护理服务需求评定表-(试行).doc

word完整版)护理服务需求评定表_(试行)
附件4
护理服务需求评定表（试行）

一、申请人基本信息
申请人姓名

性 别

出生日期

年龄
岁
身份证号码

手 机

户籍所在地
区（县） 街（镇） 村(居)
居住地址
区（县） 街（镇) 村（居) 路 号 房
婚姻状况
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
居住情况
□与子女同住 □与亲友同住 □孤寡 □独居 □与配偶同住
代理人姓名

与申请人关系

代理人地址
区（县) 街(镇） 村（居） 路 号 房
代理人电话

二、评估情况
评估类型
□首次评估 □重复评估
本次评估时间
年 月 日
老年人能力等级
□完好 □轻度受损 □中度受损 □重度受损
老年综合征
罹患项数

三、评估结果
护理需求等级

□0级(能力完好） □1级（轻度失能）
□2级（中度失能） □3级（重度失能)
□4级(极重度失能）

签名（盖章）： 年 月 日
评估人员签字: 年 月 日
评估机构意见: □同意 □不同意
签名（盖章）： 年 月 日
说明：本表由评估机构填写。