急性单纯性创伤性脑损伤患者凝血指标与进展性出血性损伤的相关性J.首都医科大学学报,2020,41(2):302-306.DOI:10.3969/j.issn.1006-7795.2020.02.028.130心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期heart diseases by three-dimensional ultrasound using spatiotem-poral image correlation:influence of professional experience J.Echocardiography,2016,33(1):99-104.DOI:10.1111/echo.13002.10Carvalho JS,Allan LD,Chaoui R,et al.ISUOG practice guide-lines(updated):sonographic screening examination of the fetalheartJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(3):348-359.DOI:10.1002/uog.12403.11Uittenbogaard LB,Haak MC,van Vugt JMG,et al.Feasibility ofautomated 3-dimensional fetal cardiac screening in routine ultra-sound practiceJ.J Ultrasound Med,2009,28(7):881-888.DOI:10.7863/jum.2009.28.7.881.12Cohen L,Mangers K,Grobman WA,et al.Three-dimensional 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