压疮护理.ppt

压疮的的预防及防及护理理外外I科科护士士长尹彩尹彩云云27/05/20241.27/05/20242.2016美国压疮委员会对压疮的定义压疮，又称，又称压力性力性损伤，是指皮肤和，是指皮肤和深部深部软组织的局部的局部损伤，通常位于骨，通常位于骨隆突部位，或与医隆突部位，或与医疗器械等相关，其器械等相关，其可以表可以表现为完整的皮肤或开放性完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。可能伴有疼痛。压力性力性损伤，是由，是由强烈和（或）烈和（或）长期的期的压力或力或压力力联合剪合剪切力所致。切力所致。27/05/20243.27/05/20244.27/05/20245.27/05/20246.27/05/20247.27/05/20248.27/05/20249.27/05/202410.27/05/202411.27/05/202412.27/05/202413.27/05/202414.27/05/202415.27/05/202416.27/05/202417.参数感觉潮湿活动情况移动能力营养摩擦力和剪切力结果完全受损感觉迟钝感觉异常感觉正常持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅辅助行动活动自如完全受限重度受限轻度受限不受限制严重不良不良充足良好存在问题潜在危险没有问题分数1 2341234123412341234123Braden评估估总分分注：注：评估值：最高23分，最低6分；在15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值、评分18分应采取预防压疮的措施。压疮发生危生危险因素量化因素量化评估（估（Braden评分表）分表）评分：分：分分27/05/202418.27/05/202419.27/05/202420.27/05/202421.卧床病人翻身（卧床病人翻身（记录）卡）卡2017.1 科科 患者姓名患者姓名 床号床号 疾病疾病诊断断 护理理级别 卧位及皮肤卧位及皮肤护理医嘱理医嘱 日期时间卧位更换皮肤及创面评估：正常、潮红、红肿、水泡、破溃、渗血渗液、化脓、溃烂、坏死、结痂 护士签名家属签名左侧位右侧位平卧位枕部 耳廓肩胛部髋部 骶尾部左右膝关节部左右外踝部左右足跟部其他部位 27/05/202422.27/05/202423.27/05/202424.27/05/202425.27/05/202426.27/05/202427.27/05/202428.27/05/202429.27/05/202430.27/05/202431.27/05/202432.压疮-难免压疮难免压疮是指有些疾病需要限制翻身，或因患者一些自身条件（如严重水肿、恶病质、强迫体位等）以致现有护理手段难以预防压疮的发生。它目前在国内尚无统一的定义，也有文献称难以预防的压疮，其中使用最多的定义是非护理干预所能预防的压疮。因此并非所有的压疮均可预防，但是可以通过精心的科学护理把压疮的发病率降到最低程度。其中早发现、早预防、早护理，可以使难免压疮的发生率得到有效控制。33.案例1.患者的一般情况患者，女，91岁，因胃癌晚期收住肿瘤科，因长期卧床、疼痛取被迫坐位，恶液质，全身消瘦明显，双侧膝关节以下轻度水肿，不能进食，长期静脉营养支持治疗。入院时给予压疮危险因素评估评分为7分，给予美皮康敷料保护皮肤，每2H翻身一次，患者拒绝使用气垫床。患者病情逐渐加重，血白蛋白20.5g/ml,双下肢中度水肿，少量腹水，长期疼痛不适被迫卧位，因不能进食，严重营养不良。患者及家属对护士协助翻身叩背有抵触心理，认为翻身只会增加患者的不适感，责护多次向患者及家属进行压疮预防的健康教育指导。34.案例2、事件发生的经过：患者由于长期取半坐卧位，营养差、消瘦并拒绝使用电动气垫床，护士协助其翻身时发现骶尾部有一处12cm皮肤破溃，为III度皮肤压疮，请求护理会诊，给予每日局部换药、清创，保持创面清洁，避免受压，加强静脉营养治疗。35.案例3.本案例原因分析（1）主观因素：患者高龄，诊断为肿瘤晚期，精神差，消瘦，恶液质，双下肢中度水肿，并伴有腹水；患者长期卧床，被迫坐位，活动受限；晚期恶性肿瘤患者摄入不足和肿瘤消耗，导致全身营养不良，引起严重低蛋白血症，全身性水肿，皮肤变薄、抵抗力差，易受损；癌症疼痛的折磨和体力匮乏使其只能长时间处在被动体位，活动能力和范围受限，局部组织长期受压导致血液循环障碍，从而使受压部位皮肤发生压疮患者表现悲观、绝望，拒绝配合使用防压疮气垫床，因疼痛难忍采取被迫体位，拒绝护理人员实施翻身等有效控制压疮发生的护理措施36.案例（2）客观因素：患者在床上翻身活动，皮肤受床单表面的逆行阻力摩擦，以及患者半卧位身体下滑，加之被服不平整，床上碎屑等，均增加皮肤与床铺的摩擦和剪切力，易引起局部皮肤血液循环障碍造成皮肤浅层破溃，破坏皮肤的完整性37.申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是否造成强迫体位的原因昏迷是否肝功能衰竭是否心力衰竭是否呼吸衰竭是否生命体征不稳定是否高位截瘫是否骨盆骨折是否偏瘫是否其他选 择 条 件：5项 中 存 在 2项 的 患 者 高 龄70岁是否极度消瘦、恶液质是否严重低蛋白症、清蛋白30g/L是否全身高度水肿是否)大小便失禁是否其他：38.压疮是是临床最常床最常见并并发症，也是症，也是护理工作理工作的一大的一大难题，常作，常作为评价价护理工作好坏的理工作好坏的标准。在科学准。在科学认知知压疮的概念和的概念和发生原因生原因基基础上，采取上，采取积极有效极有效预防防护理措施以减理措施以减少少压疮的的发生生。重重在在预防！防！小小结27/05/202439.谢 谢27/05/202440.5/27/202441.