我国自动腹膜透析技术应用中存在的问题及优化思路研究——基于安德森卫生服务利用行为模型.pdf

卫生服务评价我国自动腹膜透析技术应用中存在的问题及优化思路研究 基于安德森卫生服务利用行为模型郦烨琳1,2,孙禾奇1,2,熊燕3,叶建明3,高兰英3,庄叶1,2,严晶晶4,吕军1,2【基金项目】国家社科基金重大项目(1 7 Z D A 0 7 8);江苏省卫生健康委科研项目(H 2 0 1 7 0 3 7)【作者单位】1复旦大学公共卫生学院,上海,2 0 0 0 3 22复旦 大 学 中 国 残 疾 问 题 研 究 中 心,上海,2 0 0 0 3 23昆 山 市 第 一 人 民 医 院 肾 内 科,江 苏苏州,2 1 5 3 0 04上海 交 通 大 学 国 际 与 公 共 事 务 学 院,上海,2 0 0 0 3 0【通信作者】吕军,E-m a i l:l u j u n s h m u.e d u.c n【摘要】目的 针对我国自动腹膜透析(a u t o m a t i cp e r i t o n e a l d i a l y s i s,A P D)应用问题进行系统分析并提出优化思路。方法 在安德森卫生服务利用行为模型指导下,利用NV I V O软件对搜集到的文献、访谈资料进行主题分析,梳理A P D技术应用存在的问题,反向推导研制优化思路。结果 从环境因素、个人特征、透析行为、透析结果4个维度,归纳出患者对A P D认知不足且依从性较差、医护人员以往往惯性思维向患者推荐血透、腹透与血透相比医保支付水平较低等2 5个A P D技术应用问题;并基于要素、机制和系统提出了考虑各维度的单独作用、考虑不同维度之间的作用机制、考虑系统的闭环设计三个层面的优化思路。结论 A P D技术使用率低是一个复杂系统问题,不仅要联动地考虑A P D技术应用中的不同利益主体、不同维度问题之间可能存在的相互作用,也要结合现实情境,找准切入点,分步解决各地A P D技术应用中的突出问题。【关键词】自动腹膜透析;安德森卫生服务利用行为模型;问题系统;优化思路【中图分类号】R 4 5 9.5 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 3-5 6 2 5.2 0 2 4.0 1.0 2 4A n a l y s i so nt h e P r o b l e m sa n d O p t i m i z a t i o n o ft h e A u t o m a t i c P e r i t o n e a l D i a l y s i sU t i l i z a t i o n:B a s e do nt h eA n d e r s o nH e a l t hS e r v i c eU t i l i z a t i o nM o d e l i nC h i n aL IY e l i n*,S UN H e q i,X I ON GY a n,Y EJ i a n m i n g,G AOL a n y i n g,Z HUANGY e,YANJ i n g j i n g,L VJ u n.*S c h o o l o fP u b l i cH e a l t h,F u d a nU n i v e r s i t y,S h a n g h a i,2 0 0 0 3 2,C h i n a【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T os y s t e m a t i c a l l y a n a l y z e t h e a p p l i c a t i o no f a u t o m a t i cp e r i t o n e a l d i a l y s i s(A P D)i nC h i n a a n d t op r o-p o s eo p t i m i z a t i o n i d e a s.M e t h o d s U n d e r t h eg u i d a n c eo fA d e l s o nh e a l t hs e r v i c eu t i l i z a t i o nb e h a v i o rm o d e l,N V I V Os o f t w a r ew a su s e d t oa n a l y z e t h e c o l l e c t e d l i t e r a t u r e a n d i n t e r v i e wd a t a,s o r t o u t t h e e x i s t i n gp r o b l e m s i n t h e a p p l i c a t i o no fA P Dt e c h n o-l o g y,a n dd e d u c e t h ed e v e l o p m e n ta n do p t i m i z a t i o n i d e a sb a c k w a r d.R e s u l t s F r o mt h ef o u rd i m e n s i o n so fe n v i r o n m e n t a l f a c-t o r s,p e r s o n a l c h a r a c t e r i s t i c s,d i a l y s i sb e h a v i o r a n dd i a l y s i sr e s u l t s,2 5A P Dt e c h n o l o g ya p p l i c a t i o np r o b l e m sw e r es u m m a r i z e d,i n c l u d i n g i n s u f f i c i e n t c o g n i t i o n a n dp o o r c o m p l i a n c e o f p a t i e n t sw i t hA P D,m e d i c a l s t a f f o f t e n r e c o m m e n d e dh e m o d i a l y s i s t op a-t i e n t sw i t h i n e r t i a l t h i n k i n g,a n dt h e l o wl e v e l o fm e d i c a l i n s u r a n c ep a y m e n t c o m p a r e dw i t hh e m o d i a l y s i s.B a s e do nt h e s ee l e-m e n t s,m e c h a n i s m s a n ds y s t e m s,t h ea u t h o r sp u t f o r w a r dt h r e eo p t i m i z a t i o ni d e a s:c o n s i d e r i n gt h es e p a r a t ee f f e c t so fe a c hd i-m e n s i o n,c o n s i d e r i n g t h em e c h a n i s mo f a c t i o nb e t w e e nd i f f e r e n td i m e n s i o n s,a n dc o n s i d e r i n gt h ec l o s e d-l o o pd e s i g no f t h es y s-t e m.C o n c l u s i o n T h e l o wu t i l i z a t i o nr a t eo fA P Dt e c h n o l o g yi sac o m p l e xs y s t e mp r o b l e m.W es h o u l dn o to n l yc o n s i d e r t h ep o s s i b l e i n t e r a c t i o nb e t w e e nd i f f e r e n t s t a k e h o l d e r s a n dd i f f e r e n t d i m e n s i o n s i n t h e a p p l i c a t i o no fA P Dt e c h n o l o g y,b u t a l s o f i n dt h e r i g h t e n t r yp o i n t a n d s o l v e t h ep r o m i n e n t p r o b l e m s i n t h e a p p l i c a t i o no fA P Dt e c h n o l o g y s t e pb y s t e pb a s e do n t h e r e a l i s t i cs i t u a t i o n.【K e yw o r d s】A u t o m a t i cp e r i t o n e a l d i a l y s i s;A n d e r s o nh e a l t hs e r v i c eu t i l i z a t i o nm o d e l;P r o b l e ms y s t e m;O p t i m i z a t i o n 自动腹膜透析(a u t o m a t e dp e r i t o n e a ld i a l y s i s,A P D)是一种较为先进的腹膜透析(以下简称腹透)技术。已有研究表明,A P D技术在提高透析充分性、改善患者生活质量1、减少护理工作量2、提高成本效用指数3、减少对白天正常工作和活动的影响4等方面,较传统腹透技术有突出优势。为推动以患者为中心的医疗服务高质量发展,推广A P D技术势在必行。但我国A P D技术起步较晚,且发展不均衡,使用率仅为1.9%,与欧美国家(使用率5 0%)相比严重偏低5。本课题组前期研究结果提示,A P D技术使用率偏低的主要原因包括:需方知晓率低、供方专业人力短缺、管理方缺乏相关政策支持以及医疗保险覆盖不足等6,即A P D技术的使用涉及多方利益相关者。可见,A P D技术应用201中国社会医学杂志2 0 2 4年2月第4 1卷第1期 C h i n e s eJ o u r n a l o fS o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2 0 2 4,V o l.4 1,N o.1比例低是一个复杂系统问题,需要从系统论视角出发,研究整体和组成整体的各要素之间的相互关系7。本研究旨在利用安德森卫生服务利用行为模型(以下简称安德森模型)梳理A P D技术应用过程中的问题,并根据各因素间的逻辑关系从系统层面提出相应的优化思路。1 资料与方法1.1 资料来源为系统、全面收集当前我国存在的A P D技术应用问题,不遗漏关键问题,本研究设计了不同途径,搜集相关资料。1.1.1 文献资料 在中国知网和万方数据库中,以“腹膜透析”为关键词,检索2 0 1 2年2月2 0 2 2年2月发表的与A P D技术应用问题相关的核心期刊文献。由于国情不同,本研究主要纳入中文文献,外文文献只作为参考。阅读文献文题及摘要、浏览前言及讨论部分,对检索得到的文献经过初筛、查重、复筛全文等流程,最终纳入8 0篇相关文献,形成分析文献库。见图1。图1 A P D技术应用相关文献筛选流程图1.1.2 访谈资料 首先本研究围绕现阶段机构提供服务的意愿、A P D技术应用存在的问题与发展建议等内容设计供方及管理方的访谈提纲,并围绕患者对透析技术的认知情况、对当前使用透析技术的满意度等内容设计需方的访谈提纲。访谈于2 0 2 0年9-1 0月在样本地区开展,具体访谈流程如下:按照定性研究中的非概率抽样原则,分别选择对调查主题最为了解的2名管理方、1名支付方、1名厂商、5名供方、1 0名需方作为关键知情人进行访谈,以组内差异(如单位、职称)最大化的原则选择下一批访谈对象作为补充,如此推进直至信息饱和。最终本研究对5 4名关键知情人展开访谈,其中包括:供方(肾内科医师、肾内科护士、全科医生、全科护士,共1 3人)、A P D厂商(3人)、管理方(卫健委及医院行政人员,共6人)、支付方(医疗保障局工作人员2人)及需方3 0人。1.2 研究方法本研究在安德森模型的理论指导下,采用主题分析法对资料进行分析,研究流程见图2。安德森模型近年来开始被国内医疗卫生领域学者用作理论分析框架来指导实证分析8-9。该模型包括情景特征、个人特征、医疗行为、医疗结果4个维度,同时揭示了各因素的内在关联性;同时为了体现将该模型应用于本研究的特异性,将一些变量名称进行更精准的定义,如“医疗行为”“医疗结果”在本研究中特指“透析行为”“透析结果”。主题分析法可以对资料进行关键特性的有效总结,并提供深度描述和分析,最终形成主题模式报告1 0。本研究主要运用NV I VO软件,利用主题分析法对收集到的文献和访谈资料进行信息提取、编码,整合归纳形成A P D技术应用问题清单。进一步运用安德森模型,指导A P D技术应用问题清单形成主题框架,审查、定义各问题维度,对问题之间的逻辑关系进行梳理,并提出相应的优化思路。图2 研究方法逻辑图301中国社会医学杂志2 0 2 4年2月第4 1卷第1期 C h i n e s eJ o u r n a l o fS o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2 0 2 4,V o l.4 1,N o.12 结果2.1 A P D技术应用问题清单将通过文献和访谈资料归纳的A P D技术应用问题子集进一步整合,形成问题清单,同时明确各问题的来源及对应的利益主体。见表1。表1 A P D技术应用问题清单 主体编号 存在的问题问题来源文献访谈需方1大部分透析患者不愿意更换透析方式2患者对A P D认知不足,依从性较差3患者自我护理能力不足,容易引发并发症4长期透析治疗加重家庭经济负担5患者本身及其照护者的心理健康亟待关注6患者当前主要靠家庭支持,得到的社会支持较少供方7信息不对称,而医护人员往往以惯性思维向患者推荐血透8A P D专业医护较少,基本都由肾内科医生兼任9医护人员对A P D知晓率低,技能参差不齐1 0血液透析能够获得相对较高的利润,因此医院不愿意开展A P DA P D厂商1 1A P D机器运行噪音可能会影响患者睡眠质量1 2A P D机器性能不稳定带来安全隐患,后期维修没有保障1 3目前中国腹透产品大部分为国外公司垄断,价格较高管理方1 4社区护理发展不完善,全专融合的分级诊疗体系亟待完善1 5腹透液费用作为药品支出被纳入药占比考核1 6A P D应用推广所需配套的信息技术不够完善1 7对腹透机供应商考核监督评价机制有所缺失1 8缺乏统一的A P D临床操作标准及规范1 9尚未形成标准化的A P D技术培训模式2 0腹透液供配流程不规范2 1中国A P D技术使用占比较低2 2不同地区和城乡间腹透应用状况存在差异支付方2 3A P D设备配套使用的耗材尚未纳入医保支付目录范围2 4医保无法将A P D病人日常的随访纳入支付范围2 5腹透与血透相比医保支付水平较低2.2 A P D技术应用存在的问题以安德森模型为理论框架,对A P D技术应用问题进行系统梳理归纳。分析可知,A P D技术应用问题包括“情景特征”“个人特征”“透析行为”“透析结果”4个维度。见图3。图3 A P D技术应用存在的问题 情景特征可分为健康信念、卫生政策、资金、组织四个部分,分别存在患者不愿更换透析方式、当前我国A P D技术临床操作与规范缺失等问题;“个人特征”可分为健康信念、资金、组织三个部分,分401中国社会医学杂志2 0 2 4年2月第4 1卷第1期 C h i n e s eJ o u r n a l o fS o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2 0 2 4,V o l.4 1,N o.1别存在患者对A P D技术认知存在局限性、A P D容易造成家庭经济负担等问题;“透析行为”可分为个人自我保健、透析服务过程、透析方式利用三个部分,分别存在患者自我护理能力不足、供方更倾向于提供血透服务等问题;“透析结果”可分为健康状况、生活质量两个部分,分别存在处理不当容易引发并发症、A P D机器影响睡眠质量等问题。同时,模型本身的线条提示了问题间的逻辑关系。可以看出,“个人特征”和“情景特征”既可以通过影响“透析行为”来间接影响“透析结果”,也可以直接影响“透析结果”;其次,“透析结果”也会反过来影响“透析行为”“个人特征”以及“情景特征”。2.3 A P D技术应用问题的优化思路根据问题间的作用机制反向推导形成相应的A P D技术应用问题的优化思路,可以形成以下由浅入深、由单一到系统的三条优化思路。见图4。思路一:考虑各维度的单独作用(仅考虑直接作用)。如从个人特征入手,可以通过加强宣传教育来提高患者对于A P D技术的了解程度,可以提高个人A P D医保报销比例等社会资金支持,也可以加强个人所获得的家庭、社区等支持。思路二:考虑不同维度之间的作用机制(考虑直接、间接作用)。如从“情景特征”“个人特征”“透析行为”入手,可以利用市场竞争机制控制A P D机器价格,减轻患者的经济负担,激励患者使用A P D,提升社会整体A P D使用率。思路三:考虑系统的闭环设计(考虑直接、间接、反馈作用)。如从“情景特征”“个人特征”“透析行为”“透析结果”“情景特征”入手,可以通过完善专业人才队伍建设,提供专业支持社区环境,帮助患者不断提升自我护理能力,降低并发症发生率,良好的透析结果能吸引其他患者转换传统观念,从而尝试新兴的A P D技术。图4 A P D应用问题的优化思路3 讨论3.1 A P D技术应用问题的解决应从系统性视角考虑系统论作为一种指导思想,要求把事物作为一个整体来考察,强调整体与局部、局部与局部、整体与外部环境之间的有机联系,这符合马克思主义关于物质世界普遍联系的哲学原理1 1。本研究遵循发现问题、分析问题、解决问题的思路。首先,本研究基于文献和访谈两种途径,从供方、A P D技术生产厂商、管理方、支付方、需方等多元利益主体视角,归纳形成A P D技术应用的问题清单;其次,本研究应用安德森模型理论框架,不仅将问题进一步归纳到了情景特征、个人特征、透析行为、透析结果4个维度,还反映了问题间的作用机制,将问题从零散状态进一步梳理成系统状态;最后,作用机制也提示了问题解决的思路。不仅要联动地考虑A P D技术应用中的不同利益主体、不同维度问题之间可能存在的相互作用,也要结合现实情境,明确靶点,从打破机制的角度入手,分步解决突出问题,才能使A P D技术得到应用与推广。3.2 联动考虑A P D技术应用中的协同性难点3.2.1 难点一:主体协同 相关利益主体之间会存在相互影响,如支付方不公平的报销比例1 2以及管理方不合理的药占比考核方式1 3,都会导致供方倾向于向患者提供血透;同时在信息不对称的卫生服务市场大环境下1 4,医生往往是医疗决策的直接决定者,患者大多是被动接受者。供方的血透倾向性会在很大程度上降低需方使用A P D技术的可能性,当然需方的需求表达也会在一定程度上影响供方的决策行为。这提示可以通过提高腹透医保报销比例、改革绩效考核激励机制等方式来吸引供方,向适宜患者优先推荐腹透,从而使A P D技术应用得以推广;同时也提示要改善当前医疗服务市场信息不对称的现象,帮助患者在医疗决策中能充分发挥其主观能动性1 5,选择适宜的透析方式。3.2.2 难点二:反馈协同 不同维度的问题之间存在501中国社会医学杂志2 0 2 4年2月第4 1卷第1期 C h i n e s eJ o u r n a l o fS o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2 0 2 4,V o l.4 1,N o.1相互作用,尤其是“透析结果”的反馈路径在现实中容易被忽视,值得注意的是,居家透析并发症风险高1 6、透析患者心理健康亟待关注1 7以及A P D机器影响睡眠质量1 8等问题都会对患者是否继续利用A P D技术造成影响。这提示在实践中,不应仅仅着眼于提高应用比例而应以改善患者健康结果作为落脚点,保证技术应用推广的可持续性。3.3 基于情境考虑A P D技术应用中的瓶颈问题A P D技术应用推广困境在一定程度上揭示了当前我国健康服务体系存在诸多问题。根据WHO健康服务体系建设的领导力和治理能力、筹资、服务提供、健康信息系统等重点要素1 9的提示,我国A P D技术应用可从解决资金、规范、专业、信息等问题入手。第一,保障资金。如我国台湾一项十年队列研究显示,自2 0 0 8年台湾NH I支付计划将A P D机器成本纳入报销范围后,选择A P D技术作为首选治疗方式的患者数量显著增长2 0。因此,我国内地应加快支付方式改革,加快推进A P D机器和治疗所需管路的耗材全面纳入医保进程。第二,建立规范、标准。有研究显示,有关腹透操作的国家级规范和指南文件较少2 1,建议尽快颁布统一的A P D临床操作标准及规范,形成标准化的A P D技术培训模式,提升操作者的专业素养。第三,提供专业支持。由于 当 前 我 国 延 续 性 护 理 尚 处 于 起 步 阶段2 2,而我国腹透患者的无菌意识薄弱2 3、自我护理能力呈中低水平2 4,两者叠加作用可能会加剧患者对新兴A P D技术的望而却步。这提示应该着重关注家庭医生 团队和社 区专业化 服 务 团 队 的 建设2 5,能及时为透析患者提供机器规范操作指导及安全教育。第四,提供信息支持。有研究证实,远程监控系统可提高透析处方的个性化2 6,同时预警干预系统能有效改善A P D患者的睡眠质量2 7,这提示要充分利用现代信息技术来改善患者的生活质量。同时应注意到,本研究主要梳理归纳了国家层面的相关问题,各地区面临的瓶颈问题有所差异,政策制定者可以根据现实情景来选择适宜的突破口进行优化。即在本研究提供理论指导的基础上,通过收集相关数据进行样本地区A P D应用影响因素研究,从而绘制更具区域针对性的优化思路图,并付诸于干预实践。如在本课题组前期研究中发现,2 0 1 9年昆山通过建立独立民营透析中心,尝试构建“全专融合”分级诊疗模式2 8,解决了最主要的资金、专业问题,截至2 0 2 0年共有8 2名终末期肾脏疾病患者加入了A P D治疗行列6。4 结论A P D技术应用比例低是一个复杂问题,需从系统视角考虑,借助安德森模型梳理问题,同时反映了问题间的作用机制,为打破作用机制指引优化思路。这提示,A P D技术要得到真正的应用推广需要基于系统思维,有逻辑地解决各类问题。不仅要联动地考虑不同利益主体、不同维度问题之间可能存在的相互作用,也要结合现实情境,找准切入点,分步解决各地在A P D技术应用中的突出问题。参考文献1 S u nH Q,Z h u a n gY,G a oLY.I m p a 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y t i cp r e s c r i p t i o na n dp a t i e n t s i n d e-p e n d e n c eJ.B l o o dP u r i f,2 0 1 8,4 6(2):1 1 1-1 1 7.2 7 罗纪聪,赵景宏,王颖,等.基于远程监控系统的自动化腹膜透析患者联合 照护 模式 的构 建 与实 践研 究J.中国血液净化,2 0 2 0,1 9(1 1):7 3 0-7 3 3.2 8 申鑫,柯攀,王超,等.我国分级诊疗体系建设效果评价研究J.中国社会医学杂志,2 0 2 2,3 9(6):7 1 1-7 1 5.(收稿时间 2 0 2 3-0 5-2 6)(本文编辑 王芳)卫生服务评价南充市脑梗死患者住院费用影响因素分析杨旭,张翼,杜鑫,周华勇,屈战利,季一飞【基金项目】南充市科技局市校科技战略合作专项(2 2 S X Q T 0 2 3 0)【作者单位】川北医学院第二临床医学院南充市中心医院神经内科,四川 南充,6 3 7 0 0 0【通信作者】杜鑫,E-m a i l:d u x i n n c c h 1 6 3.c o m【摘要】目的 探讨南充市脑梗死病人住院费用的组成,并对住院费用的影响因素进行分析。方法 在南充市中心医院及南充市嘉陵区人民医院的信息系统(H o s p i t a l I n f o r m a t i o nS y s t e m,H I S)中抽取出院时间在2 0 1 8年1月-2 0 2 2年1月的7 5 9例脑梗死患者相关资料,对比患者住院费用构成情况并对住院费用的影响因素进行多因素分析,构建预测住院费用增加的列线图模型并进行模型验证。结果 南充市2 0 1 8-2 0 2 1年间脑梗死患者住院费用占比最高的为药品费(4 6.1 1%),其次为治疗费(2 4.3 1%)和检查费(1 8.3 4%);患者年龄(O R=8.6 7 1,9 5%C I:5.2 8 3 1 0.3 2 4)、住院年份(O R=1.9 4 1,9 5%C I:1.5 3 22.1 9 1)、参加医保(O R=3.9 3 9,9 5%C I:2.6 2 35.4 9 5)、入院情况(O R=4.6 5 4,9 5%C I:2.8 9 76.3 7 5)、住院天数(O R=4.2 5 6,9 5%C I:2.3 7 46.0 2 3)、是否手术(O R=3.4 8 2,9 5%C I:2.6 9 84.2 4 3)、是否卧床(O R=7.0 5 6,9 5%C I:3.6 5 98.9 5 3)、是否使用抗生素(O R=3.9 8 7,9 5%C I:1.6 5 95.2 5 3)、伴随疾病(O R=6.9 7 7,9 5%C I:4.2 6 78.1 5 3)和护理级别(O R=4.6 7 5,9 5%C I:2.5 6 36.3 9 8)是影响脑梗死患者住院费用的主要危险因素;列线图预测模型总分为6 0 2分,对应住院费用增加的概率为7 4.3 1%,具有良好的区分度、准确度和有效性。结论 参保情况以及住院天数较长等是使费用增加的主要因素,其中药品费和治疗费占比较高,因此在保证疗效的前提下,应适当缩短患者的住院天数,规范医保支付方式,减少过度用药和治疗,以此合理控制住院费用,控制医疗费用的不合理增长。【关键词】脑梗死;住院费用;医保;影响因素;预测【中图分类号】R 7 4 3.3 3 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 3-5 6 2 5.2 0 2 4.0 1.0 2 5A n a l y s i so f I n f l u e n c i n gF a c t o r s o fH o s p i t a lE x p e n s e s f o rC e r e b r a l I n f a r c t i o nP a t i e n t s i nN a n c h o n gC i t yYAN GX u,Z HANG Y i,D U X i n,Z HOU H u a y o n g,QU Z h a n l i,J IY i f e i.D e p a r t m e n to f N e u r o l o g y,T h eS e c o n dC l i n i c a lM e d i c a lS c h o o l,N o r t hS i c h u a nM e d i c a lC o l l e g e-N a n c h o n gC e n t r a lH o s p i t a l,N a n c h o n g,S i c h u a n,6 3 7 0 0 0,C h i n a701中国社会医学杂志2 0 2 4年2月第4 1卷第1期 C h i n e s eJ o u r n a l o fS o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2 0 2 4,V o l.4 1,N o.1