护理质量管理作业流程.doc

护理质量控制管理步骤
一、护理质量管理目标：
是以满足病人需求为宗旨，以提升护理效率为标准，经过规范护理人员每一次行为，阻断和改变一些不良状态，深入改善护理工作，为医院节省资金、降低成本、提升经济效益。
二、护理质量管理标准：
以病人为中心标准；预防为主标准；标准化标准；以人为本、全员参与标准；实事求是标准；质量连续改善标准 。
三、建立健全护理质量管理体系
在分管院长领导下，护理部建立三级质量控制体系。
三级护理质量控制组织：
组    长：  护理部主任    副组长：  分管护理质量副主任
组   员： 科护士长、部分护士长、骨干护士
   二级护理质量控制组织： 组    长：  科护士长
                          组    员：  本病区护士长
   一级护理质量控制组织： 组    长：  病区护士长
                          组    员：  护师或以上、护理骨干
护理部（院质控组）、   科护士长（专科质控组）、  护士长（护理单元质控组）
四、院质控组工作职责：(护理部)
制订、修改各项护理工作步骤、标准；制订质控工作年计划及每三个月、每个月考评内容；检验考评各项护理工作；汇总考评结果，定时进行质量评价、分析、反馈；提出整改方法，连续提升护理质量。
1. 三级质控组组长负责安排每季质控人员名单和质控科室，并每季随机参与各组三级质控检验。
2. 三级质控各组组长负责组织本组组员严格根据质量标准每季不定时进行质量控制。
3. 三级质控各组组长必需于下月5日前将上月质控结果上交护理部。
4. 护理部干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计，护理部主任在护士长例会上将当月三级质控结果公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长，每季召开全院护理质量讲评会。
5. 各病房护士长依据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改方法后上交护理部。
6. 各科护士长每个月追踪所在片区质量反馈。
7. 每个月按质控分数给排名。年底对优异科护士长、护士长、护士及病房给表彰及奖励。
五、科室护理质量监控小组职责：(科护士长)
科控是护理质量管理中层质控组织，关键是病房各项护理工作完成质量和效率达标情况，在科控步骤中，科护士长关键检验各项护理工作运行机制是否通畅。
①按护理质量考评措施和标准，对负责范围内护理单元定时进行考评和评价；
②按护士长工作职责对其进行考评和评价；
③ 定时讨论监控范围内护理质量情况
六、病区护理质量活动小组职责：(护士长)
关键是病房各项护理工作完成质量和效率达标情况，各科室将依据本科室具体情况，参考护理部质控内容和标准成立科室质控小组并进行自查，认真填写科室质量检验统计。定时进行质量分析，制订改善方法。
①严格实施各项护理工作程序；
②科室护理骨干组员分别是活动小组(本科室)中一项护理工作责任人。如基础护理、护理文书、护理技术操作、抢救物品、抢救药品管理及病房管理等；
③活动小组组长定时按护理质量标准及措施考评；
④定时召开小组会议，总结前一时期工作，指出存在问题，制订整改方法；
⑤向护理质量监控领导小组提出提议和意见；
⑥提升护士自控能力：护士是质量控制基础，是各项工作直接完成者，所以护士是护理质量控制关键人员，也是护理质量直接控制者，护士质控管理意识、责任心对护理质控起到关键作用；
七、进行护理质量教育：
让护士：增强质量意识；了解质量要求；掌握质量标准；熟悉质量步骤；养成质量行为；参与质量管理 。
八、、制订标准应遵照标准：
①标准要符合护理质量关键评价指标和等级医院标准；
②标准要反应出患者需求，表现以病人为中心指导思想；
③标准要依据自己医院具体条件，从系统性、可行性、可控性、可测量性出发，量化使标准便于操作和考评；
④标准要随工作深入不停修改达成护理质量连续改善目标。
九、护理质控关键点
1、关键制度：消毒隔离、查对、交接班、抢救、安全管理等；
2、护士：新上岗护士、进修护士、实习护士；
3、病人：疑难危重病人、新入院病人、手术后病人、特殊检验和诊疗病人、有自杀倾向病人等；
4、仪器设备和药品：特殊耗材、监护抢救设备和药品等；
5、部门：急诊科、手术室、供给室、监护室、产房；
6、时间：交接班时间、节假日、午间、工作繁忙时；
十、护理质量结果分析关键点
护理质量工作中存在问题；
分析存在问题原因；
上次质控存在问题是否已处理；
下一步护理质控工作关键；
每个月质控检验结果在护士长会上进行讲评；
每季一次护士长会进行一次护理差错分析；
每个月进行一次病人满意度调查；
每个月将质控总分进行量化统计、排名；
十一、各步骤质量评价中关键点
1. 对科室护理质量管理情况进行检验
关键检验护士长、护士质量意识 ，护士长管理能力
科室质控体系是否健全、运行怎样。
2．科室每项质量管理指标责任人和监督人员应根据医院制订细则逐项按标准、按时间进行质控和监督，也就是根据过程管理步骤进行质量控制管理。
3．质控过程中首次检验出现问题，应立即反馈给科室护士长，获取问题存在相关原因，取得科室确实定后统计所存在问题及原因，护士长署名，对于检验中反复存在问题，逐次递增质控分值。
十二、质量标准
在参考卫生部《医院管理评价指南》、《护士条例》及相关法律法规、《山东省医院护理质量检验标准》、《优质护理服务示范工程活动》等基础上制订、修订。护理质量评价标准包含但不限于：基础护理质量、重(危)病人护理质量、护理文书、消毒隔离感染控制、病区管理、 抢救物品及各类药品管理、病人对护理服务满意度、护士仪表、专科护理质量标准等。  
十三、实施细则
（一）三级质控
1. 三级质控（护理部）每季组织质控人员分组对科室进行质量检验，并每季随机参与各组三级质控检验。
2.各组组长负责组织本组组员严格根据质量标准每季不定时进行质量控制。
3. 三级质控各组组长必需于下月5日前将上月质控结果上交护理部。
4. 护理部干事将各质控组检验结果统计，在护士长会上公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长。 5. 各病房护士长依据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改方法后上交护理部。
6. 各科护士长每个月追踪所在片区质量反馈。
（二）二级质控
1. 二级质控由科护士长安排本片护士长进行每个月一次护理质量控制。
2．二级质控结果由科护士长进行处理。
（三）一级质控
1. 一级质控由护士长安排本科室人员进行质量控制。
2. 一级质控结果由护士长进行处理。
（四）护理部组织专员对住院病人压疮、跌倒、管道等进行专题质量控制。
（五）各级质控人员不得隐瞒任何科室和人员失误和差错，一旦发觉有违反要求者，护理部将对之进行严格处罚。
十四、管理理念
以人为本，病人至上，质量第一，重视细节，强化监督。
十五、管理目标
    满足患者需求，规范护理行为，优化工作步骤，提升护理质量。