医院慢病工作核心制度工作综合流程慢病工作专项计划.docx

35岁以上病人首诊测血压工作制度
1、无偿为35岁以上首诊病人测量血压，以提升高血压病人检出率。
　　2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检验内容，并在门诊日志和病历中统计血压值。
　　3、发觉高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者汇报卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面健康指导，发放健康教育处方，指导正规诊疗，宣传高血压防治知识。
　　4、责任医生将高血压病人根据规范服务要求纳入随访管理。
　　5、卫生院公卫科定时对各科室35岁以上病人首诊测量血压落实情况，进行督导检验，并列入院内工作考评范围。

慢性病双向转诊制度

一、组织领导
建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作关键任务之一。
二、转诊标准
确保病人安全，最大程度发挥基层医生和专科医生优势及二者协同作用。
三、乡镇卫生院转向综合医院
对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处理。
1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或血糖控制不满意者。
2、高血压、糖尿病患者出现新并发症或原有并发症加重患者。
3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理不良反应者。
4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整改疗方案患者。
5、高血压、糖尿病患者出现新严重临床情况或靶器官损害患者。
四、综合医院转回乡镇卫生服务机构
对含有以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续诊疗。
1、诊疗明确。
2、诊疗方案确定。
3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。

慢性病随访制度

1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实施门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定时进行随访。
2、高血压患者每十二个月随访不少于4次，并进行对应健康指导，每次提供服务后立即将相关信息记入档案。
3、糖尿病患者每十二个月最少4次随访，对糖尿病患者要每十二个月最少测量4次空腹血糖，并进行对应健康指导，每次提供服务后立即将相关信息记入档案。

慢性病患者体检制度
1、高血压患者每十二个月进行一次较全方面健康体检，内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判定，据实填写体检表。
2、糖尿病患者每十二个月进行一次全方面健康体检，体检内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判定，据实填写体检表。
3、体检时要熟练掌握血压测量、足背动脉触摸等操作要领，正确掌握各项检验、化验指标临床意义和临界点，正确了解各项检验指标，据实填写。

死因定时考评评选通报制度

1、实施定时和不定时考评相结合标准；
2、实施分级考评检验和上级抽查相结合标准；
3、依据实情针对不一样机构制订含有可操作性考评标准；每十二个月最少对各村及相关科室考评一次；不定时考评依据具体情况而定。
4、考评要作好考评统计以备查；
5、对检验中发觉重大问题要立即向同级或上级相关部门汇报；
6、整年考评完成后应该立即向上级汇报结果；激励在辖区内实时进行通报。

死亡信息核实补充制度

1. 审核过程中发觉不明原因死亡病例，要根据《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》要求办理。
2.对不明原因死亡病例要立即进行调查核实。
3.定时和户籍管理部门查对数据，立即进行查漏补报；
4、定时和殡葬管理部门查对数据，立即进行查漏补报；
5、定时和妇幼管理部门查对数据，立即进行查漏补报；
6、每十二个月对医疗机构进行死亡漏报调查，如发觉漏报，立即进行查漏补报；

死因登记汇报管理制度

1、要立即、正确、完整地填写《死亡医学证实书》，指定专门人员审核并按程序完成网络上报；
2、做好《死亡医学证实书》日常管理和原始凭证保留；
3、参与疾控中心召开例会和培训，不停提升本身业务素质；
4、帮助疾控中心和妇幼保健机构开展死因登记信息质量控制和相关调查；
5、对辖区内需要进行调查死亡个案进行入户调查，填报《死亡医学证实书》
6、定时和公安、民政等管理部门查对出生、死亡资料，发觉漏报和错报，应立即组织进行入户调查，并立即根据程序补报和订正。

肿瘤监测登记汇报制度

为全方面掌握辖区内肿瘤发病、死亡情况，特制订肿瘤监测登记汇报制度以下。
一、登记汇报范围
辖区内内常住居民中全部恶性肿瘤和神经系统良性肿瘤新发病例和死亡病例。
二、责任汇报人
实施职务全部医务人员和乡村医生为肿瘤登记汇报责任人。
三、汇报要求
1、凡本市常住人口，在各级医疗机构门诊、病房就诊和健康体检、疾病普查发觉，经临床、病理、X线或CT等检验，首次确诊新发病例，或是本市居民在外地医疗机构确诊新发病例，按肿瘤发病登记汇报。
2、经各级医疗机构确诊肿瘤死亡病例按肿瘤死亡登记汇报。
四、汇报程序
村卫生室负责所在村各级医疗机构确诊肿瘤新发病例和死亡病例汇报卡填写，于每个月5日前将上月汇报卡报所在地镇卫生院；镇卫生院专员负责本镇肿瘤汇报资料审核，剔重后登记在《肿瘤病例登记册》上，并于每个月10日前将上月肿瘤发病和死亡病例全部录入到管理系统，并将汇报卡报市疾控中心。第二年1月底前将上年度所在镇全部肿瘤发病患者完成一次随访，并立即上报随访结果。

肿瘤登记汇报工作档案管理制度

1、肿瘤汇报卡最少保留5年，尽可能长久保留；
2、多种纸质数据报表、分析长久保留；
3、电子数据（个案、报表、分析等）长久保留，并最少有两处备份；
4、全部发文、总结分析等均需向上级疾控中心报送一份，自动存档最少一份；
5、有指定安全可靠地方保留文档和电子数据；
6、未经单位领导同意，不得私自向外提供数据；
7、包含国家另有要求内容时，按保密法实施管理；
8、管理做到科学、分类化管理。
9、实施分级指导，上级抽查指导制度。

肿瘤登记汇报工作网络直报制度

1、配置专门计算机及最少一名专兼职网络直报人员。
2、直报人员负责收卡、录入、初审工作。
3、网络直报人员要妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全运行状态。
4、纸质卡片是电子疫情资料形成关键原始依据，最少保留三年备查。
5、各单位网络直报人员标准上短期内（最少2年）不能更换，如需更换上报至卫生局立案。

肿瘤登记汇报培训工作制度

1、立即举行新知识新技术培训班，实施分级负责培训制，市-镇-村分级培训；
2、对新上岗人员实时进行培训或教导，全部新参与工作人员或新替换人员必需接收培训，可采取集中培训或部分教导；
3、激励在日常工作中以会代训，长抓不懈；
4、单位有接收上级单位培训权利和义务;
5、多种培训要作好统计和登记以备查.

脑卒中、冠心病
登记汇报工作档案管理制度

1、脑卒中、冠心病汇报卡最少保留5年，尽可能长久保留；
2、多种纸质数据报表、分析长久保留；
3、电子数据（个案、报表、分析等）长久保留，并最少有两处备份；
4、全部发文、总结分析等均需向上级疾控中心报送一份，自存留档最少一份；
5、有指定安全可靠地方保留文档和电子数据；
6、未经单位领导同意，不得私自向外提供数据；
7、包含国家另有要求内容时，按保密法实施管理；
8、管理做到科学、分类化管理。
9、实施分级指导，上级抽查指导制度。

脑卒中、冠心病
登记汇报培训工作制度

1、立即举行新知识新技术培训班，实施分级负责培训制，市-镇-村分级培训；
2、各级对新上岗人员实时进行培训或教导，全部新参与工作人员或新替换人员必需接收培训，可采取集中培训或部分教导；
3、激励在日常工作中以会代训，长抓不懈；
4、单位有接收上级单位培训权利和义务;
5、多种培训要作好统计和登记以备查.

脑卒中、冠心病登记汇报工作
网络直报制度

1、配置专门计算机及最少一名专兼职网络直报人员。
2、直报人员负责收卡、录入、初审工作。
3、网络直报人员要妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全运行状态。
4、纸质卡片是电子疫情资料形成关键原始依据，最少保留三年备查。
5、各单位网络直报人员标准上短期内（最少2年）不能更换，如需更换上报至卫生局立案。

脑卒中、冠心病监测登记汇报制度

为全方面掌握全市脑卒中、冠心病发病、死亡情况，特制订脑卒中、冠心病监测登记汇报制度以下。
一、登记汇报范围
全镇范围内常住居民中脑卒中、冠心病新发病例和死亡病例。
二、责任汇报人
实施职务全部医务人员和乡村医生为脑卒中、冠心病登记汇报责任人。
三、汇报要求
1、凡本市常住人口，在各级医疗机构门诊、病房就诊发觉，经临床、病理、X线或CT等检验，首次确诊新发病例，或是本市居民在外地医疗机构确诊新发病例，按脑卒中、冠心病发病登记汇报。
2、经各级医疗机构确诊脑卒中、冠心病死亡病例按脑卒中、冠心病死亡登记汇报。
四、汇报程序
村卫生室负责所在村各级医疗机构确诊脑卒中、冠心病新发病例和死亡病例汇报卡填写，于每个月5日前将上月汇报卡报所在地镇卫生院；镇卫生院专员负责本镇脑卒中、冠心病汇报资料审核，剔重后登记在《脑卒中、冠心病病例登记册》上，并于每个月10日前将上月脑卒中、冠心病发病和死亡病例全部录入到管理系统，并将汇报卡报市疾控中心。第二年1月底前将上年度所在镇全部脑卒中、冠心病发病患者完成一次随访，并立即上报随访结果。

附件8

附件9

附件10

**镇卫生院
慢性病防治工作计划

伴随经济发展，生活方法改变和老龄化加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和死亡率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重负担，所以，慢性病防治尤为关键。慢性病防治重心在基层，基层预防是慢性病防治最有效手段，基层基础公共卫生服务好坏直接关系到慢性病防治效果。**卫生院充足认识到慢性病防治关键性，以指派专员管理，成立慢性病工作领导小组等多个方法进行规范管理，将高血压、糖尿病防治 纳入基础公共卫生服务工作关键。依据上级慢性病防治相关文件要求，特制订今年慢性病管理工作计划。
一、关键工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压新发首诊病例进行登记建档工作，制订慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。我院安排专员每三个月对慢性病工作进行检验、督导。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多个方法，早期发觉高血压、糖尿病患者，提升高血压、糖尿病早诊率和早治率。
3、经过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基础信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强邵庄镇辖区内高血压、糖尿病患者随访管理，提升高血压、糖尿病规范管理率和控制率，提升高血压和糖尿病患者自我管理知识和技能，降低或延缓高血压、糖尿病并发症发生。
4、加强壮康教育和健康促进，定时展开高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病防治知识，控制多种危险原因，进步人群健康意识。
5、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立卫生院负责管理、评价，综合性医院帮助诊疗、个体化诊疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
6、深入建立规范高血压、糖尿病电子档案信息管理系统。
7、对辖区内高血压、糖尿病人进行十二个月一次无偿体检，并做好纸质体检表归档及电子档案录入工作。
二、居民健康档案建档工作目标
1、建立居民健康电子档案，高血压、糖尿病患者电子档案录入率达成100%。
2、发觉并主动登记高血压、糖尿病患者，健康管理率达成60%以上；
3、对高血压、糖尿病患者进行规范管理，每十二个月最少提供4次随访，而且每十二个月进行一次健康体检，规范管理率达成80%以上。
三、实施计划
建立并健全慢病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对辖区内人群开展高血压和糖尿病患者预防控制工作，建立综合防治机制。
（一）建立慢性病工作汇报制度，责任落实到人。对今年新发高血压、糖尿病患者进行登记建档和管理。
　　（二）高血压、糖尿病患者管理
1、高血压、糖尿病检出
利用建立基层居民健康档案，健康体检，村卫生室和小区卫生服务站诊疗、无偿测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方法发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病登记
将检出高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。
３、高血压、糖尿病患者随访管理和转诊
对检出高血压、糖尿病患者依据患者临床情况判定患者需要管理种别进行随访和管理，对高血压、糖尿病患者实施药品和非药品诊疗。当患者出现符合转诊情况病情时，立即转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续诊疗和随访。
四、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群界定和检出。
依据高血压、糖尿病高危人群界定标准，经过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方法发觉高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合方法，展开健康教育以改变不良生活方法，经过健康教育提升高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险原因了解，健康方法指导，定时测量血压，血糖。 
五、辖区内通常人群健康促进
依据辖区人群健康需求，在辖区广泛展开高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康生活方法，激励辖区内人群改变不良生活方法，降低危险原因，预防和降低高血压、糖尿病发生。
１、在我院及村卫生室建立宣传栏更换制度，必需包含高血压、糖尿病防治知识宣传，每两个月更换一次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，经过村委会、卫生所发放给基层人群。
２、在辖区内每两个月举行一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方法讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村展开无偿测血压、血糖活动。
六、培训
定时根据《国家基础公共卫生服务规范（）》对村卫生所乡村医生进行培训，以提升对高血压、糖尿病管理质量。
在上级部门正确领导下，我们将努力工作，脚扎实地干好本职员作，为邵庄镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

**卫生院
1月5日

附件12
年 月 慢性病患者汇总表
填报单位： 填报时间：
单位(村)
辖区人口数
高血压患者
糖尿病患者
脑卒中患者
冠心病患者
健康管理数
健康管理率
规范管理数
规范管理率
随访血压达标数
血压控制率
健康管理数
健康管理率
规范管理数
规范管理率
随访血糖达标数
血糖控制率
管理数
管理率
十二个月四次随访数
十二个月四次随访率
管理数
管理率
十二个月四次随访数
十二个月四次随访率