高血压急症诊疗.ppt

高血高血压急症急症诊疗心内科 葛斌1.概念概念n n高血高血压压急症是指在原急症是指在原发发性或性或继发继发性高血性高血压压患者，患者，在某些在某些诱诱因作用下，血因作用下，血压压突然和突然和显显著升高（一般著升高（一般超超过过180/120mmHg180/120mmHg），同），同时时伴有伴有进进行性心、行性心、脑脑、肾肾等重要靶器官功能急性等重要靶器官功能急性损损害的一种害的一种严严重危及生重危及生命的命的临临床床综综合征。高血合征。高血压压急症包括高血急症包括高血压脑压脑病、病、颅颅内出血（内出血（脑脑出血出血和和蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血）、）、脑脑梗死梗死、急性急性心力衰竭心力衰竭、肺、肺水水肿肿、急性冠脉、急性冠脉综综合征、合征、主主动动脉脉夹层夹层、子、子痫痫等。以往所等。以往所谓谓的的恶恶性高血性高血压压、高血、高血压压危象等均属于此范畴。危象等均属于此范畴。2.常常见病因病因n n病因：交感神经张力亢进，肾脏急性受损，血管急性病变，内分泌疾病，心血管受体功能异常 n n常见表现：血压显著增高，植物神经功能失调征象，眼底改变，充血性心力衰竭，进行性肾功能不全，脑血管意外，高血压脑病 3.病因病因n n1.1.交感神交感神经张经张力亢力亢进进n n在各种在各种应应激因素（如精神激因素（如精神严严重重创伤创伤、剧剧烈情烈情绪变绪变化、化、过过度疲度疲劳劳、寒冷、寒冷刺激、气候刺激、气候变变化等）作用下，交感神化等）作用下，交感神经张经张力、血液中力、血液中缩缩血管活性物血管活性物质质大量增加，大量增加，诱发诱发短期内血短期内血压压急急剧剧升高。升高。n n2.2.肾脏肾脏急性受急性受损损肾肾性高血性高血压压是是继发继发性高血性高血压压中最中最为为多多见见的：包括急、慢性的：包括急、慢性肾肾小球小球肾肾炎、慢性炎、慢性肾肾盂盂肾肾炎（晚期影响到炎（晚期影响到肾肾功能功能时时）、）、肾动肾动脉狭窄、脉狭窄、肾结肾结石、石、肾肿肾肿瘤等。瘤等。n n3.3.血管急性病血管急性病变变n n主主动动脉狭窄、多脉狭窄、多发发性大性大动动脉炎等。脉炎等。颅脑颅脑病病变变使使颅颅内内压压增高也可引起增高也可引起继继发发性高血性高血压压。n n4.4.内分泌疾病内分泌疾病n n如嗜如嗜铬细铬细胞瘤分泌儿茶酚胺急胞瘤分泌儿茶酚胺急剧剧增加，或甲状腺疾病引起甲状腺素异增加，或甲状腺疾病引起甲状腺素异常常释释放。放。n n5.5.心血管受体功能异常心血管受体功能异常n n常常见见于于骤骤停抗高血停抗高血压药压药物。物。4.临床表床表现 n n突然起病突然起病,病情凶病情凶险险。通常表。通常表现为剧现为剧烈烈头头痛痛,伴有心悸、气促、伴有心悸、气促、恶恶心、呕吐心、呕吐,视视力力障碍，精神及神障碍，精神及神经经方面异常。方面异常。n n1.1.血血压显压显著增高著增高n n收收缩压缩压升高达升高达180mmHg180mmHg以上和以上和/或舒或舒张压显张压显著增高著增高,可达可达120mmHg120mmHg以上。以上。n n2.2.植物神植物神经经功能失功能失调调征象征象n n面色面色苍苍白，白，烦烦躁不安，多汗，心悸躁不安，多汗，心悸,心率增快（心率增快（100100次次/分），手足震分），手足震颤颤,尿尿频频等。等。n n3.3.靶器官急性靶器官急性损损害的表害的表现现n n（1 1）心：胸）心：胸闷闷、心悸、心、心悸、心绞绞痛、痛、ACSACS，气急、咳嗽，气急、咳嗽,咯泡沫痰、急性左心衰竭。咯泡沫痰、急性左心衰竭。n n（2 2）脑脑：急性：急性脑脑血管意外血管意外 （梗死、出血）、（梗死、出血）、TIATIA、蛛网膜下腔出血等，、蛛网膜下腔出血等，严严重重者者烦烦躁不安或嗜睡。躁不安或嗜睡。n n（3 3）肾肾：进进行性行性肾肾功能衰竭：功能衰竭：少尿、无尿、蛋白尿少尿、无尿、蛋白尿,血血浆浆肌肌酐酐和尿素氮增高。和尿素氮增高。n n（4 4）眼：眼底）眼：眼底动动脉硬化，脉硬化，视视力模糊、力模糊、丧丧失失,眼底眼底检查检查可可见视见视网膜出血网膜出血,渗出渗出,视视乳乳头头水水肿肿。n n（5 5）高血）高血压脑压脑病病 剧剧烈烈头头痛、痛、恶恶心和呕吐，有些患者可出心和呕吐，有些患者可出现现神神经经精神症状。精神症状。5.诊断断 n n1.1.当当怀怀疑高血疑高血压压急症急症时时，应进应进行行详详尽的病史收集、体尽的病史收集、体检检和和实验实验室室检查检查，评评价靶价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否器官功能受累情况，以尽快明确是否为为高血高血压压急症。急症。n n2.2.诊诊断高血断高血压压急症的血急症的血压标压标准是短准是短时间时间内（数小内（数小时时至数日）血至数日）血压压急急剧剧升高，一升高，一般收般收缩压缩压180mmH180mmH和和/或舒或舒张压张压120mmHg120mmHg。n n3.3.血血压测压测量量应选择应选择符合符合计计量量标标准的水准的水银银柱血柱血压计压计或或经过验证经过验证的的电电子血子血压计压计，并，并使用大小合适的气囊袖使用大小合适的气囊袖带带，气囊至少，气囊至少应应包裹包裹80%80%上臂，肥胖者或臂上臂，肥胖者或臂围围大者大者应应使用大使用大规规格气囊袖格气囊袖带带，儿童，儿童应应使用小使用小规规格气囊袖格气囊袖带带。测测量血量血压压前前应应至少坐位至少坐位安静休息安静休息5 5分分钟钟，3030分分钟钟内禁止吸烟或内禁止吸烟或饮饮咖啡，排空膀胱。咖啡，排空膀胱。测测量量时时上臂上臂应应置于置于心心脏脏水平。水平。n n4.4.在血在血压压急急剧剧升高基升高基础础上伴有以下任何一种疾病即可上伴有以下任何一种疾病即可诊诊断断为为高血高血压压急症：急症：高高血血压脑压脑病；病；急性冠脉急性冠脉综综合征：不合征：不稳稳定型心定型心绞绞痛、心肌梗死；痛、心肌梗死；急性左心功急性左心功能不全；能不全；急性主急性主动动脉脉夹层夹层；急性急性肾肾功能衰竭；功能衰竭；急性急性颅颅内血管意外：出内血管意外：出血性血性脑脑血管意外、血栓性血管意外、血栓性脑脑血管意外、蛛网膜下腔出血；血管意外、蛛网膜下腔出血；高儿茶酚胺状高儿茶酚胺状态态：嗜嗜铬细铬细胞瘤危象，胞瘤危象，单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂与酪胺的相互作用，与酪胺的相互作用，骤骤停抗高血停抗高血压药压药物。物。n n5.5.应应注意血注意血压压水平的高低与急性靶器官水平的高低与急性靶器官损损害的程度并非成正比。一部分高血害的程度并非成正比。一部分高血压压急症并不伴有特急症并不伴有特别别高的血高的血压值压值，并，并发发急性急性肺水急性急性肺水肿肿、主、主动动脉脉夹层动夹层动脉瘤、脉瘤、心肌梗死者，即使血心肌梗死者，即使血压仅为压仅为中度升高，也中度升高，也应视为应视为高血高血压压急症。急症。6.鉴别诊断断 n n高血高血压压急症主要急症主要应应与高血与高血压亚压亚急症急症鉴别鉴别。n n高血高血压亚压亚急症是指血急症是指血压显压显著升高但不伴靶器官著升高但不伴靶器官损损害。患者可以有血害。患者可以有血压压明明显显升高造成的症状，如升高造成的症状，如头头痛、胸痛、胸闷闷、鼻出血和、鼻出血和烦烦躁不安等。相当多的患者躁不安等。相当多的患者有服有服药顺药顺从性不好或治从性不好或治疗疗不足的不足的问题问题。n n血血压压升高的程度不是区升高的程度不是区别别高血高血压压急症与高血急症与高血压亚压亚急症的急症的标标准，区准，区别别两者的惟一两者的惟一标标准是有无新近准是有无新近发发生的急性生的急性进进行性的行性的严严重靶器官重靶器官损损害。害。7.治治疗原原则n n高血高血压压急症需立即急症需立即进进行降行降压压治治疗疗以阻止靶器官以阻止靶器官进进一步一步损损害。在害。在严严密密监测监测血血压压、尿量和生命体征的、尿量和生命体征的情况下，情况下，应视临应视临床情况的不同使用短效静脉降床情况的不同使用短效静脉降压压药药物。降物。降压过压过程中要程中要严严密密观观察靶器官功能状况，察靶器官功能状况，如神如神经经系系统统症状和体征的症状和体征的变变化，胸痛是否加重等。化，胸痛是否加重等。由于已存在靶器官的由于已存在靶器官的损损害，害，过过快或快或过过度降度降压压容易容易导导致致组织组织灌注灌注压压降低，降低，诱发诱发缺血事件。所以起始缺血事件。所以起始的降的降压压目目标标并非使血并非使血压压正常，而是正常，而是渐进渐进地将血地将血压压降至安全水平降至安全水平,最大限度地防止或减最大限度地防止或减轻轻心、心、脑脑、肾肾等靶器官等靶器官损损害。害。8.降降压治治疗n n初始初始阶阶段（数分段（数分钟钟到到1h1h内）血内）血压压控制的目控制的目标为标为平均平均动动脉脉压压的降低幅度不超的降低幅度不超过过治治疗疗前水平的前水平的25%25%。n n随后的随后的2 26h6h内将血内将血压压降至降至较较安全水平，一般安全水平，一般为为160/100mmHg160/100mmHg左右，如果可耐左右，如果可耐受受这样这样的血的血压压水平水平n n临临床情况床情况稳稳定，在以后定，在以后242448h48h逐步降低血逐步降低血压压达到正常水平。降达到正常水平。降压时压时需充分考需充分考虑虑到患者的年到患者的年龄龄、病程、血、病程、血压压升高的程度、靶器官升高的程度、靶器官损损害和合并的害和合并的临临床状况，床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者因人而异地制定具体的方案。如果患者为为急性冠脉急性冠脉综综合征或以前没有高血合征或以前没有高血压压病史的高血病史的高血压脑压脑病（如急性病（如急性肾肾小球小球肾肾炎、子炎、子痫痫所致等），初始目所致等），初始目标标血血压压水平水平可适当降低。若可适当降低。若为为主主动动脉脉夹层动夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压压的目的目标应该标应该低至收低至收缩压缩压100100110mmHg110mmHg，一般需要，一般需要联联合使用降合使用降压药压药，并要重，并要重视视足量足量-受体阻滞受体阻滞剂剂的使用。降的使用。降压压的目的目标还标还要考要考虑虑靶器官特殊治靶器官特殊治疗疗的要求，如溶栓的要求，如溶栓治治疗疗等。等。n n降降压药压药物物选择选择：硝普：硝普钠钠、硝酸甘油、酚妥拉明、硝酸甘油、酚妥拉明n n药药物使用：微量物使用：微量泵给药泵给药n n慎用口服降慎用口服降压药压药物物n n一旦达到初始靶目一旦达到初始靶目标标血血压压，可以开始口服，可以开始口服药药物，静脉用物，静脉用药药逐逐渐渐减量至停用。减量至停用。度度过过危危险险期后，仍需期后，仍需继续进继续进行高血行高血压压的非的非药药物治物治疗疗和和药药物治物治疗疗。对对于血于血压压在在短期内降至安全水平的患者，短期内降至安全水平的患者，应应在在3 36 6月内将血月内将血压压逐逐渐渐降至正常水平，以改降至正常水平，以改善患者的善患者的预预后。后。9.预防防n n高血压急症，是一种有高度危险性的心血管急危重症。须立即得到及时、有效的治疗。凡高血压患者一旦出现血压急骤升高且伴有心、脑、肾等重要器官功能障碍者应即刻到医院就诊，接受专科治疗，防止严重并发症的发生。系统降压治疗、避免过度劳累及精神刺激等预防措施有助于大大减少高血压急症的发生。病情稳定后应逐步过度至常规抗高血压治疗并长期坚持之。10.心内科常心内科常见急症，常急症，常备无患无患n n谢谢11.5/27/202412.