微创手术的护理.ppt

微创手术的护理微创手术的护理 科学技术的进展，新技术、新材料科学技术的进展，新技术、新材料的出现，特别是电子成像技术的产生极的出现，特别是电子成像技术的产生极大地扩展了医生的操作能力。随着各种大地扩展了医生的操作能力。随着各种内镜内镜(包括腹腔镜包括腹腔镜)的出现，微创外科应的出现，微创外科应运而生。在达到相同手术治疗效果的同运而生。在达到相同手术治疗效果的同时，最大限度地减少了病人所承受的创时，最大限度地减少了病人所承受的创伤。微创技术成为发展最快的一项外科伤。微创技术成为发展最快的一项外科技术。技术。微创外科的概念微创外科的概念n n减少手术时的组织损伤及有利于功能恢减少手术时的组织损伤及有利于功能恢复复n n不以切口大小为依据不以切口大小为依据n n重视微创外科的创伤及其对生理的影响重视微创外科的创伤及其对生理的影响n n微创外科是技术创新微创外科是技术创新n n微创外科是新的医学模式的体现微创外科是新的医学模式的体现n n微创外科是高新科技高速发展的结果微创外科是高新科技高速发展的结果微创手术的优势微创手术的优势n n手术创伤小手术创伤小n n术后恢复快术后恢复快n n不留明显瘢痕不留明显瘢痕n n术后体温变化小术后体温变化小n n术后治疗简单，费用降低术后治疗简单，费用降低n n术后住院时间短术后住院时间短现代微创技术的发展状况现代微创技术的发展状况1、模拟手、模拟手德国的一家公司已经制造德国的一家公司已经制造出产生出产生“手感手感”的器械，在不久的将来的器械，在不久的将来可望得到应用和推广。可望得到应用和推广。2、机器人、机器人人们正在利用自动化系统，人们正在利用自动化系统，利用机器人进行各种腹腔镜技术的操作，利用机器人进行各种腹腔镜技术的操作，不但可以避免弊端，而且可以节省人力、不但可以避免弊端，而且可以节省人力、减少并发症。减少并发症。3、网络化、网络化通过卫星建立世界范围内通过卫星建立世界范围内的信息网、联络网、操作网点，使得医的信息网、联络网、操作网点，使得医生对患者的诊治通过电讯电传，远距离生对患者的诊治通过电讯电传，远距离对话而完成。通过计算机操作控制机器对话而完成。通过计算机操作控制机器人而能够完成远距离的手术操作。这样，人而能够完成远距离的手术操作。这样，可以大大减少旅途劳苦，并能让病人选可以大大减少旅途劳苦，并能让病人选择自己认为合适的医生为其诊治。择自己认为合适的医生为其诊治。n腹腔镜腹腔镜n胸腔镜胸腔镜n甲状腺内镜甲状腺内镜n输尿管镜、膀胱镜、经皮肾输尿管镜、膀胱镜、经皮肾镜镜n脑室镜、鼻内镜、支撑喉镜脑室镜、鼻内镜、支撑喉镜n宫腔镜宫腔镜n关节镜、椎间盘镜关节镜、椎间盘镜腹腔镜手术概况腹腔镜手术概况 腹腔镜手术是通过腹壁小切口置腹腔镜手术是通过腹壁小切口置入腹腔镜特殊器械，用特殊的气腹递入腹腔镜特殊器械，用特殊的气腹递质充盈腹腔或腹膜外腔等腔隙来扩大质充盈腹腔或腹膜外腔等腔隙来扩大手术视野，电视监视下，用特制器械手术视野，电视监视下，用特制器械进行分离、切割、止血、缝合等手术进行分离、切割、止血、缝合等手术操作的过程。操作的过程。腹腔镜手术适应症腹腔镜手术适应症1.1.1.1.普通外科：普通外科：普通外科：普通外科：甲状腺腺瘤切除术、胆囊切除术、肝血管瘤甲状腺腺瘤切除术、胆囊切除术、肝血管瘤甲状腺腺瘤切除术、胆囊切除术、肝血管瘤甲状腺腺瘤切除术、胆囊切除术、肝血管瘤切除、周边型肝切除、肝囊肿引流、部分胃肠胰腺手术、切除、周边型肝切除、肝囊肿引流、部分胃肠胰腺手术、切除、周边型肝切除、肝囊肿引流、部分胃肠胰腺手术、切除、周边型肝切除、肝囊肿引流、部分胃肠胰腺手术、结肠癌根治、直肠切除等。结肠癌根治、直肠切除等。结肠癌根治、直肠切除等。结肠癌根治、直肠切除等。2 2 2 2、泌尿外科：、泌尿外科：、泌尿外科：、泌尿外科：肾囊肿去顶减压、肾上腺肿瘤切除、输尿肾囊肿去顶减压、肾上腺肿瘤切除、输尿肾囊肿去顶减压、肾上腺肿瘤切除、输尿肾囊肿去顶减压、肾上腺肿瘤切除、输尿管切开取石、前列腺癌、膀胱癌根治术、肾摘除等。管切开取石、前列腺癌、膀胱癌根治术、肾摘除等。管切开取石、前列腺癌、膀胱癌根治术、肾摘除等。管切开取石、前列腺癌、膀胱癌根治术、肾摘除等。3 3 3 3、妇产科：、妇产科：、妇产科：、妇产科：卵巢囊肿切除、宫外孕探查、子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿切除、宫外孕探查、子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿切除、宫外孕探查、子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿切除、宫外孕探查、子宫肌瘤剔除、子宫全切等。子宫全切等。子宫全切等。子宫全切等。4 4 4 4、胸外科：、胸外科：、胸外科：、胸外科：纵隔肿瘤切除、肺叶切除、肺大泡结扎、胸纵隔肿瘤切除、肺叶切除、肺大泡结扎、胸纵隔肿瘤切除、肺叶切除、肺大泡结扎、胸纵隔肿瘤切除、肺叶切除、肺大泡结扎、胸腰交感神经链切断术等。腰交感神经链切断术等。腰交感神经链切断术等。腰交感神经链切断术等。5 5 5 5、美容整形：、美容整形：、美容整形：、美容整形：除额皱、隆乳术等除额皱、隆乳术等除额皱、隆乳术等除额皱、隆乳术等6 6 6 6、各种开放性：、各种开放性：、各种开放性：、各种开放性：闭合性胸腔、腹腔外伤探查术，脏器破闭合性胸腔、腹腔外伤探查术，脏器破闭合性胸腔、腹腔外伤探查术，脏器破闭合性胸腔、腹腔外伤探查术，脏器破裂修补术等。裂修补术等。裂修补术等。裂修补术等。腹腔镜设备腹腔镜设备n n腹腔镜腹腔镜n n内镜电视摄像系统：监视器、摄像头，内镜电视摄像系统：监视器、摄像头，信号转换器信号转换器n n冷光源系统冷光源系统n n二氧化碳气腹系统二氧化碳气腹系统n n单双极多功能高频电刀单双极多功能高频电刀n n冲洗、吸引装置冲洗、吸引装置n n超声刀超声刀腹腔镜器械腹腔镜器械n n穿刺器穿刺器(Trocar)n n气腹针气腹针n n抓持器械抓持器械n n手术剪手术剪n n止血器械止血器械n n吸引和冲洗管吸引和冲洗管n n腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩n n结扎及缝合器械结扎及缝合器械腹腔镜下直肠癌根治术的腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合手术配合一一.病因病因:直肠癌发病原因不甚楚，可能与下列几种直肠癌发病原因不甚楚，可能与下列几种因素有关：因素有关：1.饮食饮食 高脂肪、高蛋白低纤维素的饮食被认为高脂肪、高蛋白低纤维素的饮食被认为高脂肪、高蛋白低纤维素的饮食被认为高脂肪、高蛋白低纤维素的饮食被认为与直肠癌发生有关。与直肠癌发生有关。与直肠癌发生有关。与直肠癌发生有关。2.腺瘤癌变腺瘤癌变 腺瘤性息肉可癌变。腺瘤性息肉可癌变。腺瘤性息肉可癌变。腺瘤性息肉可癌变。3.炎症性肠病炎症性肠病 4.其他其他 如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、胃及胆囊切除术后影响等胃及胆囊切除术后影响等胃及胆囊切除术后影响等胃及胆囊切除术后影响等。二二.手术方式手术方式:经腹直肠前切除经腹直肠前切除(LAR):腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术(APR):三三.手术基本原则手术基本原则:1.手术切除范围手术切除范围:近切端距肿瘤至少近切端距肿瘤至少近切端距肿瘤至少近切端距肿瘤至少10cm,10cm,远切远切远切远切端至少端至少端至少端至少2cm,2cm,连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠部位手术遵循并切除；直肠部位手术遵循并切除；直肠部位手术遵循并切除；直肠部位手术遵循TMETME原则。原则。原则。原则。2.无瘤操作原则无瘤操作原则3.肿瘤定位肿瘤定位4.中转开腹手术中转开腹手术5.注意保护切口注意保护切口四四.禁忌症禁忌症:1.不能耐受长时间气腹的疾病不能耐受长时间气腹的疾病:2.凝血功能障碍凝血功能障碍:3.腹腔镜技术受限的情况腹腔镜技术受限的情况:4.晚期肿瘤侵及邻近组织和器官：晚期肿瘤侵及邻近组织和器官：5.肿瘤过大：肿瘤过大：五五.手术步骤手术步骤:n n建立气腹建立气腹建立气腹建立气腹:CO:CO2 2流速调节为流速调节为流速调节为流速调节为1 12L/min2L/min，压力为，压力为，压力为，压力为12mmHg12mmHg，使腹腔内压力维持至，使腹腔内压力维持至，使腹腔内压力维持至，使腹腔内压力维持至1.6-1.87kPa1.6-1.87kPa。n n插入插入插入插入TrocarTrocar：一般采用四孔法。：一般采用四孔法。：一般采用四孔法。：一般采用四孔法。A A点点点点.脐上或脐旁脐上或脐旁脐上或脐旁脐上或脐旁10mmTrocar10mmTrocar,置置置置30303030 斜面镜头斜面镜头斜面镜头斜面镜头B B点点点点.辅助孔，辅助孔，辅助孔，辅助孔，5mmTrocar5mmTrocar,右中腹部（右锁骨中线与右中腹部（右锁骨中线与右中腹部（右锁骨中线与右中腹部（右锁骨中线与脐水平线交界处）。脐水平线交界处）。脐水平线交界处）。脐水平线交界处）。C C点点点点.主操作孔，主操作孔，主操作孔，主操作孔，10mm10mm或或或或12mmTrocar12mmTrocar,麦氏点或麦氏点或麦氏点或麦氏点或 B B点下方点下方点下方点下方8-10cm8-10cm。DD点点点点.辅助孔辅助孔辅助孔辅助孔5mmTrocar5mmTrocar，左中腹（左锁骨中线与脐，左中腹（左锁骨中线与脐，左中腹（左锁骨中线与脐，左中腹（左锁骨中线与脐水平线交界处）。水平线交界处）。水平线交界处）。水平线交界处）。n1.建立气腹后，用无创肠钳寻找病变部位，了解肿建立气腹后，用无创肠钳寻找病变部位，了解肿建立气腹后，用无创肠钳寻找病变部位，了解肿建立气腹后，用无创肠钳寻找病变部位，了解肿瘤大小，使用超声刀分离乙状结肠左右侧腹膜及瘤大小，使用超声刀分离乙状结肠左右侧腹膜及瘤大小，使用超声刀分离乙状结肠左右侧腹膜及瘤大小，使用超声刀分离乙状结肠左右侧腹膜及直肠双侧盆底腹膜，游离乙状结肠及直肠上动静直肠双侧盆底腹膜，游离乙状结肠及直肠上动静直肠双侧盆底腹膜，游离乙状结肠及直肠上动静直肠双侧盆底腹膜，游离乙状结肠及直肠上动静脉根部钛夹夹闭后切断。脉根部钛夹夹闭后切断。脉根部钛夹夹闭后切断。脉根部钛夹夹闭后切断。2.2.直肠肿瘤则按直肠肿瘤则按直肠肿瘤则按直肠肿瘤则按TMETME原则向下游离直肠，至肿瘤原则向下游离直肠，至肿瘤原则向下游离直肠，至肿瘤原则向下游离直肠，至肿瘤下方下方下方下方5cm5cm。3.3.下腹正中旁近耻骨纵行切口下腹正中旁近耻骨纵行切口下腹正中旁近耻骨纵行切口下腹正中旁近耻骨纵行切口3 35cm5cm，将病变肠，将病变肠，将病变肠，将病变肠段取出体外，完成肠段切除。段取出体外，完成肠段切除。段取出体外，完成肠段切除。段取出体外，完成肠段切除。4.4.近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合后近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合后近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合后近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合后放回腹腔，肛门置入圆形吻合器与抵钉座结合，放回腹腔，肛门置入圆形吻合器与抵钉座结合，放回腹腔，肛门置入圆形吻合器与抵钉座结合，放回腹腔，肛门置入圆形吻合器与抵钉座结合，行乙状结肠直肠端端吻合，缝合盆底腹膜，盆行乙状结肠直肠端端吻合，缝合盆底腹膜，盆行乙状结肠直肠端端吻合，缝合盆底腹膜，盆行乙状结肠直肠端端吻合，缝合盆底腹膜，盆腔放置胶管引流，所有患者手术结束前用温蒸腔放置胶管引流，所有患者手术结束前用温蒸腔放置胶管引流，所有患者手术结束前用温蒸腔放置胶管引流，所有患者手术结束前用温蒸馏水及馏水及馏水及馏水及5 5FUFU生理盐水冲洗腹腔。生理盐水冲洗腹腔。生理盐水冲洗腹腔。生理盐水冲洗腹腔。术者在镜下完成腹腔内游离后于左术者在镜下完成腹腔内游离后于左术者在镜下完成腹腔内游离后于左术者在镜下完成腹腔内游离后于左下腹作圆形切口拖出乙状结肠，切断后远端回下腹作圆形切口拖出乙状结肠，切断后远端回下腹作圆形切口拖出乙状结肠，切断后远端回下腹作圆形切口拖出乙状结肠，切断后远端回纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，会阴组纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，会阴组纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，会阴组纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，会阴组按传统方法完成手术。按传统方法完成手术。按传统方法完成手术。按传统方法完成手术。六六.手术配合手术配合(一一).术前准备术前准备患者准备患者准备术前访视病人，做好病人的术前访视病人，做好病人的术前访视病人，做好病人的术前访视病人，做好病人的心理护理。心理护理。心理护理。心理护理。.物品准备物品准备特殊器械：特殊器械：特殊器械：特殊器械：5-12mmTrocar5-12mmTrocar，气腹针，转换器，气腹针，转换器，气腹针，转换器，气腹针，转换器，持钳，分离钳，剪刀，钛夹钳，吸引头，无损伤持钳，分离钳，剪刀，钛夹钳，吸引头，无损伤持钳，分离钳，剪刀，钛夹钳，吸引头，无损伤持钳，分离钳，剪刀，钛夹钳，吸引头，无损伤肠抓钳，持针器，肠抓钳，持针器，肠抓钳，持针器，肠抓钳，持针器，HomeLockHomeLock夹钳，超声刀头，光夹钳，超声刀头，光夹钳，超声刀头，光夹钳，超声刀头，光纤，电凝线，气腹管。纤，电凝线，气腹管。纤，电凝线，气腹管。纤，电凝线，气腹管。仪器：显视器，气腹机，光源，仪器：显视器，气腹机，光源，摄像机，电凝器，超声刀，录像和图摄像机，电凝器，超声刀，录像和图像储存设备，各种型号的肠道切割缝像储存设备，各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。合器和圆形吻合器。（二）术中配合（二）术中配合输液准备输液准备体位安置体位安置消毒铺巾消毒铺巾连接各类导线、导管并开机连接各类导线、导管并开机5协助医生完成手术协助医生完成手术 建立气腹建立气腹建立气腹建立气腹,巡回护士巡回护士巡回护士巡回护士调节调节调节调节CO2CO2流速、压力流速、压力流速、压力流速、压力,根据医生需要分别递予抓根据医生需要分别递予抓根据医生需要分别递予抓根据医生需要分别递予抓钳、分离钳或游离钳、超声刀，协助医生完成钳、分离钳或游离钳、超声刀，协助医生完成钳、分离钳或游离钳、超声刀，协助医生完成钳、分离钳或游离钳、超声刀，协助医生完成病变部位的分离、切割等。病变部位的分离、切割等。病变部位的分离、切割等。病变部位的分离、切割等。6术中病情的观察：术中病情的观察：严密观察患者术中的严密观察患者术中的心率、血压、体温、心率、血压、体温、Pco2、SPo2的变化及有无的变化及有无皮下气肿。皮下气肿。气腹的观察气腹的观察1.掌握气腹手术对机体生理功能的影响。掌握气腹手术对机体生理功能的影响。2.气腹前确定气腹机压力参数不超过气腹前确定气腹机压力参数不超过12mmHg。3.建立气腹时加压充气速度不超过建立气腹时加压充气速度不超过1L/min。4.气腹建立后一定要进行呼吸参数的调整，气腹建立后一定要进行呼吸参数的调整，维持正常的分钟通气量，气道压和允许的气维持正常的分钟通气量，气道压和允许的气腹压。腹压。5.气腹建立后气腹建立后20-30min内必须有一次血气监内必须有一次血气监测。测。6.术中和麻醉恢复过程中必须检查病人皮肤，术中和麻醉恢复过程中必须检查病人皮肤，触诊是否有皮下气肿，听诊双肺呼吸音，触诊是否有皮下气肿，听诊双肺呼吸音，并作好记录。并作好记录。7.患者如有严重的伴发症，且在术中发现异患者如有严重的伴发症，且在术中发现异常情况时，应提醒医生中转手术。常情况时，应提醒医生中转手术。（三）术后整理（三）术后整理病人的整理病人的整理环境的整理环境的整理器械的清洗和保养：器械的清洗和保养：(1).初洗：流动水彻底清洗，除去血液、初洗：流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。粘液等残留物质，并擦干。(2).多酶洗液浸泡清洗：使用时不要让多酶洗液浸泡清洗：使用时不要让污染物变干。污染物变干。污染程度污染程度污染程度污染程度 稀释比例稀释比例稀释比例稀释比例 浸泡时间浸泡时间浸泡时间浸泡时间 污染物已干污染物已干污染物已干污染物已干 1 1：501501升水升水升水升水 20ml20ml溶液溶液溶液溶液 20min20min高度污染高度污染高度污染高度污染 1 1：10011001升水升水升水升水10ml10ml溶液溶液溶液溶液 10min10min中度污染中度污染中度污染中度污染 1 1：15011501升水升水升水升水7.5ml7.5ml溶液溶液溶液溶液 10min10min轻度污染轻度污染轻度污染轻度污染 1 1：20012001升水升水升水升水5ml5ml溶液溶液溶液溶液 25min25min注：5升装，每按一下升装，每按一下30ml1升装，每按一升装，每按一下下4ml；溶液现配现用，使用完毕丢弃溶液。；溶液现配现用，使用完毕丢弃溶液。清洗清洗-高压冲洗高压冲洗-超声清洗：超声清洗：彻底清洗内件各部件，管腔应用高压水枪彻底彻底清洗内件各部件，管腔应用高压水枪彻底彻底清洗内件各部件，管腔应用高压水枪彻底彻底清洗内件各部件，管腔应用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗510min510min。器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软。器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软。器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软。器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时避免划伤镜面。毛刷彻底刷洗，刷洗时避免划伤镜面。毛刷彻底刷洗，刷洗时避免划伤镜面。毛刷彻底刷洗，刷洗时避免划伤镜面。擦干、高压空气吹干擦干、高压空气吹干七术中注意事项：七术中注意事项：（1 1）洗手护士必须有娴熟的配合常规直肠癌根治术洗手护士必须有娴熟的配合常规直肠癌根治术洗手护士必须有娴熟的配合常规直肠癌根治术洗手护士必须有娴熟的配合常规直肠癌根治术的技术及经验，还应具备较强的应变能力，以便的技术及经验，还应具备较强的应变能力，以便的技术及经验，还应具备较强的应变能力，以便的技术及经验，还应具备较强的应变能力，以便在发生意外损伤、大出血等情况下转换手术方式，在发生意外损伤、大出血等情况下转换手术方式，在发生意外损伤、大出血等情况下转换手术方式，在发生意外损伤、大出血等情况下转换手术方式，立即开腹时临而不乱，配合自如。立即开腹时临而不乱，配合自如。立即开腹时临而不乱，配合自如。立即开腹时临而不乱，配合自如。（2 2）洗手护士必须严格执行无菌技术操作，并熟）洗手护士必须严格执行无菌技术操作，并熟）洗手护士必须严格执行无菌技术操作，并熟）洗手护士必须严格执行无菌技术操作，并熟悉手术的每一步骤，准确无误地传递每一件腹腔悉手术的每一步骤，准确无误地传递每一件腹腔悉手术的每一步骤，准确无误地传递每一件腹腔悉手术的每一步骤，准确无误地传递每一件腹腔镜专用器械。镜专用器械。镜专用器械。镜专用器械。（3）洗手护士必须全面掌握各器械的性）洗手护士必须全面掌握各器械的性能及使用方法、保养及保管，保证手能及使用方法、保养及保管，保证手术能顺利运行。术能顺利运行。（4）整个手术过程中，洗手护士必须保）整个手术过程中，洗手护士必须保证视镜面的清晰度。证视镜面的清晰度。（）根据器械的性能选择合适的消毒（）根据器械的性能选择合适的消毒方式方式消毒灭菌n n压力蒸气灭菌：用于能够采用压力压力蒸气灭菌：用于能够采用压力蒸气灭菌的内镜或内镜附件。蒸气灭菌的内镜或内镜附件。n n低温灭菌：适用于各种内镜及内镜低温灭菌：适用于各种内镜及内镜附件。附件。n n2%戊二醛浸泡戊二醛浸泡10h灭菌：灭菌：