上消化道出血内科护理个案.doc

护理个案学校名称：医科大学班级：级班学生姓名：实习科室：消化内科实习时间：2012/12/102013/3/17上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估姓名科别内科 病室消化床号24住院号941388窗体顶端基本资料性别 男 年龄61民族 汉籍贯江苏职业婚姻状况已婚 文化程度未提供工作单位_江苏_联系地址_电话_未提供_联系人_关系_本人_入院日期_2013_年_1_月_20_日_14_时_14_分入院方式急诊门诊转诊步行轮椅平车陪同者父母配偶子女其他生命体征T_36.6_ P_82_次/分 R_16_次/分 BP_90/60_Kpa体重_60_kg 身高_178_cm过敏史已作 未作 入院介绍已作 未作通知医生日期_2013-01-20_时间_14:15_医生姓名_接待护士签名_健康教育资料收集日期_2013/01/ 20时间_14：30_来源病人家属其他姓名_关系_入院诊断_上消化道出血原因待查;慢性丙型肝炎，肝硬化；胃大部切除术后_入院经过(主诉+现病史)：主诉一天内呕血5次现病史：患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*109/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*108/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。追问病史，患者1994年因“胃癌”于扬中市医院行胃大部切除术并输血（具体不详），2007年华山医院诊断丙型肝炎，2012年上海中医院诊断肝硬化。发病来患者精神可，禁食中，睡眠欠佳，未解大便，小便正常。过去病史 无有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院(注明年月)_2007年_ 目前用药无不详有 药名 用法 剂量 _家族史无有 与患者关系_疾病诊断_ 吸烟 不吸 吸烟 每日_包 已抽_年 已戒烟_年饮酒 不饮 偶饮 大量 每日_ml 已饮_年认知*感觉意识清 淡漠嗜睡半昏迷其他_面部表情平静忧郁愁苦不能评估其他_语言沟通正常 语言困难失语不能评估其他_普通话方言感觉 视觉 正常 近视远视弱视其他_ 听觉 正常弱听失聪其他_ 定位正常晕眩上海第二医科大学附属新华医院成人科病人入院评估(续)认知*感觉舒适度 无不适稍不适疼痛 部位_腹胀_性质_程度_思 维 正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他_心理反应 一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常对疾病的认识 认识不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识认识一知半解不知道不能评估家庭家庭情况 一般美满欠佳夫妻关系 和睦欠佳分居离异丧偶其他_子 女 无有 子_个 女_1_个 关系和睦欠佳活动*运动心血管 心率_82_次/分 心律齐 不齐 EKG未做正常异常 心脏不适 无心慌胸闷其他_ 末梢循环 正常 肢端发绀 肢端无搏动呼吸道 呼吸频率_16_次/分 呼吸形态 正常不规则气促缓慢困难_ 辅助呼吸 无有吸氧_升/分气管插管气管切开其他_活动障碍 无全瘫截瘫偏瘫 部位_其他_处理能力(13): 完全依赖 协助 自理 进 食 个人卫生 行 走 入 厕 上 下 床 上海第二医科大学附属新华医院成人科病人入院评估(续)营养*代谢饮 食 普食流质 半流质特殊饮食_禁食鼻饲 量_ml胃管更换日期_食物偏好_忌食_食 欲 正常增加减低不思饮食恶心吞咽困难体 型正常肥胖瘦小 近期体重 增加减低无变化口腔黏膜完整破损其他_假牙无有上下固定活动皮肤黏膜 颜色 正常苍白潮红黄染紫绀其他_ 弹性 正常水肿 部位_温度 正常湿冷湿热 完整性完整皮疹出血点脓胞破损溃疡 部位_大小_排泄排 尿 正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿 导尿管更换日期_排 便 正常 次数_次/天异常便秘失禁腹泻造日 部位_引 流 无有 类型_引流液 性状_量_ml出 血 无有 性状_鲜红_量_不详_ml出 汗 正常异常睡眠睡眠习惯_8_小时/天 正常失眠辅助睡眠无有 药物_午睡: 无有宗教无佛教基督教天主教回教其他_其他费用支付 公费 自费医保其他_上海交通大学医学院附属新华医院护理诊断项目表姓名 科别 内科 病室 消化 床号24住院号941388页数1序号确认日期护理诊断问题签名效果评价停止日期签名2013/1/20营养失调：低于机体需要量I2013/2/52013/1/20焦虑:与担心疾病预后有关I2013/2/52013/1/20恐惧：与大量呕血和有关R2013/2/32013/1/21有受伤的危险：与呕血便血导致体弱有关R2013/1/302013/1/20知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。I2013/2/12013/1/22睡眠形态而紊乱：与焦虑有关R2013/1/302013/1/21潜在并发症：休克、窒息2013/1/302013/1/21舒适度改变：与腹胀有关R2013/2/8备注：效果评价：解决进步不变恶化上海交通大学医学院附属新华医院计划护理单姓名科别内科病室 消化 床号24 住院号941388 页数 1 责任护士 日期序号护理诊断预期结果护理措施效果评价日期 效果停止日期2013/1/20营养失调体重增加注意补充静脉内营养2013/2/512013/2/52013/1/20焦虑 与恐惧焦虑减轻1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。4.向病人介绍有关疾病的相关知识。2013/2/512013/2/52013/1/21有受伤的危险危险未发生1.向家属解释提醒注意2.经常巡视病房3，移开室内障碍物2013/1/3012013/1/302013/1/20知识缺乏1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。12013/2/12013/1/22睡眠形态而紊乱1.保持病室内安静，2.做好心理护理减轻焦虑2013/1/3012013/1/302013/1/21潜在并发症：休克、窒息1.体位与保持呼吸道通畅2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理2013/2/812013/2/82013/1/21舒适度改变：与腹胀有关1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状2013/1/2112013/1/21注：效果评价，基本解决部分解决未解决上海交通大学医学院附属新华医院护理记录姓名 科别 内科 病室 消化 床号 24 住院号941388 页数 1日期时间P. I. O.记录（P问题I措施O结果）签名2013/1/20患者男，61岁，因入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住入院。入院时测T 36.6C，P 82次/分，R 16次/分，BP 90/60mmHg, 遵医嘱给予级护理,禁食。P1.营养失调：低于机体需要量I1.注意补充静脉内营养O：体重略有增加2013/1/20P焦虑与恐惧:与呕血和担心疾病预后有关I1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心I2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。4.向病人介绍有关疾病的相关知识。.做好心理护理：焦虑和恐惧减轻2013/1/20：有受伤的危险1.向家属解释提醒注意2.经常巡视病房3，移开室内障碍物：危险未发生2013/1/20：知识缺乏1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。：病人对自身疾病的认识增加2013/1/睡眠形态而紊乱1.保持病室内安静，2.做好心理护理减轻焦虑：睡眠状态好转2013/1/2. 潜在并发症：休克、窒息17:301.体位与保持呼吸道通畅2013/1/3010:002.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理：好转2013/1/2.舒适度改变：与腹胀有关1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状：腹胀消除上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人出院评估姓名 科别内科消化 床号 住院号患者，男，岁，入院时间：2013/1/2 出院时间2013/2/入院诊断：上消化道出血原因待查；慢性丙型肝炎，肝硬化胃大部切除术后入院评估：患者主诉主诉一天内呕血5次。查体：神志清，呼吸平稳，测T 3.C，P 次/分，R 16次/分，BP /0mmHg。患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*109/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*108/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。病程与治疗结果:患者入院后，完善各项实验室检查，遵医嘱予卧床休息，级护理,并遵医嘱正确实施各项治疗，患者入院后表现出有焦虑与恐惧、知识缺乏、营养失调、舒适度改变、潜在并发症 ：休克、窒息；经过解释和相关教育以及对症护理后得以好转。出院情况：病人情况好转。出院指导：出院时告知病人及家属办理出院手续的方法，饮食指导、用药指导、并发症的识别和处理、定期门诊随访。 责任护士上海交通大学医学院附属新华医院健康教育姓名 科别内科消化 床号24 住院号疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼的方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。饮食指导：吃少渣易消化质软的食物，蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的饮食如面包、发糕及馒头易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。禁食强刺激性调味品，如辣椒等。保持大便通常，避免用力排便，咳嗽等增加腹压。生活指导：劳逸结合、注意休息，避免过度劳累。既要重视疾病，积极配合治疗，又要培养乐观心情；由于患病时间长、病情反复以及对预后的担忧，常常精神负担较重，情绪不稳定。用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果。识别出血并及时就诊：病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。 责任护士