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一般疾病的护理常规第一章 住院患者的护理常规 第一第一节 一般患者入院一般患者入院护理常理常规 第二第二节 急症患者入院急症患者入院护理常理常规 第三第三节 患者出院患者出院护理常理常规第二章 症状的护理常规 第一第一节 恶心、呕吐心、呕吐护理常理常规 第二第二节 腹泻腹泻护理常理常规 第三第三节 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰护理常理常规 第四第四节 呼吸困呼吸困难护理常理常规 第五第五节 水水肿护理常理常规 第六第六节 压疮护理常理常规 第七第七节 疼痛疼痛护理常理常规 第八第八节 颅高高压护理常理常规 第九第九节 高高热护理常理常规 第十第十节 惊厥惊厥护理常理常规 第十一第十一节 咯血咯血护理常理常规 第十二第十二节 弥撒性血管内凝血弥撒性血管内凝血护理常理常规 第十三第十三节 休克休克护理常理常规 第十四第十四节 昏迷昏迷护理常理常规主主 要要 内内 容容 1、病区接患者入院通知后，、病区接患者入院通知后，及及时准准备床床单位位及及用物用物，做好新患者人院准，做好新患者人院准备。2、热情接待新患者，核情接待新患者，核对住院住院证，填写患者，填写患者手腕手腕标识带、一、一览表、床表、床头卡及卡及相关相关资料料，引，引导新患者到准新患者到准备好的病床。好的病床。3、办公室公室护士士办理人院手理人院手续，通知主管医，通知主管医师接接诊新患者。新患者。4、给予入院指予入院指导。向患者或家属。向患者或家属详细介介绍医院住院指南，包括科医院住院指南，包括科主任主管医主任主管医师、责任任护士、士、护士士长及及联系方式系方式，病区，病区环境、餐境、餐饮服服务、作息、作息时间、探探视制制度、陪度、陪护规定定、住院安全事、住院安全事项、医保用、医保用药、用材、用材须知等，知等，“入院告知入院告知书”一式一式二份，二份，请患者或家属患者或家属详细阅读后后签名。名。5、进行人院行人院护理理评估，包括患者生理、心理及社会状况的估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，估，测量患者量患者体体温、脉搏、呼吸、血温、脉搏、呼吸、血压、体重、体重等，并按要求等，并按要求书写三写三测单、护理理记录等。等。6、给予新患者入院予新患者入院卫生生处置，如修剪指甲、剃胡置，如修剪指甲、剃胡须、更、更换病病员服等。服等。7、按医嘱、按医嘱给予患者正确的予患者正确的饮食指食指导。8、及、及时正确正确执行医嘱，完成各行医嘱，完成各项治治疗，观察用察用药后的反后的反应。9、运用运用护理程序，理程序，执行分行分级护理制度，理制度，实施整体施整体护理理。包括按要求巡。包括按要求巡视患者，患者，仔仔细观察病情察病情变化，与患者化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，找准找准护理理问题，及，及时解决患者需要，落解决患者需要，落实各各项基基础护理和危重患者理和危重患者护理，理，给予予心理心理护理，做好住院期理，做好住院期间全程健康指全程健康指导和和护理效果理效果评价，并价，并记录。10、发现病情病情变化立即化立即报告医告医师，病情危重，病情危重时，及，及时做好各做好各项抢救准救准备。11、每日、每日发放住院放住院费用清用清单。第第一一章章 第第一一节 一一般般患患者者入入院院护理理常常规 1、病区接急症患者入院通知后，立即准、病区接急症患者入院通知后，立即准备床床单位位及及所需急救用物所需急救用物，并通知主管医，并通知主管医师尽快到位。尽快到位。2、医、医护人人员主主动热情迎接急症人院患者，迅速安置急症患者到病床，并与情迎接急症人院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的陪同人送患者的陪同人员及医及医务人人员了解患者的了解患者的病情病情以及以及正在正在输注的注的药物物等，了解患者等，了解患者目前治目前治疗、护理情况理情况及及效果效果。危重患者的。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。重物品交家属妥善保管。3、根据医嘱和病情的需要，、根据医嘱和病情的需要，立即立即给予吸氧、建立静脉予吸氧、建立静脉输液通路、心液通路、心电监护、采集各种、采集各种标本本等，等，协助助床旁床旁检查。如是危重患者。如是危重患者应做好急救准做好急救准备，备必要的急救必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用准确用药并并协助医助医师进行行抢救。救。4、尽快、尽快对患者患者进行入院行入院护理理评估，包括估，包括生命体征、意生命体征、意识状状态、情、情绪反反应等，等，询问患者的主患者的主诉，了解，了解目前的目前的主要症状和体征主要症状和体征，明确，明确主要的主要的护理理问题，立即采取有效的，立即采取有效的护理措施，并按要求理措施，并按要求书写三写三测单、护理理记录等。等。5、办公室公室护士士办理人院手理人院手续，核，核对住院住院证，填写患者的手腕，填写患者的手腕标识、一、一览表、床表、床头卡及相关卡及相关资料，并料，并通知主管医通知主管医师接接诊新患者。新患者。6、给予入院指予入院指导。向患者或家属。向患者或家属详细介介绍住院指南，包括科主任、主管医住院指南，包括科主任、主管医师、责任任护士、士、护士士长及及联系方式，病室系方式，病室环境、餐境、餐饮服服务、作息、作息时间、探、探视制度、陪制度、陪护规定定住院安全事住院安全事项、医保用、医保用药、用材、用材须知等，知等，“入院告知入院告知书”一式二份，一式二份，请患者或家属患者或家属详细阅读后后签名。名。7、患者病情、患者病情稳定后，定后，给予患者人院予患者人院卫生生处置，如修剪指甲、剃胡置，如修剪指甲、剃胡须、更、更换病病员服等，多余物品交待服等，多余物品交待家属家属带离医院。离医院。8、按医嘱落、按医嘱落实患者正确的患者正确的饮食和指食和指导。9、及、及时正确正确执行医嘱，完成各行医嘱，完成各项治治疗，观察用察用药后的反后的反应 10、运用、运用护理程序，理程序，执行分行分级护理制度，理制度，实施整体施整体护理。包括按要求巡理。包括按要求巡视患者，仔患者，仔细观察病情察病情变化，化，及及时报告医告医师；与患者；与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确，明确护理理问题；及；及时解决解决患者的需要，落患者的需要，落实各各项基基础护理和危重患者理和危重患者护理；减理；减轻患者的心理患者的心理压力和力和缓解解紧张情情绪，做好住院期，做好住院期间特殊特殊检查治治疗、手、手术阶段的健康指段的健康指导和和护理效果理效果评价并价并记录。11、每日、每日发放患者住院放患者住院费用清用清单。12、可疑、可疑传染病例，染病例，应按隔离原按隔离原则进行行处理。理。第第二二节 急急症症患患者者入入院院护理理常常规1、办公室公室护士接到患者的出院医嘱后，通知士接到患者的出院医嘱后，通知责任任护士告知患者士告知患者出院日期及出院日期及办理理有关出院的手有关出院的手续。2、注注销各种治各种治疗护理卡理卡，将出院，将出院须带药单、疾病、疾病诊断断证明明书、门诊病病历送送给患者，并通知出院患者，并通知出院结算中心。算中心。3、按出院病按出院病历的的顺序要求整理病序要求整理病历，病区，病区质控控员进行病行病历终末末质量控制，量控制，并并在病在病历首首页上上签全名全名。4、出院前，向患者或家属、出院前，向患者或家属进行出院健康指行出院健康指导，包括病情，包括病情观察、用察、用药、饮食、食、活活动、家庭康复、家庭康复训练、复、复诊时间、自我照、自我照顾指指导等。等。5、协助患者整理物品，助患者整理物品，诚恳征求患者意征求患者意见和建和建议，热情情护送患者出院。送患者出院。6、按要求、按要求进行床行床单位位终末料理和消毒。末料理和消毒。7、对于病情不允于病情不允诈出院或家属自出院或家属自动要求出院的患者，要求出院的患者，应予以耐心解予以耐心解释、劝阻阻和和说服，如服，如说服无效，服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病患者或符合法定要求的代理家属在病历中中签名后方名后方可出院。可出院。8、做好患者的病情追踪、做好患者的病情追踪观察和察和电话回回访工作工作 第第三三节 患患者者出出院院护理理常常规第第 二二 章章 第第 一一节 恶心心、呕呕吐吐护理理常常规【护理理评估估】1、评估呕吐的估呕吐的时间、性、性质、呕吐物的、呕吐物的性状和量性状和量，以往有无同，以往有无同样发作史，与作史，与进食、食、饮酒、酒、药物或毒物、精神因素等的关系。物或毒物、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩痛、眩晕等等伴随症状伴随症状。3、评估估腹部体征腹部体征，如胃，如胃肠蠕蠕动波、腹部波、腹部压痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌紧张、腹部包、腹部包块、肠鸣音、振音、振水音等。水音等。4、对于于频繁、繁、剧烈烈呕吐者，呕吐者，评估估血血压、尿量、皮肤、尿量、皮肤弹性及有无水、性及有无水、电解解质平衡紊乱等症平衡紊乱等症状状【护理措施理措施】l、患者呕吐、患者呕吐时，给予身体支持和心理安予身体支持和心理安抚。对于于意意识清醒者清醒者，扶住患者的前，扶住患者的前额或或给予身予身体支撑，体支撑，防止防止因因头晕、乏力、虚弱等、乏力、虚弱等发生跌倒生跌倒；对于于意意识障碍者障碍者，保持呼吸道通保持呼吸道通畅，防止，防止呕吐物呕吐物误入呼吸道而造成窒息。入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物察呕吐物颜色、性状和量，必要色、性状和量，必要时采集采集标本送本送检。3、患者呕吐后，及、患者呕吐后，及时帮助患者帮助患者漱口，保持口腔清漱口，保持口腔清洁和舒适和舒适。更。更换因呕吐因呕吐污染的衣、被，染的衣、被，整理周整理周围环境，避免不良刺激。境，避免不良刺激。4、频繁呕吐者，防止呕吐物繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。染衣、被。5、针对引起呕吐的不同原因引起呕吐的不同原因实施施针对性性护理理。妊娠呕吐者，鼓励孕。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可者，可进食清淡食物，鼓食清淡食物，鼓励口服励口服补液；液；呕吐呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、茶、过冷、冷、过热、油炸、辛辣等食物。、油炸、辛辣等食物。【护理理评估估】1、仔、仔细观察察呼吸困呼吸困难发作的情况，有无伴随症状作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘、喘鸣、下肢水、下肢水肿等。等。2、评估呼吸的估呼吸的频率、深度及率、深度及节律，律，观察面色、神志察面色、神志等等变化。化。3、对重度呼吸困重度呼吸困难者，者，评估有无焦估有无焦虑和恐惧。和恐惧。【护理措施理措施】1、患者宜解松衣、被，取舒适的、患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位坐位或半坐卧位休息。休息。2、遵医嘱、遵医嘱给予予吸氧吸氧。3、给予清淡、不易予清淡、不易发酵（不酵（不产气）、易消化的气）、易消化的饮食。食。4、对外源性哮喘患者，外源性哮喘患者，去除去除过敏原敏原如花粉、植物等。如花粉、植物等。5、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅。呼吸困呼吸困难伴痰多者，伴痰多者，应给予吸痰，必要予吸痰，必要时，做好气管插管，做好气管插管或切开的急救准或切开的急救准备。第第 四四节 呼呼吸吸困困难护理理常常规【护理理评估估】1、评估估水水肿发生的生的时间、部位、范、部位、范围、程度，最初出、程度，最初出现的部位的部位，发展速度及性展速度及性质。2、评估有无伴随症状和体征，如高血估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心、蛋白尿、血尿、心脏增大、心增大、心脏杂音、肝大等。音、肝大等。3、评估水估水肿与与药物、物、饮食、月食、月经、活、活动、体位等的关系。、体位等的关系。4、观察患者的生命体征、体重、察患者的生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征腹水征，患者的静脉充盈程度，有无胸水征腹水征，患者的营养状况、皮肤供血、养状况、皮肤供血、张力力变化及是否有移化及是否有移动性性浊音等。音等。5、观察有无呼吸困察有无呼吸困难、发绀等。等。【护理措施理措施】1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免避免摄人人产气食物。气食物。营养不良性水养不良性水肿患者，鼓励患者，鼓励摄人人高蛋白、丰富塑誓素的食物。高蛋白、丰富塑誓素的食物。2、限制限制钠盐及水分的及水分的摄入。入。轻度水度水肿者，者，钠盐摄入量一般限制入量一般限制为5g/d；重度水；重度水肿者，限制者，限制为1g/d；水；水肿消失后，宜消失后，宜维持低持低盐饮食，即食，即2g/d；心源性水；心源性水肿者，者，应限制水分的限制水分的摄入，一般患者入，一般患者摄人量人量为1.52.OL/d，夏季可增加至，夏季可增加至23L/d。3、遵医嘱、遵医嘱记录24h尿量尿量或或出入水量出入水量，监测体重和病情体重和病情变化。化。4、轻度水度水肿患者患者应适当限制活适当限制活动，重度水，重度水肿者者应卧床休息卧床休息。5、注意更、注意更换体位，避免局部体位，避免局部长期受期受压。必要。必要时用气用气垫床，并床，并给以适当按摩，避免皮肤破以适当按摩，避免皮肤破溃。6、保持患者床、保持患者床单位清位清洁、干燥、平整、松、干燥、平整、松软，宜穿，宜穿质地柔地柔软、吸汗性、吸汗性强的衣服。的衣服。7、保持皮肤、黏膜的清、保持皮肤、黏膜的清洁，特，特别是口腔、眼是口腔、眼睑、会阴等部位的清、会阴等部位的清洁。8、水、水肿与与药物有关者，遵医嘱停用物有关者，遵医嘱停用药物；水物；水肿并有呼吸困并有呼吸困难者，者，给予氧气吸人。予氧气吸人。第第 五五节 水水肿护理理常常规【护理理评估估】1、评估患者有无估患者有无长期卧床、肥胖、期卧床、肥胖、营养不良、水养不良、水肿、大小便失禁、活、大小便失禁、活动受限、感受限、感觉障碍、意障碍、意识障碍障碍等等压疮发生的生的高危因素高危因素。2、观察患者局部察患者局部有无有无红、肿、热、触痛、触痛，特，特别是是压疮易易发部位部位，如，如骶尾部、股骨大骶尾部、股骨大转子、子、髋部、肩部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否，或是否已有皮肤完整性受已有皮肤完整性受损的情况的情况。3、评估患者估患者压疮预防措施的防措施的应用情况，如更用情况，如更换体位、使用气体位、使用气垫床等。床等。4、根据、根据压疮的分期科学的分期科学评估估压疮的病的病变程度。程度。【护理措施理措施】1、改善改善营养状况养状况，纠正正低蛋白血症，低蛋白血症，给予高予高热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维生素生素饮食食。对进食困食困难者，采取胃者，采取胃肠外外营养、深静脉养、深静脉营养等措施。养等措施。2、避免局部避免局部长时间受受压 (1)对于于长期卧床、大手期卧床、大手术后后年老等不便翻身的患者年老等不便翻身的患者应睡气睡气垫床，以床，以缓解局部解局部压力。力。(2)定定时变换体位体位，每，每2小小时1次翻身，避免骨隆突次翻身，避免骨隆突处长时间受受压。(3)促促进局部血液循局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。予温水擦浴和局部按摩。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激(1)保持床保持床单位平整、清位平整、清洁干燥、无渣屑。干燥、无渣屑。(2)正确掌握翻身技巧，减少摩擦力和剪切力。正确掌握翻身技巧，减少摩擦力和剪切力。(3)及及时擦干汗液、尿液，更擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。潮湿衣服。4、根据根据压疮的分期的分期给予予护理理(1)I期，以期，以缓解局部解局部压力和保持皮肤清力和保持皮肤清洁、干燥、干燥为主，切勿按摩。主，切勿按摩。(2)期，用生理期，用生理盐水清水清创后，保持后，保持剑面清面清洁、湿、湿润，避免，避免继续受受压。(3)III期，以清除坏死期，以清除坏死组织，促，促进组织生生长为主。主。(4)IV期，期，护理的关理的关键是清除坏死是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通，保持瘘管内渗出物引流通畅，选择正确敷料。正确使用，正确敷料。正确使用，评价价后后调整。整。第第 六六节 压疮护理理常常规【护理理评估估】l、评估疼痛的估疼痛的部位部位、发作的作的特点、性特点、性质与与强度度、有无、有无牵涉痛等。涉痛等。2、了解、了解诱发疼痛疼痛或或加重疼痛的因素加重疼痛的因素。3、观察疼痛察疼痛时有无伴随症状，如有无伴随症状，如发热、寒、寒战、呕吐、吞咽困、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困力障碍、呼吸困难等。等。4、监测生命体征。生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化部疾病、腹部化脓性感染、手性感染、手术、心、心脏病史等。病史等。6、检查疼疼痫部位有无部位有无红、肿、热，有无外，有无外伤，有无，有无颈、锁骨上、腋骨上、腋窝淋巴淋巴结肿大。大。评估估腹痛者腹部有无包腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无肢体活痛、反跳痛；有无肢体活动受限、关受限、关节功能障碍等。功能障碍等。7、评估患者精神心理状估患者精神心理状态，有无，有无紧张、焦、焦虑、睡眠障碍等。、睡眠障碍等。【护理措施理措施】1、保持病室安静，帮助患者、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减采取舒适体位，减轻疼痛疼痛。2、积极做好心理疏极做好心理疏导，指，指导患者分散注意力、自我放松，患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，予心理支持，缓解疼痛。解疼痛。3、给予任何有予任何有创性性检查或治或治疗之前，之前，应评估患者的耐受程度，向患者估患者的耐受程度，向患者说明明检查或治或治疗目目的、操作的、操作过程及配合要求等，提高患者程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增疼痛的耐受力，增强患者的安全感。患者的安全感。4、遵医嘱、遵医嘱给予予缓解疼痛解疼痛药物物，并，并及及时评估疼痛估疼痛缓解的程度解的程度。第第 七七节 疼疼 痛痛护理理 常常规【护理理评估估】1、评估患者的估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量、瞳孔、神志及尿量。2、仔、仔细观察有察有无无头痛痛、呕吐呕吐等，等，注意呕吐物的性状注意呕吐物的性状。3、观察是否察是否有有脑疝的形成疝的形成，如出，如出现两两侧瞳孔不等大、脉搏瞳孔不等大、脉搏缓慢、意慢、意识障碍、障碍、剧烈烈头痛、痛、喷射状呕吐射状呕吐等。等。【护理措施理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高卧床休息，宜抬高头部部15度度 30度度，头偏向一偏向一侧。2、吸氧吸氧。3、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅，及，及时吸痰，避免吸痰，避免头部屈曲。遵医嘱部屈曲。遵医嘱给予予雾化吸入。必要化吸入。必要时作好气管插管或气管切开的准作好气管插管或气管切开的准备。4、遵医嘱、遵医嘱应用脱水、利尿用脱水、利尿剂，控制液体，控制液体总摄入量。入量。应用脱水用脱水剂时，静脉，静脉输注注速度速度应按要求按要求执行行，并，并防止液体外渗或外漏防止液体外渗或外漏。5、保持大便通、保持大便通畅。6、高、高热按高按高热护理常理常规。第第 八八节 颅内内高高压护理理常常规【护理理评估估】1、评估估体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压。注意。注意发热的特点及伴随症状的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。瘀斑、黄染等。2、评估患者的意估患者的意识状状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及估患者皮肤的温度、湿度及弹性。性。【护理措施理措施】1、疑似、疑似传染病染病时：先行一般隔离，确：先行一般隔离，确诊后按后按传染病隔离要求隔离。染病隔离要求隔离。2、患者、患者绝对卧床休息。卧床休息。对于于烦躁不安、神志不清、躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床妄、惊厥者，加床栏，防止，防止坠床，必要床，必要时使用使用约束束带。3、给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、丰富量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多水，出汗多时注意注意补充含充含盐饮料。料。4、对体温在体温在39以上者，可行物理降温以上者，可行物理降温。在。在头部、腋下与腹股沟等部、腋下与腹股沟等大血管大血管处置冰袋置冰袋，或采，或采3236的温水擦浴的温水擦浴（血液病患者除外），或（血液病患者除外），或采用冷采用冷盐水灌水灌肠。如患者出。如患者出现颤抖，抖，应停止降温。停止降温。5、经物理降温无效者，遵医嘱物理降温无效者，遵医嘱给予予药物降温。物降温。但但对原因不明的高原因不明的高热，慎用，慎用药物降温物降温。对年老、体弱年老、体弱及及婴幼儿幼儿应注意注意药物物剂量。量。6、高、高热期期间，监测体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压每每4小小时1次，必要次，必要时随随时测量量。物理降温后半小物理降温后半小时及及时测量体温并量体温并记录。7、保持皮肤清、保持皮肤清洁，大量出汗，大量出汗时，及及时更更换衣服衣服。体温。体温骤降降时，应给予保暖，避免直接吹予保暖，避免直接吹风，防止着，防止着凉。凉。8、口腔口腔护理每日理每日2次次或或进食前食前给予温开水漱口。予温开水漱口。9、及、及时采集各种采集各种标本。本。第第 九九节 高高热 护理理 常常规【护理理评估估】1、询问患者患者过去有无去有无类似的似的发作史作史，是否有，是否有诱发惊厥的相关惊厥的相关脑部疾病或全身性部疾病或全身性疾病。疾病。2、评估患者估患者惊厥惊厥类型、持型、持续时间和和发作作频率率。3、评估体温、脉搏、呼吸、血估体温、脉搏、呼吸、血压及意及意识状状态的的变化。化。4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。5、评估惊厥有无伴随症状，如估惊厥有无伴随症状，如发热、高血、高血压、瞳孔、瞳孔扩大、舌咬大、舌咬伤、剧烈烈头痛等。痛等。【护理措施理措施】1、病室病室环境宜安静、光境宜安静、光线稍暗稍暗。集中安排患者的各种。集中安排患者的各种检查、治、治疗和和护理，以免理，以免诱发惊厥。惊厥。2、惊厥、惊厥发作作时患者宜患者宜解开衣解开衣领，取平卧位、，取平卧位、头偏向一偏向一侧，保持呼吸道通，保持呼吸道通畅。3、对有惊厥有惊厥发作史的患者作史的患者应设床床栏，必要，必要时给予予约束束。惊厥。惊厥发作作时，切勿用力，切勿用力牵拉或按拉或按压患者肢体。患者肢体。4、抽搐、抽搐严重及重及发绀者，者，给予吸氧。有痰予吸氧。有痰时，及，及时给予吸痰。随予吸痰。随时做好气管插管做好气管插管或切开等急救准或切开等急救准备。5、遵医嘱及、遵医嘱及时给予抗惊厥予抗惊厥药物，物，观察生命体征察生命体征变化和惊厥化和惊厥缓解情况。解情况。第第十十节 惊惊厥厥护理理常常规【护理理评估估】1、评估患者有无易引起咯血的基估患者有无易引起咯血的基础疾病疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。因。2、仔、仔细观察咯血量、察咯血量、颜色、持色、持续时间及及频率。率。3、评估咯血估咯血有无伴随症状有无伴随症状，如，如心慌心慌、头晕、气短、气短、发热、胸痛、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。血等。4、评估生命体征、意估生命体征、意识状状态、肺部体征及全身、肺部体征及全身营养状况。养状况。5、观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不、气促、呼吸不畅、情、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰、面色灰暗、喉部有痰鸣音音等提示有要咯血的可能；如等提示有要咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致窒息所致。【护理措施理措施】1、患者咯血未明确、患者咯血未明确诊断之前，断之前，暂行呼吸道隔离。行呼吸道隔离。2、患者咯血量少、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一偏向一侧或取患或取患侧卧卧位；躁位；躁动不安者，加床不安者，加床栏。3，大咯血，大咯血时禁食。咯血停止后，可禁食。咯血停止后，可给予温予温热的流的流质或半流或半流质，避免，避免进食刺激性食刺激性强和粗糙的食物。和粗糙的食物。4、及、及时发现再咯血和窒息的先兆，及再咯血和窒息的先兆，及时通知医通知医师，作好，作好抢救准救准备。5、大咯血的大咯血的护理理护士守士守护床旁，床旁，细心安心安抚患者，消除焦患者，消除焦虑、恐惧心理。、恐惧心理。发现患者突然大咯血，患者突然大咯血，如如现场无任何无任何抢救救设备，应立即将患者上半身移向床立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下，取俯卧朝下倾斜体位，斜体位，轻拍背部，或抬起患拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45，托起，托起头部向背部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍拍背部，以清除咽部背部，以清除咽部积血。血。床旁床旁备有有抢救救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸吸引，吸出血液和血凝引，吸出血液和血凝块。若吸引无效，立即准若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开和配合行气管插管或气管切开。6、咯血停止且病情、咯血停止且病情稳定后，向患者定后，向患者讲解如何避免咯血的解如何避免咯血的诱因，因，预防再咯血防再咯血。第第十十一一节 咯咯血血护理理常常规【护理理评估估】1、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基的基础疾病。疾病。2、评估出血估出血倾向向，如患者出，如患者出现自自发性、多性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口口及穿刺部位或出及穿刺部位或出现内内脏出血、出血、颅内出血等。内出血等。3、评估休克或微循估休克或微循环衰竭的表衰竭的表现，如血，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神及神志改志改变等等。4、评估微血管栓塞表估微血管栓塞表觋，如，如浅浅层栓塞栓塞，表，表现为皮肤皮肤发绀，进而坏死、脱落；深部器宿栓而坏死、脱落；深部器宿栓塞，可出塞，可出现急性急性肾衰竭、呼吸衰竭、意衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、障碍、颅内高内高压综合征合征等。等。5、评估微血管病性溶血表估微血管病性溶血表现，如呈，如呈进行性行性贫血。血。【护理措施理措施】1、患者、患者绝对卧床休息，使用床卧床休息，使用床栏，防止，防止坠床。床。2、给予高蛋白、丰富予高蛋白、丰富维生素、易消化的流生素、易消化的流质、半流、半流质饮食。消化道出血食。消化道出血时，应禁食；昏禁食；昏迷患者迷患者给予鼻予鼻饲。3、做好口腔、皮肤、做好口腔、皮肤护理。理。4、有广泛性出血有广泛性出血倾向向时，延，延长穿刺部位穿刺部位压迫的迫的时间；鼻出血；鼻出血时，可用，可用0.1盐酸酸肾上腺上腺素棉球或碘仿素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；布填塞鼻腔；高高热时，禁用酒精物理降温，禁用酒精物理降温。5、应用抗凝用抗凝剂期期间，密切，密切观察出血症状，及察出血症状，及时采集血采集血标本。同本。同时备好好鱼精蛋白，以便精蛋白，以便对抗肝素使用抗肝素使用过量。量。6、备齐抢救救药物和器械，随物和器械，随时准准备抢救患者。救患者。第第十十二二节 弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血护理理常常规【护理理评估估】1、严密密观察患者的察患者的生命体征、神志、尿量生命体征、神志、尿量等等变化。化。2、评估患者估患者精神状精神状态、皮肤的色、皮肤的色泽、温度、湿度、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。灌流情况。3、评估水、估水、电解解质及酸碱失衡，如有无及酸碱失衡，如有无口渴口渴、恶心、呕吐、皮肤心、呕吐、皮肤弹性改性改变、呼吸气味、呼吸气味和和节律改律改变等。等。4、对于于创伤性体克者，性体克者，评估估伤口出血；感染性休克者，重点口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，察体温；心源性休克者，观察心率和心律察心率和心律变化化。【护理措施理措施】1、患者取中凹位，患者取中凹位，头部抬高部抬高20-30和下肢适当抬高和下肢适当抬高15-20与平卧位交替与平卧位交替，以减，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循末梢循环。对躁躁动患者患者使用床使用床栏或或约束束带，防止，防止坠床。床。2、保暖，防止寒冷加重微循保暖，防止寒冷加重微循环衰竭衰竭。使用。使用热水袋水袋时，水温不水温不应超超过50，防止，防止烫伤。3、吸氧，保持呼吸道通、吸氧，保持呼吸道通畅。有。有义齿者，取出者，取出义齿；抽搐；抽搐频繁者，使用牙繁者，使用牙垫，防止咬，防止咬伤舌舌头；及；及时吸痰、拍背，吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。防吸入性肺炎。4、保持静脉、保持静脉输液通路通液通路通畅，必要，必要时建立两条通路建立两条通路。5、用升用升压药期期间，密切，密切观察血察血压变化，防止液体外漏。化，防止液体外漏。第第 十十 三三节 休休克克护理理常常规【护理理评估估】1、询问患者家属或知情人患者家属或知情人发病前状况，有无外病前状况，有无外伤、急性感染、高血、急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心源性心脏病、病、肾炎，以及是否使用炎，以及是否使用镇静或麻醉性静或麻醉性药物及物及药物中毒等。物中毒等。2、评估患者的昏迷程度体温、脉搏、呼吸、血估患者的昏迷程度体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气，有无异味。，注意呼气，有无异味。3、检查瞳孔大小、瞳孔大小、对光反射以及两光反射以及两侧是否是否对称称，皮肤色，皮肤色泽、肢体温度等。、肢体温度等。4、检查有无有无颅脑外外伤，有无耳、鼻出血、舌咬，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。等。5、检查有无深、浅反射异常，有无有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。膜刺激征等。6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施理措施】1、患者取平卧，、患者取平卧，头偏向一偏向一侧，取下活，取下活动义齿，保持呼吸道通保持呼吸道通畅。2、病床使用床病床使用床栏。对于躁于躁动不安、不安、谵妄患者，必要妄患者，必要时使用使用约束束带；对于于痉挛或抽搐者，可用开口器或抽搐者，可用开口器或牙或牙垫置于两臼置于两臼齿之之间，防舌咬，防舌咬伤；对于舌后于舌后坠者，者，应用舌用舌钳将舌拉出，或放置口咽通气管以免舌根将舌拉出，或放置口咽通气管以免舌根后后坠阻碍呼吸。去除阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自、修剪指甲，防止自伤。3、保持床、保持床单平整、清平整、清洁、干燥，、干燥，每每2小小时1次更次更换体位或翻身体位或翻身，有条件者睡气，有条件者睡气垫床或高危病人使用新床或高危病人使用新型型护理敷料。床上擦浴每天理敷料。床上擦浴每天1-2次，保持全身皮肤清次，保持全身皮肤清洁。病情。病情许可的情况下，可的情况下，给予肢体被予肢体被动活活动，防深，防深静脉血栓形成、肌肉萎静脉血栓形成、肌肉萎缩和足下垂。和足下垂。4、对于眼于眼睑不能不能闭合者合者，涂，涂红霉素眼膏，每日霉素眼膏，每日23次，并用湿次，并用湿盐水水纱布盖眼，防止角膜布盖眼，防止角膜损伤。5、口腔口腔护理理2次日次日，酌情，酌情选用漱口水。用漱口水。对于口唇干裂者，涂于口唇干裂者，涂润滑油膏；滑油膏；张口呼吸者，以湿口呼吸者，以湿盐水水纱布布敷敷盖口鼻。盖口鼻。6、保持大小便通、保持大小便通畅。对于留置于留置导尿管者尿管者，用用0.5%络合碘棉球消毒尿道口合碘棉球消毒尿道口2次日次日，及，及时倾倒尿液和倒尿液和更更换尿引流袋（每周尿引流袋（每周2次）。次）。7、遵医嘱遵医嘱记录24小小时出入水量，出入水量，做好床做好床头交接。交接。8、配、配备抢救救药品和器械。品和器械。第第十十四四节 昏昏迷迷护理理常常规谢谢观赏 骨三科骨三科 黄子洲黄子洲 2016年年8月月9日日5/26/202421.