护理服务需求评定表-(试行).doc

(word完整版)护理服务需求评定表_(试行)附件4护理服务需求评定表（试行）一、申请人基本信息申请人姓名性 别出生日期年龄岁身份证号码手 机 户籍所在地 区（县） 街（镇） 村(居)居住地址 区（县） 街（镇) 村（居) 路 号 房婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚居住情况与子女同住 与亲友同住 孤寡 独居 与配偶同住代理人姓名与申请人关系代理人地址 区（县) 街(镇） 村（居） 路 号 房代理人电话二、评估情况评估类型首次评估 重复评估本次评估时间 年 月 日老年人能力等级完好 轻度受损 中度受损 重度受损老年综合征罹患项数三、评估结果 护理需求等级0级(能力完好） 1级（轻度失能） 2级（中度失能） 3级（重度失能) 4级(极重度失能）签名（盖章）： 年 月 日评估人员签字: 年 月 日评估机构意见: 同意 不同意签名（盖章）： 年 月 日说明：本表由评估机构填写。