有关建立东莞市社会基本医疗保险制度样本.doc

n 更多资料请访问.(.....)

更多企业学院：...../Shop/
《中小企业管理全能版》
183套讲座+89700份资料
...../Shop/40.shtml
《总经理、高层管理》
49套讲座+16388份资料
...../Shop/38.shtml
《中层管理学院》
46套讲座+6020份资料 
...../Shop/39.shtml
《国学智慧、易经》
46套讲座
...../Shop/41.shtml
《人力资源学院》
56套讲座+27123份资料
...../Shop/44.shtml
《各阶段职员培训学院》
77套讲座+ 324份资料
...../Shop/49.shtml
《职员管理企业学院》
67套讲座+ 8720份资料
...../Shop/42.shtml
《工厂生产管理学院》
52套讲座+ 13920份资料
...../Shop/43.shtml
《财务管理学院》
53套讲座+ 17945份资料 
...../Shop/45.shtml
《销售经理学院》
56套讲座+ 14350份资料
...../Shop/46.shtml
《销售人员培训学院》
72套讲座+ 4879份资料
...../Shop/47.shtml

相关建立东莞市社会基础医疗保险制度相关问题通知东社保〔〕33号
公布单位: 东莞社保局公布时间：-5-8点击次数：20723大 中 小关闭窗口
相关建立东莞市社会基础医疗保险制度
相关问题通知

各社会保障分局、参保单位：
      为落实落实《相关建立东莞市社会基础医疗保险制度通知》（东府〔〕51号，以下简称“《通知》”），在全市范围内建立统一社会基础医疗保险（以下简称“医保”）制度，结合本市实际，现将相关事项明确以下：
      一、参保缴费
      （一）职员、灵活就业人员、城镇居民医保费按原渠道统一按月征缴，其中职员个人负担部分由用人单位从职职员资中代扣代缴。参保人办理停保，已缴医保费不予退还。
      （二）按要求随职员由用人单位办理参保儿女，医保费个人负担部分由职员缴纳，并由用人单位从其工资中代扣代缴。
      二、参保人门诊就医点确定
      （一）社会保障部门（以下简称“社保部门”）按属地标准指定一家社会保险定点小区卫生服务机构（以下简称“定点小区卫生服务机构”）作为村（居）委会辖区内参保人门诊就医点（以下简称“指定门诊就医点”）；属地无定点小区卫生服务机构，指定相邻定点小区卫生服务机构作为临时指定门诊就医点。
本市户籍参保人居住地和指定门诊就医点所在地不在同一村（居）委会，经居住地村（居）委会同意，其门诊就医点可变更为居住地指定门诊就医点，定点小区卫生服务机构必需接收。参保人凭居住地村（居）委会出具接收证实、身份证及户口簿等相关资料到居住地小区卫生服务中心办理登记手续，并报社保部门核准立案。
      （二）属以下情况，可按以上第（一）点要求变更参保人门诊就医点，变更次月起生效，其它情况参保人指定门 诊就医点不予变更：
      1.用人单位迁移；
      2.参保人转换工作单位；
      3.本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更；
      4.社保部门要求其它情况。
      三、基础医疗保险待遇
      （一）参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按要求享受基础医疗保险待遇（以下简称“医保待遇”）。
      （二）参保人住院及特定门诊统筹基金最高支付限额标准依据连续参保时间确定，具体根据原职员基础医疗保险相关要求实施。
      （三）参保人年度内变更参保形式，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超出基础医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当初参保形式要求计算。
      （四）门诊统筹基金支付须符合门诊就医管理、《东莞市基础医疗保险门诊药品目录》（以下简称“《门诊药品目录》”）、《东莞市基础医疗保险门诊诊疗项目和服务设施范围》（以下简称“《门诊诊疗项目》”）等相关要求。
      1.参保人在指定门诊就医点发生门诊基础医疗费，由统筹基金按60％支付。
      2.参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊，应根据逐层转诊标准，先转往本镇（街）小区卫生服务中心，需要再转诊，由小区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部（指定点医院本部门诊部，下同）、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部；因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。转到小区卫生服务中心，统筹基金按要求支付；转到镇（街）定点医院门诊部或市属定点专科医院门诊部，统筹基金支付百分比降低10%；转到市内定点三级医院门诊部，支付百分比降低20%；转到其它医疗机构，统筹基金不予支付。
      3.参保人直接到本镇（街）小区卫生服务中心门诊抢救发生基础医疗费，统筹基金按要求支付；直接到指定门诊就医点及本镇（街）小区卫生服务中心以外市内医疗机构门诊抢救发生基础医疗费，统筹基金支付百分比降低10%。
      4.参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇（街）小区卫生服务中心就医发生基础医疗费，统筹基金按要求支付。
      5.参保人按要求在门诊就医发生医疗费用，按以下要求处理：
      （1）使用中草药方剂，每剂费用10元以内（含10元，下同）且每次处方3剂以内基础医疗费由统筹基金按要求支付；
      （2）使用《门诊诊疗项目》范围内诊疗项目或医用材料，单项费用120元以内部分由统筹基金按要求支付；
      （3）超出上述（1）、（2）项要求部分或使用《门诊药品目录》、《门诊诊疗项目》范围外药品和诊疗项目等发生费用，由参保人自付；
      （4）医疗收费高于本市小区卫生服务机构医疗收费标准，按本市收费标准计算基础医疗费；不超出本市小区卫生服务机构医疗收费标准，按实际发生医疗费用计算基础医疗费。
      （五）异地定居退休人员门诊医保费每十二个月一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享受本市门诊统筹待遇。
      （六）医保待遇年度统一按自然年度（当年1月1日至12月31日）核定。
      （七）有下列情况，统筹基金不予支付：
      1.不能出示有效身份证实材料就医；
      2.超出基础医疗保险支付范围；
      3.将本人社会保险卡转借她人使用、冒用她人证件或有意伪造、涂改处方、诊疗证实及其它相关资料；
      4.病情未达住院指征，参保人要求住院；
      5.因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规诊疗要求而发生医疗费用；
      6.自行到指定门诊就医点以外医疗机构就医（不包含符合要求门诊抢救及急诊）。
      四、特定门诊
      （一）特定门诊病种分两大类：
      一类包含：慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起搏器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）、慢性肾小球肾炎、冠心病（缺血性心肌病型、反复发作心绞痛或心肌梗塞型）、心脏瓣膜替换术后、多种心脏疾病造成慢性心力衰竭（心功效Ⅲ级及以上）、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、慢性病毒性肝炎（伴肝功效损害）、高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）、慢性肾功效衰竭（尿毒症期）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期。
      二类包含：精神分裂症、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（非放、化疗诊疗）、恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功效衰竭（尿毒症期透析诊疗）、肾脏及骨髓移植术后（药品诊疗）及泌尿系统结石（体外碎石诊疗）。
      （二）参保人患有一类特定门诊疾病时，可按以下程序办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续：
      1.由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，交本镇（街）小区卫生服务中心进行病情确定，符合条件报社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）核定立案。
      2.申请一类特定门诊待遇参保人在申报特定门诊就诊医药机构时，须选择指定门诊就医点及本镇（街）小区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。参保人应先在特定门诊指定就诊机构就医，并在现场办理结算手续，因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。
      3.在特定门诊选定医药机构发生符合要求特定门诊医疗费用，参保人凭相关医疗收费收据（发票）原件、医疗收费明细清单、门诊病历、检验及化验结果汇报单复印件等相关资料返回特定门诊指定就诊机构办理待遇申领手续。收费高于本市医疗收费标准，按本市医疗收费标准计算基础医疗费；不超出本市医疗收费标准，按实际发生医疗费用计算基础医疗费。
      4.10月1日前已享受一类特定门诊待遇参保人，特定门诊就医、待遇申领及结算手续从1月1日起按上述要求实施。
      （三）参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，按原要求程序到社保经办机构或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。
      （四）参保人未经特定门诊指定就诊机构同意自行到其它医药机构就医购药，或超出特定门诊病种年度基础医疗费限额特定门诊费用，统筹基金不予支付。
      （五）社保经办机构应加强对特定门诊申报、续审、日常待遇审核力度，对参保人申报情况需深入核实，应要求参保人提供深入申报资料或到指定医疗机构进行复查确定，参保人及医疗机构必需配合，查实有弄虚作假行为，依相关要求处理。
      （六）1月1日起特定门诊实施联网现场结算，已发放特定门诊卡终止使用。
      五、就医要求及医保待遇申报手续
      （一）参保人就医及定点医疗机构提供服务时，应遵守以下要求：
      1.定点医疗机构应遵照基础医疗因病施治、合理用药、遏制浪费标准为参保人提供医疗服务。诊治用药尽可能使用药品目录及诊疗项目范围内药品和诊疗项目，严格掌握药量，门诊急性病通常不超出三日量，慢性病通常不超出七日量，特定门诊疾病通常不超出30天量。
参保人须尊重医务人员合理合规诊疗行为，不得提出不合理诊疗、用药或以药换药、以药换物、套取现金等要求。
      2.参保人应主动出示本人社会保险卡、身份证或其它有效身份证实材料；定点医疗机构应认真查对参保人身份及相关资料。
      3.参保人应支付按要求由个人负担费用；定点医疗机构立即为符合要求参保人办理医疗费用结算手续。
      （二）参保人需要转诊，由指定门诊就医点主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，向参保人提供《东莞市社会基础医疗保险门诊转诊证实》，同时报社保经办机构立案。
      （三）参保人在本镇（街）小区卫生服务中心发生符合要求门诊抢救及急诊费用，由参保人在小区卫生服务中心办理现场结算。
      （四）以下情况发生基础医疗费，先由参保人垫付，在就医后30天内返回指定门诊就医点办理待遇申领手续：
      1.符合要求转诊；
      2.在指定门诊就医点及本镇（街）小区卫生服务中心以外市内医疗机构门诊抢救；
      3.因设备故障不能立即在指定门诊就医点办理结算手续；
      4.参保身份不明确，当初不能在指定门诊就医点办理结算手续，经确定后能够享受医保待遇。
      返回指定门诊就医点办理待遇申领手续时需提供以下资料：医疗收费收据（发票）原件、门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、门诊转诊证实（仅限转诊患者）、检验及化验结果汇报单复印件、社会保险卡、身份证等相关资料。
      六、本通知自7月1日实施，其中门诊部分从10月1日起实施。综合基础医疗保险相关事项按原措施实施，其它参保人住院及特定门诊就医管理、支付范围、待遇申领及结算手续等未重新要求事项按原职员基础医疗保险和农（居）民基础医疗保险相关要求实施。
    特此通知。

                                                                                                             二ＯＯ八年五月六日