血栓与止血实验的临床应用(2006住院医).ppt

血栓与止血检验的临床应用血栓与止血检验的临床应用四川大学华西医院实验医学科/检验系 江 虹二、血栓与止血的相关实验简介三、血栓与止血实验的临床应用一、血栓与止血检测的概述主要讲授内容主要讲授内容血管血管收缩收缩血小板血小板活化活化凝血系统凝血系统激活激活红色血栓红色血栓神经调节神经调节体液因素体液因素胶原暴露组织因子组织因子血流缓慢血流缓慢血小板血栓凝血酶产生凝血酶产生血管损伤血管损伤一、止凝血的生理机制正常血管及内皮的止血功能概述血栓与止血检测的概述血栓与止血检测的概述概述概述血小板的止血功能血浆凝血系统的凝血机制血浆凝血系统的凝血机制血浆凝血系统的凝血机制外源启动内源放大、强调组织因子的重要性、增加TFPI的抑制作用概述抗凝系统的抑制凝血作用：抗凝系统抗凝系统组成成分组成成分主要作用靶主要作用靶AT*ATFIIa,FXa/IXa/XIa/XIIaHC IIFIIaPCPCFVa,FVIIIaPSFVa,FVIIIaTMFIIa,FVa,FVIIIaEPCRPC,APCTFPITFPIFXa,FVIIa/TFPZ&ZPIPZFXaZPIFXa概述PZ、ZPITFPI纤维蛋白溶解系统的纤溶作用：概述出血出血血栓血栓血栓血栓止血与凝血调节止血与凝血调节抗凝与纤溶的调节抗凝与纤溶的调节血管与内皮血小板血流凝固系统抗凝系统纤溶系统血流变学概述二、血栓与止血实验室所涉及的主要实验室诊断内容：血管及血管内皮细胞的止血功能血小板的止凝血功能血液凝固系统的成分及功能抗凝系统的成分及功能纤溶系统的成分及功能血液流变学概述主要的实验室诊断主要的实验室诊断血管及内皮血栓止血功能的实验室检查：血栓与止血的相关实验简介血栓与止血的相关实验简介出血时间测定（bloodingtime）（TBT法）血管性血友病因子（vWF：Ag）（免疫法）血管的止凝血功能筛检血管内皮受损的检测6-酮-前列腺素F1（6-keto-PGF1）（ELISA）血栓调节蛋白（TM）（发色底物法）内皮素-1（ET-1）（ELISA）相关实验-TG、PF4（ELISA）DM-TXB2、11-DH-TXB2（ELISA）血小板粘附实验血小板聚集实验（比浊法、全血聚集）血小板相关的血栓与止血检查：血小板一般性功能筛检PLT、BT、CRT、快速血小板功能分析相关实验血小板功能检测血小板活化P-选择素（ELISA）血小板相关免疫球蛋白（ELISA、FCM）血小板膜糖蛋白异常检测血小板膜糖蛋白（GP）（ELISA或FCM）相关实验血小板破坏增加检测STGT及纠正实验（凝固法）凝血因子促凝活性及抗原性测定（凝固法、ELISA）CT、APTT、PT、TT（凝固法）血液凝固系统的检查相关实验血栓与止血功能的常规筛检凝血因子缺陷的筛检及确诊XIIXIIXVIIIVIITFXa,VaCa2+,PLFactorIIThrombinFIBAPTTTTPTFibrin组织因子活性及含量测定（发色底物法、ELISA）凝血酶原片段1+2（F1+2）（ELISA）相关实验凝血系统激活的检测纤维蛋白肽A（FPA）（ELISA）可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）（免疫法）凝血酶活性增强的检测抗凝血酶（AT）活性和抗原性检测（发色底物法、免疫法）PC、PS的活性和抗原性检测（凝固法、免疫法）蛋白Z及ZPI检测（ELISA）TFPI检测（ELISA）血液凝固调节系统的检查：相关实验复钙交叉试验及纠正试验（凝固法）TT及其纠正实验（凝固法）APTT/PT纠正试验（凝固法）抗凝物质异常的检测病理性抗凝物质的筛检相关实验肝素及LMWH检测（发色底物法）凝血因子抑制物（凝固法）狼疮抗凝物质（凝固法）病理性抗凝物质的检测抗凝系统的分子标志物凝血酶抗凝血酶复合物（ELISA）纤溶酶原激活剂活性及抗原性检测（发色底物法、ELISA）纤溶酶原激活物抑制物（发色底物法、ELISA）2-AP活性和抗原性检测（发色底物法、ELISA）纤溶系统的检查：相关实验纤溶系统活性的评价PLG、PL活性及抗原性（发色底物法、ELISA）FM、FDP（3P试验、ELISA）纤溶亢进/高凝、血栓性疾病的检测相关实验纤溶系统活化的分子标志物D-二聚体、纤维蛋白肽B（免疫法、HPLC）纤溶酶-抗纤溶酶复物（PAP）（免疫法）血流变学的检查：全血及血浆粘度检测红细胞变形性检测1血栓与止血的实验室常规筛检试验血管壁及内皮细胞功能筛检BT血小板数量和质量筛检PLT、BT、CRT凝血系统筛检PT、APTT、TT病理性抗凝物质筛检TT、复钙交叉试验APTT纠正试验纤溶亢进筛检3P、FDP、D-dimer血栓与止血实验的临床应用血栓与止血实验的临床应用2出血性疾病的实验室筛检（1）一期止血缺陷的筛检：BT、PLT一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。临床上称为毛细血管-血小板型出血临床应用BT延长，血小板计数减少正常增多血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多原发性继发性遗传性获得性血管性血友病低（无）纤维蛋白原症原发性反应性遗传性获得性遗传性获得性一期止血缺陷筛检试验的应用一期止血缺陷筛检试验的应用临床应用病例1：消化女性61岁消化性溃疡大便出血量多PLT150109/LTBT16分PT12秒、APTT53秒、TT17秒、FIB2.7g/L进一步实验室检查：FVIII60%vWF：Ag10%vWF：CBA明显减低PAgT：瑞斯托霉素诱导不聚集诊断：诊断：vWD一期止血缺陷的病例分析临床应用病例2：脑外男性61岁冠心病脑肿瘤切除术后伤口渗血PLT153109/LTBT18分PT、APTT、TT、FIB正常进一步检查：PAgT：ADP、肾上腺素、胶原诱导反应减弱花生四烯酸诱导无聚集用药史：长期服用阿司匹林诊断：阿司匹林诱导的诊断：阿司匹林诱导的血小板聚集功能障碍血小板聚集功能障碍临床应用病例3：血液男性60岁左下肢体肿痛、皮肤瘀斑PLT1003109/LTBT14分PT、APTT、TT、FIB正常进一步检查：PAgT：ADP、肾上腺素、胶原诱导反应减弱骨髓活检：巨核细胞增生为主，无明显病态造血细胞诊断：原发性血小板增多症诊断：原发性血小板增多症临床应用（2）二期止血缺陷的筛检：PT、APTT、TT二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血，临床上常称为凝血障碍-抗凝物质型出血。临床应用APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(A)外源途径缺陷因子VII缺陷症（遗传性，获得性）XIII定性试验阳性XIII缺陷症（遗传性，获得性）内源途径缺陷有出血症状VIII,IX,XI缺陷症（遗传性，获得性）无出血症状XII,PK,HMWK缺陷症（遗传性，获得性）共同途径缺陷X,V,II,I缺陷症（遗传性，获得性）二期止血缺陷筛检试验的应用N：正常A：异常临床应用凝血障碍性疾病的筛检：检测项目临床意义及检查结果内源性凝血活外源性凝血活凝血酶Fg形成障碍酶形成障碍酶形成障碍形成障碍 或异常抗凝物增多APTT延长正常延长延长PT正常延长延长延长TT正常正常正常延长*异常抗凝物增多不能纠正,其他可纠正纠正试剂：正常血浆、吸附血浆、正常血清临床应用若可被正常混合血浆（1：1）立即纠正且37孵育1小时后测定不延长凝血因子缺乏和抗凝物质存在的筛检：临床应用PT和APTT及其纠正试验若不能立即纠正，或37孵育1小时后测定较立即测定延长凝血因子缺乏特异性抗体存在临床应用若不能立即纠正，且37孵育1小时后测定较立即测定不延行有非特异性抗凝物质（如磷脂抗体或副蛋白）存在病理性抗凝物质的筛检：TT及鱼精蛋白或甲苯胺蓝纠正试验可纠正为肝素类抗凝物质存在病例1：普外男性43岁胆结石血常规正常PT100秒、APTT192秒、TT120秒、FIB4.5g/L进一步检查：重抽血复查诊断：标本采集问题诊断：标本采集问题二期止血缺陷的病例分析临床应用病例2：肾内女性29岁尿毒症PLT正常PT23秒、APTT62秒、TT113秒、FIB2.4g/L进一步检查：与临床联系，血透后抽血诊断：血透时使用肝素诊断：血透时使用肝素后，鱼精蛋白中和不足后，鱼精蛋白中和不足临床应用病例3：传染男性53岁皮肤黄染PT23秒、APTT67秒、TT29秒、FIB1.4g/LPLT56109/L进一步检查：PT、APTT、TT可被正常血浆纠正不被鱼精蛋白纠正。FDP阳性、D-D阴性诊断：肝硬化失代偿期诊断：肝硬化失代偿期 肝病性凝血障碍肝病性凝血障碍临床应用病例4：门诊男性12岁左膝关节出血PT13.2秒、APTT110秒、TT19.5秒、FIB4.6g/L进一步检查：正常血浆可纠正APTT延长FVIII：C14%TBT：7秒诊断：血友病诊断：血友病临床应用病例5：血液男性70岁口腔粘膜出血PT：14.1秒、APTT176秒、TT20秒、FIB3.2g/L进一步检查：加正常血浆APTT不纠正FVIII：C14%FIX：C11%吸附血浆/正常血清孵前部分纠正，孵后不纠正凝血因子VIII抑制物测定显示阳性结果（不同比例稀释）诊断：获得性诊断：获得性VIII抑制物抑制物临床应用（3）纤溶性疾病的筛检：FDP、D-DFDP(N)D-D(N)FDP(N)D-D(P)FDP(P)D-D(N)FDP(P)D-D(P)纤溶活性正常血栓自发性溶解原发性纤溶继发性纤溶溶栓治疗临床应用病例1：女性患者，29岁，临产初产妇，分娩前寒战，胸闷，胎盘、胎膜娩出完整，用催产素后仍流血不止，患者呈休克状态，皮肤出现大片瘀斑，注射针眼渗血。血常规检查：WBC23.5109/L，中性分叶细胞83%、中性带核细胞5%、淋巴细胞10%、单核细胞1%、嗜酸性粒细胞1%；HGB56g/L；PLT38109/L。凝血检查：PT20.8秒，INR2.0，APTT60秒，TT32秒,FIB0.9g/L，D-二聚体阳性，血浆FDP大于60mg/L。纤溶系统异常的病例分析临床应用该患者最应诊断为何病ADICB血友病乙C生理性抗凝物质增多D原发性纤溶亢进症E依赖维生素K凝血因子缺乏症最应考虑此病PT、TT异常基本排除D-D、FDP阳性基本排除D-D阳性基本排除此病例为多因子消耗性缺乏不能诊断本病临床应用病例2：泌尿男性75岁前列腺癌切除术后伤口反复渗血不止PT15秒、APTT34秒、TT20秒、FIB1.9g/LFDP阳性D-D阴性进一步检查：t-PA增加u-PA增加诊断：原发性纤溶亢进诊断：原发性纤溶亢进临床应用3.血栓性疾病的实验诊断（1）血栓前状态：一般筛选指标:PT、APTT 可能缩短 PagT 增强 FIB 增加血液粘度血液粘度增加特异性指标:血栓前状态的特异性分子标志物临床应用血栓前状态的分子标志物检测：血栓前状态的分子标志物检测：一级指标一级指标二级指标二级指标反应血管内皮细胞受损反应血管内皮细胞受损 vWF：Ag()TM()、ET-1()反映反映PLT激活激活 -TG()P-selectin(),DH-TXB2()反映凝血酶生成增多反映凝血酶生成增多 FPA()F1+2()TAT()PCP()反映生理性抗凝物减弱反映生理性抗凝物减弱 AT()PC()、APC-R(+)反映纤溶系统活性反映纤溶系统活性 t-PA()B142()B1542()PAI()PAP()tPA/PAI(参考值参考值0.360.09)FDP(),D-dimer()临床应用（2）血栓性疾病：血管内皮细胞血小板凝血活性抗凝物质纤溶活性血流变学临床应用血栓的形成，往往是各因素共同作用的结果，其中血管内皮细胞的损伤和血小板的激活在动脉血栓形成中起主要作用，而血流缓慢和凝血因子活性增高则是静脉血栓形成的先决条件。反映内皮细胞受损,血小板激活,凝血酶生成增多,抗凝蛋白活化,纤溶系统活化的分子标志物的检测男性，56岁，因股骨骨折，卧床2个月。近来出现左小腿疼痛、肿胀，浅表静脉怒张。该病人的血液学实验室检查结果为PT15秒；APTT39秒；FIB7.0g/L；PLT215109/L；vWF：Ag102%；尿 DM-TXB2为256pg/mg肌酐；D-D阳性。血栓性疾病病例分析病例1：临床应用vWF:Ag正常基本排除引起以上血液学指标的检测结果最可能是因患：A血管性假性血友病B异常纤维蛋白原血症C左下肢静脉血栓形成D高半胱氨酸血症E抗活化蛋白C症最应怀疑此病PT、APTT正常基本排除无检测结果支持无检测结果支持临床应用病例2：消化男性19岁腹痛待诊PLT263109/L、PT14.1秒、APTT38秒、TT19秒、FIB3.7g/L进一步检查：PC99%血浆游离PS20%诊断：遗传性蛋白诊断：遗传性蛋白S缺陷症缺陷症所致肠系膜静脉血栓所致肠系膜静脉血栓临床应用病例3：女性46岁左下肢深静脉血栓SLEPLT78109/L、PT12秒、APTT35秒、TT16秒、FIB3.7g/L进一步检查：TBT9分免疫相关检查诊断：自身抗体造成血管内皮诊断：自身抗体造成血管内皮细胞损伤，纤溶活性降低细胞损伤，纤溶活性降低临床应用凝血抗凝纤溶的相关疾病临床应用凝血、抗凝和纤溶系统异常的相关疾病凝血系统抗凝物质纤溶活性凝血系统异常：血友病NN肝病AAA抗凝系统异常：先天性缺陷NA获得性增多AN临床应用凝血、抗凝和纤溶系统异常的相关疾病凝血系统抗凝物质纤溶活性纤溶系统异常：原发性纤溶NN继发性纤溶N高凝状态：血栓性疾病N/N血栓前状态临床应用4.抗凝药物治疗的监测（1）普通肝素常规检查：APTT 肝素治疗的有效阈值为测定值是正常对照值的1.5倍 ACT治疗的有效安全值为450600秒鱼精蛋白中和后应恢复到80120秒PLT血小板低于50109/L时慎用TT有效安全值为正常对照1.52.5倍临床应用特殊检查：肝素浓度有效安全值为0.20.5IU/mlAT活性 AT活性低于70%肝素效果减低AT活性低于50%肝素效果明显减低AT活性低于30%肝素失效临床应用（2）低分子量肝素 因子Xa抑制试验 有效安全值为0.51.0（AFXa）IU/ml（3）口服抗凝剂的监测常规检测：PT 有效安全值PTR为1.52.0；INR值为1.52.5特殊检测：F1+2有有效安全值为0.101.5nmol/L临床应用患者，女性，41岁。因卵巢囊肿手术。术后发生巨大血肿，经手术结扎血管止血后又出现新的血肿。即往体健，10年前做心脏瓣膜置换术，术后长期服用华法令3mg/d，现实验室检测PLT210109/L，PT114秒，APTT64秒，TT16秒，FIB3.2g/L，BT（TBT法）6分钟，ADP和瑞期托霉素诱导的PAgT试验正常。临床停用华法令，注射维生素K，输新鲜血浆后，第二天出血停止，第三天血肿吸收。抗栓和溶栓性治疗病例分析临床应用该患者临床出血取可能的诊断是：ADICB纤溶亢进C生理性抗凝物质增多DGTE药物过量引起维生素K依赖因子无促凝活性FIB、TT正常基本排除无检测结果支持TT正常基本排除血小板功能正常基本排除最应考虑此病临床应用随着基础医学研究的不断深入，血栓与止血领域从基础理论到实验室检测取得惊人进展，血栓与止血实验方法包括血管壁及内皮细胞、血小板、凝血系统、抗凝及纤溶系统六方面，其在临床相关疾病的诊断、治疗及预后方面发挥越来越重要的作用，但影响血栓与止血实验的因素很多，其质量控制与方法学的标准化有待进一步加强与提高。小 结谢谢THE END华西医院临检血液室:85422613