上消化道的急救护理.ppt

上消化道出血的急救护理 主讲：龚月1.主主讲讲内容内容定定义1病因病因2临床表床表现3检查4护理理52.上消化道出血上消化道出血：出血部位在屈氏（上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指以上。包括食管、胃、十二指肠、上、上段空段空肠以及胰管和胆管的出血。以及胰管和胆管的出血。3.上消化道大量出血上消化道大量出血一般指数小一般指数小时内失血量超内失血量超过1000ml或占循或占循环血容量血容量20。临床表床表现为呕血和呕血和(或或)黑黑粪，常伴血容量减少，常伴血容量减少，导致周致周围循循环衰竭，衰竭，危及生命危及生命,是常是常见的的临床急症。床急症。4.病因及病因及发发病机制病机制（一）（一）胃胃肠肠性性疾病疾病1食管疾病食管疾病食管炎、食管癌、食管炎、食管癌、食管消化性食管消化性溃疡、食管物理性食管物理性损伤、器械、器械检查、异物或放射性、异物或放射性损伤、化学化学损伤、强酸、酸、强碱或其他化学碱或其他化学剂引起的引起的损伤。2胃十二指胃十二指肠肠疾病疾病消化性消化性溃疡、急性胃炎、慢、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二、十二指指肠炎等。炎等。3空空肠肠疾病疾病空空肠克克罗恩病、胃恩病、胃肠吻合吻合术后、空后、空肠溃疡5.病因及病因及发发病机制病机制（二）（二）门门静脉高静脉高压压引起食引起食管管、胃底静脉曲、胃底静脉曲张张破裂破裂出血出血。（三）（三）胃胃肠肠道道邻邻近器官或近器官或组织组织的疾病的疾病1胆道出血胆道出血胆管或胆囊胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、石、胆道蛔虫症、术术后胆后胆总总管引流管造成胆道受管引流管造成胆道受压压坏死坏死等。等。2胰腺胰腺疾病累及十二指疾病累及十二指肠肠胰胰腺癌、急性腺癌、急性胰胰腺炎腺炎并并发发脓肿肿破破溃溃入十二指入十二指肠肠。3其他其他主主动动脉瘤、肝或脾脉瘤、肝或脾动动脉瘤破裂入食管、脉瘤破裂入食管、胃或十二指胃或十二指肠肠，纵隔隔肿瘤或瘤或脓肿破入食管。破入食管。6.病因及病因及发发病机制病机制（四）（四）全身性疾病全身性疾病1血液病血液病白血病、血小板减少性紫白血病、血小板减少性紫癜癜、血友病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。2.尿毒症尿毒症3.血管性疾病血管性疾病动动脉粥脉粥样样硬化、硬化、过过敏性紫敏性紫癜癜等。等。4.结缔组织结缔组织病病结节结节性多性多动动脉炎、系脉炎、系统统性性红红斑狼斑狼疮疮等。等。5应应激性激性溃溃疡败败血症、休克血症、休克、创伤创伤、手、手术术、精精神刺激、神刺激、肾肾上腺糖皮上腺糖皮质质激素治激素治疗疗后、后、脑脑血管意外血管意外等引起的等引起的应激状激状态。6急性感染急性感染流行性出血流行性出血热热、钩钩端螺旋体病等。端螺旋体病等。7.临临床表床表现现上消化道出血的上消化道出血的临临床表床表现现取决于出血病取决于出血病变变的性的性质质、部位、出、部位、出血量与速度，血量与速度，还还取决于患者出血前的全身状取决于患者出血前的全身状态态。主要表。主要表现现：呕血和黑呕血和黑粪粪失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭发热发热氮氮质质血症血症贫贫血血8.呕血与黑呕血与黑粪粪呕呕血血与与黑黑粪是是上上消消化化道道出出血血的的特特征征性性表表现。呕呕血血与与黑黑粪粪的的颜颜色色、性性质质与与出出血血量量和和速速度度有有关关。上上消消化化道道出出血血者者均均有有黑黑粪粪，但但不不一一定定有有呕呕血血。幽幽门以以上上出出血血常常有有黑黑粪和和呕呕血血，幽幽门以下出血常以下出血常为黑黑粪。出血量少而速度慢可出血量少而速度慢可仅见黑黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。9.失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭上消化道大量出血上消化道大量出血时常常发生急性周生急性周围循循环衰竭，其程度衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度且速度快者，可引起快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏厥、脉搏细速、脉速、脉压变小、血小、血压波波动，如果不及如果不及时治治疗，进而出而出现皮肤湿冷、花皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反躁，重者反应迟钝、意意识模糊。模糊。10.发热发热大大量量出出血血后后，多多数数患患者者在在24小小时内内出出现发热，一一般般不超不超过38.5C，持，持续35天。原因可能天。原因可能为：循循环血血容容量量减减少少，急急性性周周围循循环衰衰竭竭，导致致体体温温调节中枢功能障碍。中枢功能障碍。失血性失血性贫血血其他其他如有无并如有无并发肺炎等。肺炎等。11.氮氮质质血症血症肠肠性性氮氮质质血血症症肠肠道道中中血血液液的的蛋蛋白白质质消消化化产产物物被被吸吸收收，引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高，称称为为肠肠性性氮氮质质血血症。症。周周围围循循环环衰衰竭竭周周围围循循环环衰衰竭竭致致肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤过滤过率下降。率下降。肾肾功能衰竭功能衰竭休克休克时间过长导时间过长导致致肾肾功能衰竭。功能衰竭。12.贫贫血血患患者者可可出出现面面色色苍白白，伴伴头晕、心心悸悸。程程度度取取决决于于失失血血量量、出血前有无出血前有无贫血、出血后液体平衡状血、出血后液体平衡状态因素。因素。出出血血早早期期血血象象检查无无变化化；34小小时后后组织液液渗渗入入血血管管内使血液稀内使血液稀释才出才出现贫血。血。出出血血24小小时内内网网织红细胞胞即即见增增高高，出出血血停停止止后后逐逐渐降降至至正常，如出血不止可持正常，如出血不止可持续升高。升高。13.实验实验室及其他室及其他检查检查1实验实验室室检查检查（1）血象：）血象：测测定定红细红细胞、白胞、白细细胞和血小板胞和血小板计计数数，血血红红蛋白蛋白浓浓度、网度、网织红细织红细胞胞计数、数、血血细细胞胞压积等。等。（2）其他：）其他：测量量肝功能肝功能、肾肾功能功能、血血清清电电解解质质、大便大便隐隐血等血等检查项目。目。2胃胃镜检查镜检查是目前是目前诊断上消化道出血病因的首断上消化道出血病因的首选检查方法。方法。3X线钡餐餐检查主要适用于有胃主要适用于有胃镜检查禁忌禁忌证或不愿或不愿进行胃行胃镜检查者。者。14.注意事项下列情况可下列情况可误诊为上消化道出血：上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞出血被吞入食管入食管服某些服某些药物物(如如铁剂、铋剂等等)和食物和食物(如如动物血等物血等)引起引起粪便便发黑。黑。少数患者少数患者仅有周有周围循循环衰竭征象，而无衰竭征象，而无显性出血性出血.15.出血量的估计根据血容量减少致周根据血容量减少致周围循循环衰竭表衰竭表现出血量出血量20ml，粪便潜血便潜血试验（+）出血量出血量5070ml可可见黑便黑便出血量出血量5001000ml柏油柏油样便便出血量出血量250-300ml呕血呕血出血量出血量400ml无症状无症状出血量出血量500ml头晕乏力乏力心悸心悸BP16.抢救救护理流程理流程立即令病人取去枕平卧位，立即令病人取去枕平卧位，头偏向一偏向一侧，必必须保持呼吸道通保持呼吸道通畅，防止防止误吸吸，吸氧，心，吸氧，心电监护立即通知医生立即通知医生立即建立静脉通路，立即建立静脉通路，补充血容量，充血容量，应选用大号用大号针头，必要必要时建立两条静脉通路建立两条静脉通路备好各种好各种抢救用品配合医生救用品配合医生抢救救遵医嘱留取相关遵医嘱留取相关标本本检查等等17.护护理措施理措施休息和体位休息和体位治治疗护疗护理理心理心理护护理理密切密切观观察病情察病情变变化化三腔气囊管三腔气囊管护护理理饮饮食食护护理理安全安全护护理理生活生活护护理理18.休息与体位休息与体位活活动性大出血性大出血时，绝对绝对卧床休息卧床休息，病人取病人取平卧位平卧位、下肢略抬高下肢略抬高30度，度，以保以保证脑证脑部供部供血。保持呼吸道通血。保持呼吸道通畅畅，呕吐呕吐时头时头偏向一偏向一侧侧，避免避免误误吸吸，造成窒息，造成窒息，必要必要时时用用负压负压吸引吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及及时给予予吸氧。吸氧。19.治治疗护疗护理理建建立立静静脉脉通通道道，立立即即配配血血。配配合合医医生生及及时时补补充充血血容容量量及及各各种止血治种止血治疗疗。输输液液开开始始宜宜快快，必必要要时时测测定定中中心心静静脉脉压压避避免免因因输输液液、输输血血过过多、多、过过快而引起急性肺水快而引起急性肺水肿肿，对对老年患者尤老年患者尤应应注意。注意。血血管管加加压压素素可可引引起起高高血血压压、心心律律失失常常或或心心肌肌缺缺血血，故故滴滴注注速度宜速度宜缓缓慢。慢。对对肝肝病病患患者者忌忌用用吗吗啡啡、巴巴比比妥妥类类药药物物。观观察察治治疗疗效效果果及及不不良反良反应应。准。准备备好急救用品、好急救用品、药药物。物。20.心理心理护护理理抢抢救工作迅速而不忙乱以减救工作迅速而不忙乱以减轻轻患者的患者的紧张紧张情情绪绪。解解释释各各项检查项检查、治、治疗疗措施。措施。经经常巡常巡视视，呕血或解黑便后及，呕血或解黑便后及时时清除血迹、清除血迹、污污物。物。关心病人，大出血关心病人，大出血时时陪伴患者，使其有安全感。陪伴患者，使其有安全感。说说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问问，以减以减轻轻他他们们的疑的疑虑虑。21.密切密切观观察病情察病情变变化化(1)严密密观察患者神志及生命体征察患者神志及生命体征变化，每化，每1530min测量量1次生命次生命体征并体征并详细记录，及，及时发现休克、肝昏迷等并休克、肝昏迷等并发症。症。(2)准确准确观察并察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，色、量、症状，用以判断是否再出血，用以判断是否再出血，为医医疗提供可靠依据。提供可靠依据。(3)观察呕血、便血先兆，察呕血、便血先兆，头晕、口渴、口渴、恶心、心率加快常心、心率加快常为呕血先呕血先兆，腹兆，腹胀、肠鸣音增音增强常常为便血先兆，一旦上述症状出便血先兆，一旦上述症状出现应及及时处理。理。(4)根据根据临床表床表现判断出血量，判断出血量，为调整治整治疗方案提供依据。当失血量方案提供依据。当失血量达达500ml时，患者表，患者表现为怕冷、皮肤怕冷、皮肤苍白、白、头晕、颈静脉陷落；当失静脉陷落；当失血量达血量达1000ml时，患者表，患者表现为眩眩晕、口渴、尿少、血、口渴、尿少、血压下降、脉搏下降、脉搏快；当失血量达快；当失血量达1500ml时，患者表，患者表现为躁躁动不安、出冷汗、尿少、不安、出冷汗、尿少、血血压下降、失血性休克等。下降、失血性休克等。(5)尿量的尿量的观察与察与记录：尿量可反映全身循：尿量可反映全身循环状况及状况及肾血流情况，是血流情况，是观察出血性休克患者的重要指察出血性休克患者的重要指标。所以，。所以，应准确准确记录24h出入量，出入量，应保持每小保持每小时尿量尿量30m1。22.出血停止出血停止/持持续的判断的判断出血停止：出血停止：心率、脉搏、血心率、脉搏、血压恢复正常；恢复正常；临床症状明床症状明显好好转；肠鸣音不再亢音不再亢进；胃管抽吸液的胃管抽吸液的颜色由血性色由血性变清；清；隐血血试验转阴；阴；血尿素氮恢复正常。血尿素氮恢复正常。23.出血停止出血停止/持持续的判断的判断出血出血继续：1、心律又复增快，血、心律又复增快，血压下降；下降；2、反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕、反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，色血，解暗解暗红色色粪便便3、虽经补液、液、输血等，但周血等，但周围循循环衰竭表衰竭表现未未见明明显改善；改善；4、红细胞胞计数，血数，血红蛋白等持蛋白等持续下降，网下降，网织细胞胞计数持数持续升高；升高；5、补液与尿量足液与尿量足够的情况下，血尿素氮持的情况下，血尿素氮持续或再次或再次增高。增高。6、门门静静脉脉高高压压的的病病人人原原有有脾脾大大，在在出出血血后后常常暂暂时时缩缩小小，如不如不见见脾恢复脾恢复肿肿大大时亦提示出血未止。亦提示出血未止。24.三腔二囊管的三腔二囊管的护护理理25.气囊填塞气囊填塞将三腔二囊管插入上消化道内将三腔二囊管插入上消化道内,将胃气囊将胃气囊和和(或或)食管气囊充气以食管气囊充气以压迫曲迫曲张静脉达静脉达到止血目的到止血目的是一种行之有效的急救方法是一种行之有效的急救方法,其其疗效确切效确切,对控制急性出血成功率高。控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高但气囊放气后再出血率高,部分患者有并部分患者有并发食管食管溃疡和吸入性肺炎的危和吸入性肺炎的危险。该方法目前方法目前仅作作为临时性急救措施性急救措施26.三腔二囊管的三腔二囊管的护护理理1、使用前先、使用前先认真真检查三腔管、管口端三腔管、管口端长度度标记是否清晰，各管腔是否清晰，各管腔标记是否正确，三个管是否通是否正确，三个管是否通畅，气囊是否有漏气，注气后气囊膨，气囊是否有漏气，注气后气囊膨胀是否均是否均匀，双气囊充气后放入水中匀，双气囊充气后放入水中观察，如有漏气不可使用，并察，如有漏气不可使用，并试测气囊容量气囊容量及承受及承受压力力2、将气囊内空气排尽、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管将管轻轻从鼻腔从鼻腔插入插入3、从管内抽到胃内容后、从管内抽到胃内容后,再将管插到再将管插到65cm,使胃囊完全通使胃囊完全通过贲门,以免以免胃囊嵌胃囊嵌顿在在贲门口或食道下端口或食道下端,导致胸骨后不适致胸骨后不适,心律失常心律失常4、胃囊注入、胃囊注入150-200ml空气空气,使使压力保持在力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注气、向食管囊注气100-150ml,压力保持在力保持在30-40mmHg以手以手压有有弹性性为宜宜6、气囊、气囊压迫持迫持续时间以以8-12h为妥，妥，8-12h后后应放气放气15-30min再再充气。如有充气。如有继续出血者，重新充气出血者，重新充气牵引，防止胃底、食管黏膜受引，防止胃底、食管黏膜受压过久，久，以至坏死。以至坏死。27.三腔二囊管的三腔二囊管的护护理理7、定、定时抽吸食管引流管、胃管，抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并察出血是否停止，并记录引流引流液的性状、液的性状、颜色及量色及量8、三腔管存放、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放出血是否停止而定，存放时间以以3-5日日较妥。妥。9、拔管前放尽囊内气体、拔管前放尽囊内气体,观察察24h,如不再出血如不再出血,再吞服液体石蜡再吞服液体石蜡30ml以以润滑管壁滑管壁,5min后后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食慢抽出三腔管。拔管后禁食1天天,随后随后给凉流体凉流体饮食食1-2天天,再再过度到半流度到半流质和和软食。食。10、加、加强护理理,密切密切观察病情察病情变化化I.防防窒窒息息护士士在在护理理过程程中中，要要密密切切观察察患患者者的的呼呼吸吸，对昏昏迷迷病病人人尤尤应密密切切观察察有有无无突突然然发生生的的呼呼吸吸困困难或或窒窒息息的的表表现。可可能能为气气囊囊滑滑入入气气管管所所致致，阻阻塞塞于于喉喉部部而而引引起起窒窒息息，应立立即即将将气气囊囊内内气气体体放放掉掉，拔出管道拔出管道II.防止防止烦躁或神志不清的患者躁或神志不清的患者试图拔管拔管III.床旁置床旁置备用品，以便用品，以便紧急急换管。管。IV.详细记录三腔二囊管留置期三腔二囊管留置期间的病情，并做的病情，并做严格交接班。格交接班。28.饮饮食食护护理理食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张破破裂裂出出血血、急急性性大大出出血血伴伴恶心心、呕吐者呕吐者应禁食。禁食。少量出血无呕吐者才可少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。温凉、清淡流食。出出血血停停止止后后渐改改为营养养丰丰富富、易易消消化化、无无刺刺激激性性半流半流质、软食，开始少量多餐，后改食，开始少量多餐，后改为正常正常饮食。食。食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张破破裂裂出出血血的的患患者者，止止血血后后1-2天天渐进高高热量量、高高维生生素素流流质。限限钠和和蛋蛋白白质摄入入，避避免免粗粗糙糙、坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，应细嚼嚼慢慢咽咽，防防止止损伤曲曲张静脉而再次出血静脉而再次出血29.安全护理轻轻症症患患者者可可起起身身稍稍活活动动，可可上上厕厕所所大大小小便便；但但应应注意活注意活动动性出血。性出血。患患者者常常在在排排便便时时或或便便后后起起立立时时晕晕厥厥。故故应应嘱嘱患患者者：坐坐起起、站站起起时时动动作作缓缓慢慢；出出现现头头晕晕、心心慌慌、出出汗汗时时立立即即卧卧床床休休息息并并告告知知护护士士；必必要要时时由由护护士士陪陪同同入入厕厕或或暂暂时时改改为为在在床上排泄。床上排泄。重症患者重症患者应应多巡多巡视视，并用床，并用床栏栏加以保加以保护护30.生活生活护护理理限限制制活活动动期期间间，协协助助患患者者完完成成个个人人日日常常生生活活活活动动，如如进进食食、口口腔腔清清洁洁、皮皮肤肤清清洁洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后呕吐后应应及及时时漱口。漱口。卧卧床床者者特特别别是是老老年年人人和和重重症症患患者者注注意意预预防防褥褥疮疮，排便次数多者注意肛周皮肤清，排便次数多者注意肛周皮肤清洁洁。31.健健康康教教育育帮帮助助病病人人和和家家属属掌掌握握有有关关疾疾病病的的病病因因和和诱因因、预防、治防、治疗知知识，以减少再度出血的危，以减少再度出血的危险。饮食食指指导：合合理理饮食食是是避避免免上上消消化化道道出出血血诱因因。摄入入营营养养丰丰富富、易易消消化化的的食食物物。避避免免过过饥饥或或暴暴饮饮暴暴食食；避避免免粗粗糙糙食食物物、剌剌激激性性食食物物，或或过过冷冷、过过热热、产产气多的食物、气多的食物、饮饮料等料等。注注意意生生活活起起居居要要有有规律律；劳逸逸结合合，保保持持乐观情情绪，保保证身身心心休休息息。应戒戒烟烟、戒戒酒酒，应在在医医生生指指导下下用用药，勿勿自自我我处方方；避避免免长期期精精神神紧张，过度度劳累。累。患患者者及及家家属属应学学会会早早期期识别出出血血征征象象及及应急急措措施施。32.谢谢谢谢33.5/27/202434.