无创呼吸机操作综合流程.doc

无创呼吸机操作步骤1物品准备和诊疗场所选择 物品需准备多个不一样类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功效监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或一般病房。2患者评定 患者通常情况，生命体征，全身情况，相关体格检验（胸部双肺、口、鼻等），注意适应证和禁忌证。3患者教育 内容包含：讲述诊疗作用和目标（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除方法；讲解在诊疗过程中可能会出现多种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现症状；NPPV诊疗过程中可能出现问题及对应方法，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和降低漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，方便和呼吸机协调；激励主动排痰并指导吐痰方法；叮嘱患者（或家人）出现不适立即通知医务人员等。4体位：常见半卧位（3045度）。5选择和试佩戴适宜连接器 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全方面罩、鼻囊管及接口器等。因为不一样患者脸型和对连接方法偏好不一样，应提供不一样大小和形状连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴过程本身对患者舒适性和耐受性有影响，提议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给CPAP45cmH2O），摆好位置并调整好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者不适。6选择呼吸机：依据呼吸机性能和要求选择。7参数选择：开动呼吸机、参数初始化和连接患者，逐步增加辅助通气压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经12小时患者适应后固定面罩。或CPAP 45cmH2O或低压力水平吸气压：68cmH2O、呼气压：4cmH2O开始，经过220min逐步增加到适宜诊疗水平。依据患者病情改变随时调整通气参数，最终以达成缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。8亲密监护（漏气、咳痰等） 常规监测包含临床监测、通气参数监测和生理学指标监测。基础监测应该包含：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力和定时动脉血气检测。全部患者在NPPV诊疗12h后应对临床病情及血气分析再次进行评定，后续监测频率取决于病情改变情况。9疗效判定 起始诊疗评定判定标准以下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。最终评定指标通常见气管插管率和病死率。10诊疗时间和疗程 和基础疾病性质和严重程度相关。AECOPD诊疗时间每次36小时，天天13次。肺炎造成低氧性呼吸衰竭和ALI诊疗倾向于连续诊疗。急性呼吸衰竭诊疗37天。慢性呼吸衰竭诊疗4小时/d，2个月后进行疗效评价，假如有效可长久应用。11并发症和不良反应 NPPV常见不良反应口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和立即防治，有利于提升NPPV临床疗效。12辅助诊疗 NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选择。加温湿化优点是可温化、湿化管路气体，稀释气道分泌物，促进分泌物排出，同时提升患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发功效。（五）注意事项1临床应用时注意适应症和禁忌症。2操作时避免在较高吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。擦痰或需要卸下面罩操作时具体操作以下：关闭开关，解开一侧固定带，打开开关，检验面罩是否漏气，呼吸机是否正常工作，观察SpO2改变。3应用过程中注意亲密监测病情改变、并发症和不良反应。应随时检验呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时问询患者是否有腹胀、胀气，并立即汇报医生处理多种异常情况。4.常常检验胃管是否在位，尤其是在挪动面罩时，注意勿牵拉出胃管（因面罩和胃管相连，一旦不注意，胃管轻易脱出）。5保持两根细管子随时在螺纹管上方，以降低积水。6.若螺纹管中有积水，可将管中积水轻轻向储水罐中抖动，使其流入储水罐中。7.每4小时向两根细管子内充气。具体操作以下：准备一无水氧气瓶，开至10升/分，关闭电源开关，卸下一细管子和连接面罩螺纹管，将连接氧气管子对准细管子充气，一样方法，充另一个细管子（动作要快）；充气毕，立即接好管道，打开电源开关，检验呼吸机是否处于正常工作状态，关闭无水氧气瓶（期间亲密观察SpO2改变）。8.随时检验呼吸机光标是否在上下跳动，假如光标固定不动或上下浮动小，提醒管道可能有堵，需冲管道。若管道充气后光标跳动无改变，应立即汇报医生。呼吸机上光标是压力支持标志，若不亮或上下浮动小，表示细管子管腔内压力过大，此时病人也会有不适主诉。(六)护理关键点1、上机前准备 首先要有适宜工作，监护条件。空间环境宽大、清洁，便于操作，有利于病人诊疗。病人通常清醒，用15 30 分钟时间耐心对病人进行宣传教育，使病人消除恐惧心理，从而配合诊疗。 提升参与护士专业技能，掌握适应证和禁忌证。其中适应证有COPD、型呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机、哮喘、呼吸睡眠暂停综合征等。禁忌症有心跳呼吸停止、自主呼吸微弱昏迷、上消化道出血、面部创伤、不能耐受或不合作者。 帮助病人采取适宜体位。通常取半卧位、坐位，避免在饱餐后进行，以免误吸。选择和试佩戴适宜连接器。轻症病人可先试用鼻罩，比较严重呼吸衰竭病人多数需要用面罩。鼻罩无效腔较小，但病人口闭合不严可致使漏气量增加。面罩漏气量相对较少，相对疗效很好，但病人常难以耐受，且若呕吐还有误吸危险。2、使用中护理 严密观察病人神志意识、生命体征、呼吸频率改变，皮肤黏膜发绀情况有没有改善，自主呼吸和呼吸机是否同时。若病人出现烦躁不安、通气量不足，多因为痰液堵塞引发，要立即排除痰液增加通气量。或因为管道脱落、鼻(面)罩漏气引发，并要定时监测血气分析改变。保持导管通畅，预防扭曲。湿化器需要用蒸馏水，不然长久使用罐底会出现结晶。每次使用前将200 mL蒸馏水倒入湿化器内，使气体先湿化再进入气道。使用中温度保持在32 34 ，也可依据室内温度和湿度进行调整。 保持呼吸道通畅，激励病人多饮水。每日补充一定量水分(500 mL以上)，可使痰液稀释，有利于排出。每2 小时予翻身叩背一次，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，处于合适体位，如半卧位、坐位等，关键点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意预防枕头过高，影响气流经过而降低疗效。对痰多、不易排出患者可进行氧开启雾化吸入，也可调整湿化器，增加气体湿度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可降低肺部感染发生。若患者出现咳嗽咳痰猛烈，可先停用呼吸机1530分钟，让患者休息片刻，将痰咳出，并立即漱口。若患者在使用时出现鼻塞症状，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，等症状缓解后再使用呼吸机。3、并发症观察及护理机械通气患者除了降低本身部位内源性感染原因外, 更不可忽略外源性感染对机体侵入。交叉感染: 吸痰管避免反复使用; 吸痰用具专员专用, 吸引液口腔、气道分开使用, 每二十四小时更换一次;吸引器连接管专员专用, 吸痰后将连接管前端放入500mg /人含氯消毒剂中浸泡以保持无菌备用状态。 面罩压迫和鼻梁皮肤损伤：选择适宜形状和大小面罩，调整适宜固定张力和位置。间歇松开面罩让病人休息，必需时使用额垫或纱布块垫于鼻梁处能够降低鼻梁压力，也能降低面罩上下滑动。假如面罩固定带是塑料制品，应在患者枕下及两侧脸颊处垫一干毛巾，利于皮肤透气，预防压疮。 腹胀：使用无创呼吸机常见并发症，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理标准，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并降低吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。对腹胀显著患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，以消胀通气。如出现腹胀，应给流质或半流质。还应避免吸气压力过高(25 cmH2O)，有显著胃胀气者可留置胃管连续开放或气压引流。 排痰障碍：因为没有些人工气道，排痰关键依靠病人咳嗽。咳嗽排痰能力较差病人因为痰液阻塞而影响无创呼吸机疗效，也不利于感染控制。所以，在使用无创呼吸机诊疗期间激励病人间歇主动咳嗽排痰，必需时经鼻导管吸痰清除口鼻分泌物和刺激咳嗽。 口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时。经解释可自动闭口，且多数病人可因经口漏气不适自动闭口而避免漏气。 肢体活动障碍：使用无创呼吸机期间，卧床时间延长，使用鼻面罩使胃肠功效紊乱，患者出现肠内营养受阻、摄入不良等情况，进而造成患者出现不一样程度肌肉萎缩及肌力、耐力下降。为了减缓、减轻上述情况，应缩短通气时间，及早脱机，提升患者生活质量，除进行常规翻身、扣背等护理外，还应激励并帮助患者进行早期被动和后期主动运动。如，握拳、双上肢上举、双腿屈曲、直腿抬高等锻炼，不仅能够使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，同时还能够使肠道功效得到改善，减轻腹胀。4、心理护理：首先要让病人正确立即了解自己病情, 使患者或家眷认识使用无创通气诊疗最好时机, 假如耽搁则是延长病程或使病情加重而增加医疗费用, 同时也会影响预后。向患者耐心解释无创通气原理和作用, 消除患者对无创呼吸机生疏感和惧怕感。关心并抚慰患者, 尤其是老年人。护理人员应应激励患者建立正常生物钟，注意四时气候改变，防寒保暖，仔细分析其眼神、表情及手势所表示信息, 立即了解患者需求, 增加其安全感,保持良好情绪，预防七情内伤，护理人员不在患者面前谈论病情，清醒者应指导患者掌握自我排解不良情绪方法，如转移法、音乐疗法等。5、饮食护理：饮食护理机械通气患者对营养需求更高，应给高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物。要避免进食过多糖类，因其可产生过多二氧化碳加重呼吸衰竭。患者进食时，依据病情可临时停用呼吸机，改用鼻塞吸氧，同时监测生命体征及血氧饱和度，如SaO2在95%以上，能够进食，进食后30分钟再应用无创呼吸机通气。每日补充25003000ml水分，可使痰液稀释，易于排出。应正确统计出入量，少很多餐，通常一日三次，一次约200ml,遵医嘱严格控制出入量，伴有浮肿者限制水和钠摄入。忌食辛辣、刺激、生冷、油腻之品。便秘者给润肠通便之物，多食含纤维素食物，必需时给中药热敷或灌肠。6、健康教育: 护理人员要做到主动和病人沟通, 对不一样年纪不一样性格病人要注意沟通技巧, 建立有效沟通方法, 仔细观察分析病人眼神、表情及手势所表示信息。帮助病人学习部分相关疾病和诊疗知识,帮助并指导病人有规律地放松呼吸, 让病人主动咳嗽、咯痰, 必需时给吸痰, 在诊疗过程中, 可间歇使用呼吸机, 让患者精神放松, 提升病人适应能力。使患者在心理上和生理上逐步适应, 从而达成良好诊疗效果。（七）加强消毒应定时消毒管道、鼻面罩、过滤器、过滤膜等，天天用75酒精擦拭机器表面；鼻面罩专员专用，对间歇辅助通气患者，鼻面罩不用时应用保鲜袋套住，保鲜袋天天更换；当戴面罩时，先用75酒精擦拭。一次性使用螺纹管每七天更换1次。撤机后除按上述步骤消毒外，呼吸机内部应给清洗、调试和保养。呼吸机置于干燥处，如发觉故障立即维修。