针刺蝶腭神经节为主治疗变应性鼻炎合并周围性面瘫后遗症验案1则.pdf

70中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2 0 2 4年第32 卷第1期短篇报道doi:10.16542/ki.issn.1007-4856.2024.01.015针刺蝶聘神经节为主治疗变应性鼻炎合并周围性面瘫后遗症验案1则胡生娇1王嘉玺?变应性鼻炎（allergic rhinitis，A R），又称过敏性鼻炎，是发生于鼻黏膜的由IgE介导的非感染性慢性炎症反应性疾病，以鼻塞、鼻痒、喷嚏、流沸为主要症状,病情反复,迁延难愈。周围性面瘫后遗症为周围性面瘫发病3个月以上，未经治疗或治疗未痊愈，仍表现出口角斜、眼脸闭合不全等症状 2.3。二者自愈可能低,头面部症状明显,可对患者的生活质量、心理情况以及学习状态造成不良影响。临床上，两种疾病常单独发生，合并者少见，临床报道不多。针刺蝶聘神经节可治疗多种头面及官窍疾病,是耳鼻喉科常用治疗方法。笔者总结导师临床针刺蝶聘神经节穴为主治疗AR合并周围性面瘫后遗症验案1例，旨在探究针刺蝶聘神经节穴治疗本病的作用机理及起效机制。1病例简介患者杨某，女，14岁，主因“打喷嚏，鼻流清涕季节性反复发作8 年余，加重1周于2 0 2 2 年8 月1日就诊于北京中医药大学东方医院耳鼻喉科。四诊资料：刻下症状：鼻痒,打喷嚏,每次喷嚏6 8 个,鼻流清，右侧鼻塞，鼻部诸症春秋季反复发作，遇风感寒则症状愈加明显，右眼视野受限，上眼脸痿软，抬举费力，右颊板滞感，患者母亲诉周围性面瘫病史1年余,纳眠可，二便调,平素畏寒怕风，性格内向,语声偏低。既往变应性鼻炎病史8 年余，曾服用氯雷他定、孟鲁斯特纳及鼻喷药物间断治疗；周围性面瘫病史1年余，症状好转后未继行干预治疗。查体：右侧眼脸闭合不全，脸裂较左侧脸裂小，额纹、鼻唇沟浅，鼓腮时人中沟偏向右侧，伸舌居中。鼻内窥镜检查示：右侧下鼻甲黏膜淡白水肿，下鼻道及鼻咽部可见清稀水样分泌物。舌淡红，苔薄白，边有齿痕,脉细。西医诊断：变应性鼻炎合并周围性1北京中医药大学研究生院（10 0 0 2 9）2北京中医药大学东方医院通信作者：王嘉玺，主任医师.Email：w a n g j i a x i 9 10 16 3面瘫后遗症期。中医诊断：鼻，面瘫恢复期；辨证属肺脾两虚、气滞血瘀证。2治疗过程2022年8 月1日初诊，西医治疗予氯雷他定10mg/次,每日1次,口服2 周,丙酸氟替卡松鼻喷雾剂2 0 0 g/次，每个鼻孔各2 喷，每dl次，鼻用2 周。中医治疗以疏风宣肺，益卫固表为主，处方玉屏风散合苍耳子散加减，具体用药：黄芪30 g、白术10 g、防风10 g、荆芥10 g、桂枝10 g、白芍10 g、茯苓2 0 g、薏苡仁2 0 g、炒苍耳子9 g、辛夷6 g、白芷10 g五味子6g、黄芩10 g、甘草6 g，14剂，水煎服，每日1剂,早晚饭后温服；头面局部以行气活血、疏经通络为准则，予针刺蝶聘神经节穴治疗，2 次/1周，7 次为一个疗程，规律治疗。针刺蝶聘神经节穴操作流程：面颧部消毒，患者头向对侧倾斜，稍后仰，体表定位“蝶聘穴”（导师临床取穴经验：下颌支冠突和颧骨颧突所形成的切迹后方穹窒最高点下方1cm左右），使用55x0.35mm的特制针具，向后内上方向行针，直刺或多向探刺，出现针感后即出针。2 0 2 2 年8月15日二诊,诉症状好转,现右颊偶有麻木感,右侧眼脸抬举可。考虑病情改善明显，但目前仍处于过敏高发季，停用氯雷他定口服，丙酸氟替卡松鼻喷雾剂剂量改为10 0 g/次；中药处方去桂枝、五味子，加赤芍、党参各15g，合欢花、合欢皮6 g，继行7次针刺蝶聘神经节穴治疗。2 0 2 2 年8 月2 9 日三诊，诉无明显不适。查体：右侧眼脸抬举灵活，双侧脸裂基本等大，额纹及鼻唇沟较左侧无明显差异，鼓腮时人中沟、颊唇沟居中，鼻内窥镜检查鼻黏膜无异常。考虑病情控制良好，停用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂与口服中药汤剂,继行针刺蝶聘神经节穴治疗以巩固疗效。2 0 2 2 年9 月14日四诊，诉无不适症状，行最后一次针刺治疗，视诊其表情肌运动基本正常。治疗全程针刺未发生不良反应。2 月后电话回访，诉未再出现鼻面部症状，生活质量提高。Chin J Otorhinolaryngol Integ Med 2024.Vol.32.No.13评分标准于每次诊疗结束后进行评价（表1。3.1 鼻部症状(total nasal symptom score,TNSS)评分对4个鼻部症状以及2 个眼部症状的严重程度按0 3分进行评分，分值越高症状越严重，总分为各症状得分之和。总分越高鼻部症状越严重。3.2青少年鼻结膜炎生活治疗调查问卷（rhinocon-junctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)评估行为反应、鼻部和眼部症状、情感、实际问题、非鼻（眼)症状6 个方面,共2 5个条目,评分范围0 6 分，分值越大影响越严重，总分为各条目累诊初诊二诊三诊四诊4讨论AR属于中医“鼻”范畴，景岳全书载“由风寒导致鼻塞，则经络雍塞而多鼻”，诸病源候论述“风邪入于足阳明、手太阳之筋故使口僻”，鼻及面瘫后遗症在发病前多受风邪侵袭，外感风邪是二者发病之标。病程反复、日久不愈，邪郁经络,致使鼻窍、面部经筋之脉络瘀阻,是二者难愈之标。肺气不足，脾为肺母，日久子耗母气，脾亦不足,肺脾两虚,肺卫之充养无源，卫表不固，是二者发病之本。证属本虚标实，以扶正祛邪,标本兼治为治则。中医治疗上，以玉屏风散合苍耳子散加减进行整体调理，旨在补脾益气，益卫固表以治本，疏风通窍以治标；选择针刺手段以疏通经络，畅运气血以治标。西医治疗5仍以治标为主,重点在于对鼻腔黏膜和面部肌肉进行调整，考虑患者为青少年，结合平素学习需求，选用氯雷他定口服，该药起效快速且作用持续时间长，血脑屏障穿透性低而使镇静和嗜睡的发生率较低；鼻用丙酸氟替卡松喷雾剂治疗,该药抗炎活性强,生物利用度低,疗效明确而发生不良反应的几率小；选择蝶聘神经节穴作为针刺靶点，该穴解剖位置深而近头面各器官，生理活动与鼻黏膜和面部肌肉联系密切。针刺蝶聘神经节穴贯穿治疗始终，针刺可引发激痛点感传线和穴周刺激效应，通过肌肉-神经-血管反应，调整鼻黏膜以及面部表情肌功能以治疗AR并面瘫后遗症的局部病灶。科学解释针刺对于周围组织的针灸现象和疗效是现代针灸理论体系71积得分之和。总分越高生活质量越差。3.3面神经麻痹(House-Brackmann scale,H-B)评分根据分级量表对面肌运动功能进行评级，级别范围为I级VI级,分级越高病情越严重。3.4面部残疾指数(facialdisabilityindex，FD I)量表包括躯体功能FDIP和社会生活功能FDIS量表。FDIP是评分范围2 5分，分值越高越没有困难；FDIS评分范围1 6 分，分值越高所花时间越多。FDIP高低与躯体功能困难程度成反比,FDIS高低与病情严重程度成正比。表1本例患者就诊后评分概况鼻部评分TNSSRQLQ12142568031028的研究方向 。AR局部病灶位于鼻黏膜,常见毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩及腺体分泌增多等病理变化。周围性面瘫后遗症的局部病灶位于面部表情肌，面神经节段受压、水肿，致使面部表情肌运动障碍。针刺蝶聘神经节穴对头面部局部病灶的作用机理与其解剖生理密切相关。蝶聘神经节叫位居翼聘裂内，在中鼻甲后端黏膜下1 2 mm，鼻咽顶部前端双侧各一，上颌窦骨壁后方，临近组织器官有咀嚼肌、鼻、眼和咽等。蝶聘神经节是多神经枢纽，节前神经纤维中的副交感神经随面神经并行，再离开面神经而分出岩浅大神经，与岩深神经汇合,通过翼管内(翼管神经)抵达蝶聘神经节，节后神经中的鼻后上外侧支、鼻后下外侧支以及鼻聘神经分布到鼻腔黏膜。翼聘裂外覆粗厚的咀嚼肌群，自外向内的层次是咬肌、肌、翼外肌和翼内肌。由“蝶聘穴”刺人蝶聘神经节的解剖层次为经皮肤皮下组织一颧肌一咬肌一肌前方一翼静脉丛一上颌动静脉蝶聘神经节 7。针刺蝶聘神经节穴可能的作用机理：激痛点感传线：针刺可调控肌肉，肌筋膜激痛点（myofascialtrig-ger point,MTrP）是针刺调控肌肉的作用点。MTrP是指按压时可出现局部或远端敏感、疼痛、感传性植物神经症状或本体感觉障碍的骨骼肌内某区域，主要分布于肌腹及肌肉附着部位9。激痛点感传线的产生与受累肌肉上原发和继发的MTrP感传痛区域有关，感传痛又称牵涉痛。咀嚼肌和表情肌属于骨骼肌，附着于颅骨，具有收缩迅速、有力而易面部评分H-B评分FDIP/FDIS60/5290/40100/241100/2072中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2 0 2 4年第32 卷第1期疲劳等特点，AR及周围性面瘫发病时,咀嚼肌和表情肌的活动频率、速度及幅度发生改变，受累肌肉产生MTrP,针刺蝶聘神经节穴时，由于咀嚼肌覆盖在蝶聘神经节外侧,联系直接而紧密，推测针刺蝶聘神经节穴引发的肌痛点感传线是以咀嚼肌上的MTrP为原发感传痛区域，与咀嚼肌在解剖构造上关系密切的部分表情肌MTrP为继发感传痛区域，肌肉效应可诱发相应感传痛径路的神经-血管反应。穴周效应区：穴周效应区是以蝶聘神经节节体为中心，包括翼管神经、聘大神经、咽神经、上牙槽后支神经及翼聘神经等穴周神经，上颌动脉、咽动脉、蝶聘动脉及翼静脉丛等穴周血管。米姣平等研究者认为针刺“蝶聘穴”可能通过触及穴周具有胆碱能抗炎作用的“弥漫性有害抑制区”，以及刺激三又神经、翼管神经等而起到治疗作用 10。张路等研究者认为毫针盲刺针刺蝶聘神经节治疗鼻炎疗效可能与针具接近神经有关。血管体/区解剖生理研究发现，针刺作用于血管壁周围神经、肌肉，引起局部微循环改变 12 。神经冲动可双向传导，针刺作用于神经纤维可改变其对电刺激的反应，改良神经传导速度。临床毫针盲刺蝶聘神经节穴，刺中节体可能性较低,刺中后可出现明显临床反馈,刺中穴周效应区的可能性更高，推测刺中后可局部调控神经-血管而产生部分临床疗效。针刺蝶聘神经节穴治疗AR并面瘫后遗症局部病灶的起效机制：鼻黏膜：针刺通过面肌的MTrP感传线,形成感传痛区域，其后，针刺刺中穴周效应区/节体本身，平衡交感与副交感神经，改变血液黏稠度、血流量及血液变化成分,通过肌肉-神经-血管联合反应，调节蝶聘神经节节后纤维，改善病变鼻黏膜区域内微循环、腺体及平滑肌功能。表情肌：针刺通过如翼外肌-咬肌-颊肌等受累肌肉产生MTrP感传线，可在感传痛区域内良性调节表情肌舒缩功能，改善面部血供及氧供。面神经通过岩浅大神经-翼管神经与蝶聘神经节联系，其运动神经支配除提上脸肌以外的所有面部表情肌，副交感神经主司泪腺、鼻腔黏液腺分泌 13。针刺蝶聘神经节节体/穴周效应区后，神经冲动向节前纤维传导，改善面神经对电刺激的反应，通过肌肉-血管效应，以缺血、受压的面神经局部为靶点，解除面神经不良状态，促进面神经损伤修复，营养面部表情肌，改善表情肌功能。总之,该患者在AR反复发作的基础上,并发周围性面瘫,遗留周围性面瘫后遗症,诊断已明确，治疗上，强调标本兼治,头面局部病灶是病标之所在，针刺蝶聘神经节穴贯穿疗程始终，重在治标，使局部气血荣畅,功能得复。针刺蝶聘神经节治疗AR并面瘫后遗症主要通过引发MTrP感传线，刺中蝶聘神经节节体/穴周效应区2 条路径，利用肌肉-神经-血管反应，调整病灶局部微循环，改善受损面神经节段，平衡腺体分泌及肌肉舒缩功能，达到对病变鼻黏膜、表情肌的调控及治疗。基于本案例,思考刺中穴周效应区与刺中蝶聘神经节节体而产生的临床疗效是否一致，明确针刺后产生的MTrP感传线与头面部骨骼肌的具体联系是十分必要的，笔者将就此作进一步的临床验证。参考文献1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳，主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学 M北京：人民卫生出版社，2 0 0 8,1.2 蔡赢，蒋琴琴，张衡，等针刺治疗顽固性周围性面瘫眼险闭合不全的研究进展 J.中医临床研究，2 0 2 1，13(30):16-17.3 方丽君，徐越，王晨瑶.针灸治疗周围性面瘫后遗症研究进展 J.新中医，2 0 2 3,55(3)：19 0-19 3.4温达，李春梅.针刺蝶聘神经节的临床研究概述 。中华针灸电子杂志，2 0 2 2,11(3)：113-115.5顾瑜蓉，李华斌中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2 0 2 2 年，修订版）解读 .中国眼耳鼻喉科杂志，2 0 2 2,22(2):209-211.6王锐卿，贾春生，现代针灸学科理论体系的创新与基本框架构想 .中国针灸，2 0 2 2,42(10)：117 0-117 6.7王志福，陈跃，郑美凤，等，不同穴位针刺蝶聘神经节深度及方向的研究 J.中国针灸，2 0 0 9,2 9(4):2 8 9-2 9 2.8周璐，王朋.肌肉跳动针感及其作用探析 J.世界中西医结合杂志,2 0 2 3,18(3)：6 0 5-6 0 8+6 30.9彭增福.西方针刺疗法之激痛点与传统针灸穴的比较 J中国针灸，2 0 0 8,2 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