上消化道出血内科护理个案.doc

护理个案

学校名称：医科大学
班级：级班
学生姓名：
实习科室：消化内科
实习时间：2012/12/10~2013/3/17

上海交通大学医学院附属新华医院
成人科病人入院评估
姓名＿　科别＿内科 病室＿消化＿床号＿24　住院号＿941388＿＿＿　
窗体顶端
基本资料
性别 男 年龄61民族 ＿汉＿籍贯＿江苏＿职业＿＿婚姻状况＿已婚 文化程度＿未提供＿
工作单位___江苏_____联系地址___电话_未提供_________
联系人___________________________________关系___本人_______
入院日期__2013___年__1____月_20_____日_14___时_14___分
入院方式急诊门诊转诊√步行轮椅平车
陪同者父母√配偶√子女其他
生命体征T_36.6__℃__ P__82____次/分 R__16___次/分 BP_90/60___Kpa体重__60__kg
身高_178___cm
过敏史√已作 未作 入院介绍√已作 未作
通知医生日期_2013-01-20________时间__14:15________医生姓名____________接待护士签名___
健康教育
资料收集日期__2013/01/ 20时间_14：30___来源√病人√家属其他姓名______关系____
入院诊断____上消化道出血原因待查;慢性丙型肝炎，肝硬化；胃大部切除术后_______________
入院经过(主诉+现病史)：主诉
一天内呕血5次
现病史：患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*10~8/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。
追问病史，患者1994年因“胃癌”于扬中市医院行胃大部切除术并输血（具体不详），2007年华山医院诊断丙型肝炎，2012年上海中医院诊断肝硬化。
发病来患者精神可，禁食中，睡眠欠佳，未解大便，小便正常。
过去病史 □无√有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院(注明年月)____2007年______________________
目前用药无不详有
药名 用法 剂量
_____________________________________________________
家族史√无有 与患者关系_______________疾病诊断_________________________
吸烟 √不吸 吸烟 每日___________包 已抽________年 已戒烟_______年
饮酒 √不饮 偶饮 大量 每日______ml 已饮________年
认知
*
感觉
意识√清 淡漠嗜睡半昏迷其他__________
面部表情√平静忧郁愁苦不能评估其他___________
语言沟通√正常 语言困难失语不能评估其他______普通话方言
感觉 视觉 √正常 近视远视弱视其他__________
听觉 √正常弱听失聪其他__________
定位√正常晕眩
上海第二医科大学附属新华医院
成人科病人入院评估(续)

认知
*
感觉
舒适度 无不适√稍不适疼痛 部位_腹胀_________性质__________程度___________
思 维 √正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他__________
心理反应 √一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常
对疾病的认识 认识√不理解不能正视隐瞒
家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估
家庭
家庭情况 一般√美满欠佳
夫妻关系 √和睦欠佳分居离异丧偶其他_______
子 女 无√有 子__个 女_1_个 关系√和睦欠佳
活动
*
运动
心血管 心率_82___次/分 心律√齐 不齐 EKG未做√正常异常
心脏不适 √无心慌胸闷其他___________
末梢循环 √正常 肢端发绀 肢端无搏动
呼吸道 呼吸频率___16__次/分
呼吸形态 √正常不规则气促缓慢困难_____________
辅助呼吸 √无有吸氧____升/分气管插管气管切开其他______
活动障碍 √无全瘫截瘫偏瘫 部位___________________其他_________________
处理能力(1～3): 完全依赖 协助 自理
进 食 √
个人卫生 √
行 走 √
入 厕 √
上 下 床 √

上海第二医科大学附属新华医院
成人科病人入院评估(续)
营养*代谢
饮 食 普食流质 半流质特殊饮食____________√禁食鼻饲 量_______ml
胃管更换日期__________________食物偏好_____________________忌食_________________
食 欲 正常增加减低不思饮食恶心吞咽困难
体 型√正常肥胖瘦小 近期体重 增加减低√无变化
口腔黏膜√完整破损其他______假牙√无有上下固定活动
皮肤黏膜 颜色 正常√苍白潮红黄染紫绀其他__________
弹性 √正常水肿 部位__________温度 √正常湿冷湿热
完整性√完整皮疹出血点脓胞破损溃疡
部位________大小_________
排泄
排 尿 √正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿
导尿管更换日期________________
排 便 正常 次数____次/天√异常便秘失禁腹泻造日 部位__________
引 流 无有 类型_________引流液 性状__________量______________ml
出 血 无√有 性状__鲜红_______量__不详________ml
出 汗 正常√异常
睡眠
睡眠习惯______8_____小时/天 √正常失眠
辅助睡眠√无有 药物___________午睡: √无有
宗教
√无佛教基督教天主教回教其他___________
其他
费用支付 公费 自费√医保其他_______________

上海交通大学医学院附属新华医院
护理诊断项目表
姓名 　科别 内科 　病室 消化 床号24　住院号941388页数＿1＿
序
号
确认
日期
护理诊断／问题
签　名
效果评价
停止日期
签　名
①
2013/1/20
营养失调：低于机体需要量

I
2013/2/5

②
2013/1/20
焦虑:与担心疾病预后有关

I
2013/2/5

③
2013/1/20
恐惧：与大量呕血和有关

R
2013/2/3

④
2013/1/21
有受伤的危险：与呕血便血导致体弱有关

R
2013/1/30

⑤
2013/1/20
知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。

I
2013/2/1

⑥
2013/1/22
睡眠形态而紊乱：与焦虑有关

R
2013/1/30

⑦
2013/1/21
潜在并发症：休克、窒息

Ｉ
2013/1/30

⑧
2013/1/21
舒适度改变：与腹胀有关

R
2013/2/8

备注：效果评价　：　Ｒ＝解决　Ｉ＝进步　Ｕ＝不变　　Ｗ＝恶化

上海交通大学医学院附属新华医院
计划护理单
姓名＿科别＿内科＿病室 消化 床号＿24 住院号941388 页数 1
责任护士 ＿
日期
序号
护理诊断
预期结果
护理措施
效果评价　　
日
期　 效果　
停止日期
2013/1/20
①
营养失调
体重增加
注意补充静脉内营养
2013/2/5
1
2013/2/5
2013/1/20
②
焦虑 与
恐惧
焦虑减轻
1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心

2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定

3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。

4.向病人介绍有关疾病的相关知识。
2013/2/5
1
2013/2/5
2013/1/21
③
有受伤的危险
危险未发生
1.向家属解释提醒注意2.经常巡视病房3，移开室内障碍物
2013/1/30
1
2013/1/30
2013/1/20
④
知识缺乏

1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。

2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。

1
2013/2/1
2013/1/22
⑤
睡眠形态而紊乱

1.保持病室内安静，2.做好心理护理减轻焦虑
2013/1/30
1
2013/1/30
2013/1/21
⑥
潜在并发症：休克、窒息

1.体位与保持呼吸道通畅2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理
2013/2/8
1
2013/2/8
2013/1/21
⑦
舒适度改变：与腹胀有关

1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状
2013/1/21
1
2013/1/21

注：效果评价１，基本解决　　２部分解决　３未解决

上海交通大学医学院附属新华医院
护理记录
姓名 科别 内科 病室 消化 床号 24 住院号941388　 页数 1
日期
时间
P. I. O.记录
（P＝问题　I＝措施　O＝结果）
签　名
2013/1/20

患者男，61岁，因入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住入院。入院时测T 36.6°C，P 82次/分，R 16次/分，BP 90/60mmHg, 遵医嘱给予Ⅰ级护理,禁食。

P1.营养失调：低于机体需要量

I1.注意补充静脉内营养

O：体重略有增加

2013/1/20

P２焦虑与恐惧:与呕血和担心疾病预后有关

I1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心

I2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定

Ｉ3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。

Ｉ4.向病人介绍有关疾病的相关知识。

Ｉ５.做好心理护理

Ｏ：焦虑和恐惧减轻

2013/1/20

Ｐ３：有受伤的危险

Ｉ1.向家属解释提醒注意

Ｉ2.经常巡视病房

Ｉ3，移开室内障碍物

Ｏ：危险未发生

2013/1/20

Ｐ４：知识缺乏

Ｉ1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。

Ｉ2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。

Ｏ：病人对自身疾病的认识增加

2013/1
/２２

Ｐ５睡眠形态而紊乱

Ｉ1.保持病室内安静，

Ｉ2.做好心理护理减轻焦虑

Ｏ：睡眠状态好转

2013/1
/2１

Ｐ６. 潜在并发症：休克、窒息

17:30
Ｉ1.体位与保持呼吸道通畅

2013/1/30
10:00
Ｉ2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施

Ｉ3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理

Ｏ：好转

2013/1
/2１

Ｐ７.舒适度改变：与腹胀有关

Ｉ1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，

Ｉ2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状

Ｏ：腹胀消除

上海交通大学医学院附属新华医院
成人科病人出院评估

姓名 　 科别＿内科消化＿ 床号＿２４＿ 住院号＿
患者，男，６１岁，入院时间：2013/1/2０ 出院时间2013/2/５
入院诊断：上消化道出血原因待查；
　　　　　慢性丙型肝炎，肝硬化
　　　　　胃大部切除术后
入院评估：患者主诉主诉一天内呕血5次。查体：神志清，呼吸平稳，测T 3６.６°C，P ８２次/分，R 16次/分，BP ９０/６0mmHg。
患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*10~8/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。

病程与治疗结果:

患者入院后，完善各项实验室检查，遵医嘱予卧床休息，Ⅰ级
护理,并遵医嘱正确实施各项治疗，患者入院后表现出有焦虑与恐惧、知识缺乏、、营养失调、舒适度改变、潜在并发症 ：休克、窒息；经过解释和相关教育以及对症护理后得以好转。。
出院情况：病人情况好转。
出院指导：
出院时告知病人及家属办理出院手续的方法，饮食指导、用药指导、并发症的识别和处理、定期门诊随访。
责任护士＿＿
上海交通大学医学院附属新华医院
健康教育

姓名＿ 科别＿内科消化＿＿ 床号＿24＿ 住院号
疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼的方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。
饮食指导：吃少渣易消化质软的食物，蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的饮食如面包、发糕及馒头易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。禁食强刺激性调味品，如辣椒等。
保持大便通常，避免用力排便，咳嗽等增加腹压。
生活指导：劳逸结合、注意休息，避免过度劳累。既要重视疾病，积极配合治疗，又要培养乐观心情；由于患病时间长、病情反复以及对预后的担忧，常常精神负担较重，情绪不稳定。用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果。
识别出血并及时就诊：病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。

责任护士