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1、 护理个案 学校名称：医科大学 班级：级班 学生姓名： 实习科室：消化内科 实习时间：2012/12/10~2013/3/17 上海交通大学医学院附属新华医院 成人科病人入院评估 姓名＿ 科别＿内科 病室＿消化＿床号＿24 住院号＿941388＿＿＿ 窗体顶端 基本资料 性别 男 年龄61民族 ＿汉＿籍贯＿江苏＿职业＿＿婚姻状况＿已婚 文化程度＿未提供＿ 工作单位___江苏_____联系地址___电话_未提供_________ 联系人_____________________________
2、关系___本人_______ 入院日期__2013___年__1____月_20_____日_14___时_14___分 入院方式急诊门诊转诊√步行轮椅平车 陪同者父母√配偶√子女其他 生命体征T_36.6__℃__ P__82____次/分 R__16___次/分 BP_90/60___Kpa体重__60__kg 身高_178___cm 过敏史√已作 未作 入院介绍√已作 未作 通知医生日期_2013-01-20________时间__14:15________医生姓名____________接待护士签名___ 健康教育 资料收集
3、日期__2013/01/ 20时间_14：30___来源√病人√家属其他姓名______关系____ 入院诊断____上消化道出血原因待查;慢性丙型肝炎，肝硬化；胃大部切除术后_______________ 入院经过(主诉+现病史)：主诉 一天内呕血5次 现病史：患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。急诊
4、给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*10~8/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。 追问病史，患者1994年因“胃癌”于扬中市医院行胃大部切除术并输血（具体不详），2007年华山医院诊断丙型肝炎，2012年上海中医院诊断肝硬化。 发病来患者精神可，禁食中，睡眠欠佳，未解大便，小便正常。 过去病史 □无√有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院(注明年月)____2007年________
5、 目前用药无不详有 药名 用法 剂量 _____________________________________________________ 家族史√无有 与患者关系_______________疾病诊断_______________________
6、 吸烟 √不吸 吸烟 每日___________包 已抽________年 已戒烟_______年 饮酒 √不饮 偶饮 大量 每日______ml 已饮________年 认知 * 感觉 意识√清 淡漠嗜睡半昏迷其他__________ 面部表情√平静忧郁愁苦不能评估其他___________ 语言沟通√正常 语言困难失语不能评估其他______普通话方言 感觉 视觉 √正常 近视远视弱视其他__________ 听觉 √正常弱听失聪其他__________ 定位√正常晕眩 上海第二医科大学附
7、属新华医院 成人科病人入院评估(续) 认知 * 感觉 舒适度 无不适√稍不适疼痛 部位_腹胀_________性质__________程度___________ 思 维 √正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他__________ 心理反应 √一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常 对疾病的认识 认识√不理解不能正视隐瞒 家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估 家庭 家庭情况 一般√美满欠佳 夫妻关系 √和睦欠佳分居离异丧偶其他_______ 子 女 无√有 子__个 女_1_个 关系√和睦欠佳 活动 * 运动 心血管 心率_82___
8、次/分 心律√齐 不齐 EKG未做√正常异常 心脏不适 √无心慌胸闷其他___________ 末梢循环 √正常 肢端发绀 肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率___16__次/分 呼吸形态 √正常不规则气促缓慢困难_____________ 辅助呼吸 √无有吸氧____升/分气管插管气管切开其他______ 活动障碍 √无全瘫截瘫偏瘫 部位___________________其他_________________ 处理能力(1～3): 完全依赖 协助
9、 自理 进 食 √ 个人卫生 √ 行 走 √ 入 厕 √ 上 下 床
10、 √ 上海第二医科大学附属新华医院 成人科病人入院评估(续) 营养*代谢 饮 食 普食流质 半流质特殊饮食____________√禁食鼻饲 量_______ml 胃管更换日期__________________食物偏好_____________________忌食_________________ 食 欲 正常增加减低不思饮食恶心吞咽困难 体 型√正常肥胖瘦小 近期体重 增加减低√无变化 口腔黏膜√完整破损其他______假牙√无有上下固定活动 皮肤黏膜 颜色 正常√
11、苍白潮红黄染紫绀其他__________ 弹性 √正常水肿 部位__________温度 √正常湿冷湿热 完整性√完整皮疹出血点脓胞破损溃疡 部位________大小_________ 排泄 排 尿 √正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿 导尿管更换日期________________ 排 便 正常 次数____次/天√异常便秘失禁腹泻造日 部位__________ 引 流 无有 类型_________引流液 性状__________量______________ml 出 血 无√有 性状
12、 __鲜红_______量__不详________ml 出 汗 正常√异常 睡眠 睡眠习惯______8_____小时/天 √正常失眠 辅助睡眠√无有 药物___________午睡: √无有 宗教 √无佛教基督教天主教回教其他___________ 其他 费用支付 公费 自费√医保其他_______________ 上海交通大学医学院附属新华医院 护理诊断项目表 姓名 科别 内科 病室 消化 床号24 住院号941388页数＿1＿ 序 号 确认 日期 护理诊断／问题 签 名 效果评价 停止日期
13、 签 名 ① 2013/1/20 营养失调：低于机体需要量 I 2013/2/5 ② 2013/1/20 焦虑:与担心疾病预后有关 I 2013/2/5 ③ 2013/1/20 恐惧：与大量呕血和有关 R 2013/2/3 ④ 2013/1/21 有受伤的危险：与呕血便血导致体弱有关 R 2013/1/30 ⑤ 2013/1/20 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。 I 2013/2/1 ⑥ 2013/1/22 睡眠形态而紊乱：与焦虑有关 R 2013/1/30 ⑦ 2013/1/
14、21 潜在并发症：休克、窒息 Ｉ 2013/1/30 ⑧ 2013/1/21 舒适度改变：与腹胀有关 R 2013/2/8 备注：效果评价 ： Ｒ＝解决 Ｉ＝进步 Ｕ＝不变 Ｗ＝恶化 上海交通大学医学院附属新华医院 计划护理单 姓名＿科别＿内科＿病室 消化 床号＿24 住院号941388 页数 1 责任护士 ＿ 日期 序号 护理诊断 预期结果 护理措施 效果评
15、价 日 期 效果 停止日期 2013/1/20 ① 营养失调 体重增加 注意补充静脉内营养 2013/2/5 1 2013/2/5 2013/1/20 ② 焦虑 与 恐惧 焦虑减轻 1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心 2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定 3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。 4.向病人介绍有关疾病的相关知识。 2013/2/5 1 2013/2/5 201
16、3/1/21 ③ 有受伤的危险 危险未发生 1.向家属解释提醒注意2.经常巡视病房3，移开室内障碍物 2013/1/30 1 2013/1/30 2013/1/20 ④ 知识缺乏 1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。 2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。 1 2013/2/1 2013/1/22 ⑤ 睡眠形态而紊乱 1.保持病室内安静，2.做好心理护理减轻焦虑 2013/1/30 1 2013/1/30 2013/1/21 ⑥ 潜在并发症：休克、窒息 1.体位与保持呼吸
17、道通畅2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理 2013/2/8 1 2013/2/8 2013/1/21 ⑦ 舒适度改变：与腹胀有关 1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状 2013/1/21 1 2013/1/21 注：效果评价１，基本解决 ２部分解决 ３未解决 上海交通大学医学院附属新华医院 护理记录 姓名 科别 内科 病室 消化 床号 24 住院号941388
18、 页数 1 日期 时间 P. I. O.记录 （P＝问题 I＝措施 O＝结果） 签 名 2013/1/20 患者男，61岁，因入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住入院。入院时测T 36.6°C，P 82次/分，R 16次/分，BP 90/60mmHg, 遵医嘱给予Ⅰ级护理,禁食。 P1.营养失调：低于机体需要量 I1.注意补充静脉内营养 O：体重略有增加 2013/1/20
19、P２焦虑与恐惧:与呕血和担心疾病预后有关 I1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心 I2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定 Ｉ3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。 Ｉ4.向病人介绍有关疾病的相关知识。 Ｉ５.做好心理护理 Ｏ：焦虑和恐惧减轻 2013/1/20 Ｐ３：有受伤的危险 Ｉ1.向家属解释提醒注意 Ｉ2.经常巡视病房 Ｉ3，移开室内障碍物 Ｏ：危险未发生 20
20、13/1/20 Ｐ４：知识缺乏 Ｉ1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。 Ｉ2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。 Ｏ：病人对自身疾病的认识增加 2013/1 /２２ Ｐ５睡眠形态而紊乱 Ｉ1.保持病室内安静， Ｉ2.做好心理护理减轻焦虑 Ｏ：睡眠状态好转 2013/1 /2１ Ｐ６. 潜在并发症：休克、窒息 17:30 Ｉ1.体位与保持呼吸道通畅 2013/1/30 10:00 Ｉ2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各
21、种止血治疗及用药等抢救措施 Ｉ3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理 Ｏ：好转 2013/1 /2１ Ｐ７.舒适度改变：与腹胀有关 Ｉ1.遵医嘱给予减轻腹胀药物， Ｉ2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状 Ｏ：腹胀消除 上海交通大学医学院附属新华医院 成人科病人出院评估 姓名 科别＿内科消化＿ 床号＿２４＿ 住院号＿ 患者，男，６１岁，入院时间：2013/1/2０ 出院时间2013/2/５ 入院诊断：上消化道出血原因待查；
22、 慢性丙型肝炎，肝硬化 胃大部切除术后 入院评估：患者主诉主诉一天内呕血5次。查体：神志清，呼吸平稳，测T 3６.６°C，P ８２次/分，R 16次/分，BP ９０/６0mmHg。 患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生
23、长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*10~8/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。 病程与治疗结果: 患者入院后，完善各项实验室检查，遵医嘱予卧床休息，Ⅰ级 护理,并遵医嘱正确实施各项治疗，患者入院后表现出有焦虑与恐惧、知识缺乏、、营养失调、舒适度改变、潜在并发症 ：休克、窒息；经过解释和相关教育以及对症护理后得以好转。。 出院情况：病人情况好转。 出院指导： 出院时告知病人及家属办理出院手续的方法，饮食指导、用药指导、并发症的识别和处理、定期门诊随访。
24、 责任护士＿＿ 上海交通大学医学院附属新华医院 健康教育 姓名＿ 科别＿内科消化＿＿ 床号＿24＿ 住院号 疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼的方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。 饮食指导：吃少渣易消化质软的食物，蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的饮食如面包、发糕
25、及馒头易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。禁食强刺激性调味品，如辣椒等。 保持大便通常，避免用力排便，咳嗽等增加腹压。 生活指导：劳逸结合、注意休息，避免过度劳累。既要重视疾病，积极配合治疗，又要培养乐观心情；由于患病时间长、病情反复以及对预后的担忧，常常精神负担较重，情绪不稳定。用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果。 识别出血并及时就诊：病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。 责任护士
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