心肺运动试验下定制个体化康复运动方案对慢性心力衰竭患者心功能和预后的影响.pdf

中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30，No.5551论著心肺运动试验下定制个体化康复运动方案对慢性心力衰竭患者心功能和预后的影响武会志！于海侠？高玉军3月河北省承德市中心医院重症医学二病区，急诊科，放射科，河北承德0 6 7 0 0 0通信作者：高玉军，Email：g a o y u j u n c d 16 3.c o m【摘要】目的根据心肺运动试验（CPET结果定制个体化康复运动方案对慢性心力衰竭（CHF）患者心功能及预后的影响。方法选择2 0 2 0 年2 月至2 0 2 1年9月承德市中心医院收治的52 例CHF患者作为研究对象。将患者按随机对照原则分为观察组和对照组，每组2 6 例。对照组给予不包括运动的康复治疗；观察组给予基于CPET指导下的常规康复治疗及高强度康复运动方案，以无氧以上50%功率为运动强度，运动时间为30 min/d,每周4d,干预周期12 周。于干预前及干预12 周后测定CPET功能指标及血清脑钠肽(BNP）左室舒张期期末内径（LVEDD）左室射血分数（LVEF）、6 mi n 步行距离（6 MWD）等；采用明尼苏达CHF生活质量问卷（LiHFe）评价患者生活质量，随访1年内再人院率及心源性死亡情况，采用单因和多因素Logistic回归分析影响CHF患者再入院的因素。结果心肺功能指标：对照组干预前后CPET功能指标无氧阈、峰值摄氧量、峰值氧脉搏比较差异均无统计学意义，观察组干预后CPET功能指标均较干预前明显升高，且干预后观察组上述指标均明显高于对照组【无氧阅（mLmin*.kg）：10.7 7 1.40 比9.591.11，无氧阅（%ped）：7 8.9511.39比70.096.48，峰值摄氧量（mLmin*.kg）：15.6 31.36 比14.2 7 1.7 2，峰值摄氧量（%ped）：7 2.42 6.91比63.417.31，峰值氧脉搏（mL/次）：11.38 1.2 9比9.0 51.6 4，峰值氧脉搏（%ped）：90.2 310.16 比8 0.536.7 3，均P0.05】。血清指标、心功能指标、运动能力指标、生活质量评价：两组干预前血清指标BNP、心功能指标LVEDD、LVEF、运动能力指标6 MWD和生活质量LiHFe评分比较差异均无统计学意义，干预后BNP、Li H Fe评分均较干预前明显降低，LVEF和6 MWD均较干预前升高，且观察组上述指标的变化较对照组更显著【BNP(ng/L)：313.2 57 7.91比445.8 9110.6 7,LVEF：0.410.0 8 比0.37 0.0 6,6 MWD(m）：495.6 2 91.35比416.0465.29，Li H Fe 评分（分）：2 3.2 7 6.0 2 比2 9.50 4.6 1，均P0.05）。预后随访：观察组1年内再人院率明显低于对照组（2 3.0 8%比53.8 5%）,两组心源性病死率比较差异无统计学意义。Logistic单因素分析显示，高脂血症、美国纽约心脏病学会（NYHA）分级、BNP和康复运动法是影响CHF患者预后的因素【优势比（0 R）和95%可信区间（95%CI）分别为0.0 98（0.0 19 0.494）、0.0 6 9（0.0 16 0.2 94）、1.0 18（1.0 0 7 1.0 2 9）3.8 8 9（1.17 8 12.8 41）,均P0.05】；多因素分析显示，在矫正其他因素后，高脂血症、NYHA分级、BNP是影响CHF患者预后的危险因素【0 R和95%CI分别为0.0 6 8（0.0 0 7 0.6 8 7）、0.0 48（0.0 0 5 0.415）、1.0 16（1.0 0 2 1.0 30），均P0.05,使用康复运动疗法是影响CHF患者预后的保护因素【OR和95%CI为11.17 9(1.135 10.12 4),P0.05。受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析显示，高脂血症、NYHA分级、BNP、康复运动疗法和联合检测对患者预后均有预测价值（均P0.05）,以联合检测的预测价值最高，ROC曲线下面积（AUC）=0.98 4P=0.0 0 0。结论CPET指导下制定高强度个体化心脏运动康复方案可帮助改善CHF患者的心肺功能状态、心功能及生活质量，对于提高CHF患者远期预后具有较大益处，且具有较高的安全性。【关键词】慢性心力衰竭；康复运动；心肺运动试验；预后基金项目：河北省承德市科技研究与发展计划（2 0 17 0 6 A025）D0I:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.05.008Effects of personalized rehabilitation exercise program customized under cardiopulmonary exercise test oncardiac function and prognosis of patients with chronic heart failureWu Huizhi,Yu Haixid,Gao Yujun,Zhou Jingxia,Zhao YishuDepartment of Second Ward of Intensive Care Medicine,Department of Emergency,Department of Radiology,ChengdeCentral Hospital,Chengde 067000,Hebei,ChinaCorresponding author:Gao Yujun,Email:Abstract Objective To evaluate the impact of customized rehabilitation exercise plans based on theresults of cardiopulmonary exercise test(CPET)on cardiac function and prognosis in patients with chronic heartfailure(CHF).Methods A total of 52 CHF patients admitted to Chengde Central Hospital from February 2020 toSeptember 2021 were selected as the study subjects,and the patients were divided into observation group and controlgroup according to the principle of randomized contrlled study,with 26 cases in each group.The control groupreceived rehabilitation treatment excluding exercise.The observation group was given routine rehabilitation treatmentand high-intensity rehabilitation exercise plans based on CPET guidance.Above anaerobic threshold 50%p o w e rwas exercise intensity,exercise time was 30 minutes/day,4 days/week,and intervention period was 12 weeks.Before周景霞赵益树！552and 12 weeks after intervention,CPET functional indicators,serum brain natriuretic peptide(BNP),left ventricularejection fraction(LVEF),left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),and 6-minute walking distance(6MWD)were measured.The Minnesota CHF quality of life questionnaire(LiHFe)was used to evaluate patients quality of life,readmission rate and cardiogenic mortality within 1 year of follow-up,and univariate and multivariate Logistic regressionanalysis was used to analyze factors affecting readmission of CHF patients.Results Cardiopulmonary functionindicators:there was no statistically significant difference in the anaerobic threshold,peak oxygen uptake,and peakoxygen pulse of CPET functional indicators before and after intervention in the control group,after intervention,theCPET functional indicators in the observation group were significantly higher than those before intervention,and theabove indexes in the observation group were significantly higher than those of the control group anaerobic threshold(mL-min-kg):10.77 1.40 vs.9.59 1.11,anaerobic threshold(%ped):78.9511.39 vs.70.096.48,peak oxygenuptake(mL-min-.kg):15.631.36 vs.14.27 1.72,peak oxygen uptake(%ped):72.426.91 vs.63.417.31,peakoxygen pulse(mL/order):11.38 1.29 vs.9.051.64,peak oxygen pulse(%ped):90.2310.16 vs.80.53 6.73,all P0.05.Se r u m i n d i c a t o r s,c a r d i a c f u n c t i o n i n d i c a t o r s,e x e r c i s e a b i l i t y i n d i c a t o r s,a n d q u a l i t y o f l i f e e v a l u a t i o n:t h e r ewas no statistically significant difference in serum indicators BNP,cardiac function indicators LVEDD,LVEF,exerciseability indicators 6MWD,and quality of life LiHFe scores between the two groups before intervention.After intervention,BNP and LiHFe scores were significantly reduced compared with before intervention,while LVEF and 6MWD wereboth increased compared with before intervention,and the changes of the above indexes in the observation group weremore significant than those in the control group BNP(ng/L):313.25 77.91 vs.445.89 110.67,LVEF:0.41 0.08 vs.0.370.06,6MWD(m):495.6291.35 vs.416.04 65.29,LiHFe score:23.276.02 vs.29.504.61,all P 0.05).Pr o g n o s t i c f o l l o w-u p:t h e r e a d mi s s i o n r a t e w i t h i n 1 y e a r i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a tin the control group(23.08%vs.53.85%),and there was no statistically significant difference in the mortality rate ofcardiogenic diseases between the two groups.Logistic univariate analysis showed that hyperlipidemia,New York HeartAssociation(NYHA)grading,BNP,and rehabilitation exercise were factors that affect the prognosis of CHF patients oddsratio(0R)and 95%confidence interval(95%C)were 0.098(0.019-0.494),0.069(0.016-0.294),1.018(1.007-1.029),and 3.889(1.178-12.841),respectively,all P 0.05.Multivariate analysis showed that after adjusting for other factors,hyperlipidemia,NYHA grading,and BNP were risk factors affecting the prognosis of CHF patients(OR and 95%CI were0.068(0.007-0.687),0.048(0.005-0.415),1.016(1.002-1.030),respectively,with P 0.05,the use of rehabilitationexercise therapy was a protective factor affecting the prognosis of CHF patients OR and 95%CI were 11.179(1.135-10.124),P 0.05.Receiver operator characteristic curve(ROC curve)analysis showed that hyperlipidemia,NYHAgrading,BNP,rehabilitation exercise therapy,and combined testing all had predictive value for the patients prognosis(all P 0.05),and the prediction value of joint detection was the highest,with the area under the ROC curve(AUC)=0.984and P=0.000.Conclusion Developing a high-intensity individualized cardiac exercise rehabilitation plan under theguidance of CPET can help improve the cardiopulmonary function,cardiac function,and quality of life of CHF patients,which is of great benefit for improving the long-term prognosis of CHF patients and has high safety.Key words Chronic heart failure;Rehabilitation exercise;Cardiopulmonary exercise test;PrognosisFund program:Chengde City Science and Technology Research and Development Plan of Hebei Province(201706A025)D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.05.008现有流行病学调查显示，慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CH F）在我国的发病率约为0.9%，且呈逐年增加趋势，是器质性心脏病的终末阶段，主要症状为运动时自觉乏力、上腹胀满、喘憋等，最终可影响患者的运动能力及预后情况-3。目前我国心脏疾病治疗指南将心脏康复作为二级预防内容,其中心脏的运动康复是其关键。有研究显示，心脏康复运动对于CHF患者运动耐力的改善、病死率的降低、疾病预后和生活质量的提高效果显著4-5。尽管目前已有许多研究者指出，心脏运动康复对于改善CHF的病情及预后有明显作用,但由于缺乏系统的运动康复方案，且忽略了不同病情患者的个体化干预，患者依从性较差，且有一定不良风险，应用效果不佳6 。对于CHF患者来说，进行康复心脏运动首先需定量评估患者的运动耐量，再根据患者现有症状及运动耐力个体化制定康复处方并逐步辅中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3,Vo l.30,No.5助恢复心肺功能。心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetest，CPET）是评估运动耐力及心肺储备功能的手段，在负荷递增的运动过程中分析患者的心肺功能指标，为制定安全有效的个体化运动康复方案提供理论基础7-8。本研究基于研究对象的 CPET检查结果制定个体化康复运动方案，并分析其对患者心功能、运动耐力、生活质量及远期预后的影响，旨在为CHF的二级预防和预后改善提供基础。1资料与方法1.1石研究对象：选择2 0 2 0 年2 月至2 0 2 1年9月本院收治的52 例CHF患者作为研究对象。1.1.1丝纳入标准：美国纽约心脏病学会（NewYork Heart Association，NYH A）心功能分级IIII级；心脏彩色超声提示存在左室扩大，左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF）0.05；表1)。1.3康复方案1.3.1对照组：人院后进行一般资料、基础疾病、合并疾病、心血管症状、心血管疾病危险因素和临床常规用药情况等的相关评估，基于评估结果给予包括心理、不良行为控制、药物和营养支持等相关康复方案，主要包括：向患者和家属宣教CHF的相关基础知识、临床干预手段及现阶段临床干预可达到的疗效；根据患者病情合理用药，指导适当饮食；要求患者戒烟戒酒及纠正可导致心血管危险因素的相关不健康行为。1.3.2观察组：在对照组基础上根据CPET结果给予高强度个体化的康复运动方案，具体措施如下。1.3.2.1CPET试验及数据分析：采用美国Jeager公司生产的MasterSreen型心肺运动系统一体机，按照连续递增功率方案进行CPET。患者取坐位测定静态肺功能，然后运用功率自行车完成血氧饱和度、无创血压、心电图、气体交换、肺功能等相关指标测定。运动状态下心功能测定方法：嘱患者处于安静状态休息放松3min，然后进行3min以6 0 r/min的速率无负荷热身，根据患者性别、年龄及身体功能状态设定个体化递增功率自行车的速度，功率范围1030W/min，在6 10 min内让患者达到自身症状限制级运动，最后保持5 10 min最大极限运动功率，持续观察并记录患者心率、峰值血压等相关参数9。然后根据临床试验CPET数据分析解读标准化原则进行数据分析。1.3.2.2个体化运动康复处方制定：在进行康复治疗前评估患者一般状态，包括基础疾病、合并症、危险因素及用药情况等，根据CPET数据制定康复方案，运动主要采用功率自行车进行，50%功率=【（极限运动功率一功率递增速度0.7 5）+（无氧阈功率一功率递增速度0.7 5）】/2,运动时间30 min。初始阶段以40%最大运动负荷量，然后逐渐递增，极限状态下不超过负荷量的6 0%，运动前10 min进行拉伸活动，运动后进行10 min的缓慢拉伸或有氧运动等，运动频率为每周4d，每日1次，运动周期3个月，运动过程中出现胸闷、憋气、心悸、恶心、大汗、共济失调、心律失常等异常时立即终止锻炼，若患者出现症状频发且进行性加重时，须立即前往医院就诊，根据患者耐受情况调整运动方案，若有必要立即停止运动康复治疗并退出研究。1.4观察指标及方法：于干预前及干预3个月后测定两组患者心功能、CPET功能指标、运动能力、生活质量，随访1年后患者再住院率及死亡情况。1.4.1心肺功能指标测定：采用CPET进行评价，计算各参数及实测值与预估值的百分比（%pred）。表1不同康复方案两组CHF患者一般资料比较例数性别(例）组别（例）男性女性(岁，x土s)观察组26对照组26X/值P值例数组别（例）观察组26对照组26值P值注：对照组行常规康复方案，观察组根据CPET结果给予个体化康复方案年龄16101880.3400.050吸烟【例（%)16(61.54)15(.57.69)0.0800.050BMI(kg/m,xs)63.04 10.3622.632.7960.73 9.4923.222.950.8370.7340.0500.050NYHA【例(%)1级级14(53.85)12(46.15)12(46.15)14(53.85)0.5490.050病程(年，x土）10.96 2.979.73 2.051.7380.050受体阻滞剂20(76.92)19(73.05)0.1030.050合并症【例（%)高血压糖尿病12(46.15)12(46.15)17(65.38)13(50.00)1.9490.0770.0500.050用药情况利尿剂地高辛15(57.69)6(23.08)17(65.38)5(19.23)0.3250.1150.0500.050高脂血症17(65.38)16(61.54)0.0830.050ACEI(ARB)22(84.62)20(76.91)0.4950.050554中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30 No.51.4.2血清指标测定：于干预前后采集两组患者静脉血,分离血清,采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测定两组患者血清脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）水平，试剂盒购自美国ADL公司，严格按试剂盒说明书操作。1.4.3心功能指标测定：采用HPSONOS5500型彩色多普勒超声心动图测定心功能，并计算左室舒张期末内径（left ventricular end-diastolic volume，LVEDD)、LVEF等。1.4.4运动能力指标：采用6 min步行试验进行评估，嘱患者站在起步线上，尽自己体能往返行走，计算患者6 min步行距离(（6-minute walking distance,6MWD)。1.4.5生活质量情况：采用明尼苏达CHF生活质量问卷（Minnesota CHF quality of life questionnaire,LiHFe)7调查表进行调查,该问卷由2 1个问题组成，包括情绪、体力、社会、经济等方面项目，每个条目采用0 5分6 级评分法，分值越高表示患者的生活质量越差。1.5统计学分析：使用SPSS25.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数土标准差（土s）表示，采用t检验；计数资料以例（率）表示，采用检验；采用Logistic回归分析影响CHF患者预后因素，多因素分析变量筛选采用条件向前法，选入P0.05,剔除P0.10的变量，检验水准=0.05,均为双侧检验。P0.05）,干预后观察组无氧阈、峰值摄氧量明显升高，对照组干预前后差异无统计学意义（均P0.05）；故干预后观察组各指标均明显高于对照组（均P0.05),观察组干预后较干预前明显降低（P0.05），故观察组干预后BNP明显低于对照组（P0.05)。表3不同康复方案两组CHF患者干预前后BNP水平比较（xs）例数BNP(ng/L)组别（例）观察组26对照组26值P值注：对照组行常规康复方案，观察组根据CPET结果给予个体化康复方案；与干预前比较，P0.05）,观察组干预后LVEF较干预前明显提高（P0.05)。故观察组干预后LVEF明显高于对照组（P0.05)。2.5两组患者干预前后6 MWD、生活质量比较（表5）：两组干预前6 MWD、Li H Fe 比较差异均无统干预前430.56 136.17466.01 71.871.1740.050干预后313.25 77.91 a445.89 110.674.9970.050表2 不同康复方案两组CHF患者干预前后CPET指标比较（xS）例数组别（例）干预前（mLminkg）干预后（mLminkg）观察组26对照组26值P值例数组别（例）观察组26对照组26值P值注：对照组行常规康复方案，观察组根据CPET结果给予个体化康复方案；与干预前比较，P0.0500.0500.0500.0500.050峰值氧脉搏干预前(%ped)80.13 7.7777.145.511.6000.05015.63 1.36 a14.27 1.723.1600.050干预后(%ped)90.23 10.16 a80.53 6.734.0620.05）,观察组干预后6 MWD较干预前明显增加，LiHFe评分均较干预前明显降低,对照组干预前后比较差异无统计学意义（均P0.05），故干预后观察组6 MWD较对照组明显延长，LiHFe评分较对照组明显降低（均P0.050注：对照组行常规康复方案，观察组根据CPET结果给予个体化康复方案；与干预前比较，P0.050注：对照组行常规康复方案，观察组根据CPET结果给予个体化康复方案；与干预前比较，aP0.052.6丙两组患者远期随访情况（表6）：观察组1年内再人院率明显低于对照组（P0.05）。表6 不同康复方案两组CHF患者远期随访情况比较例数再入院率组别（例）观察组26对照组26值P值注：对照组行常规康复方案，观察组根据CPET结果给予个体化康复方案2.7影响CHF患者预后的因素分析(表7 8;图1)：以患者再入院作为因变量，以临床参数（性别、年龄、合并症、病程、血清BNP、心功能、用药情况、是否给予运动康复训练等)作为自变量进行Logistic单因素及多因素分析,结果显示,高脂血症、NYHA分级、BNP及康复运动疗法均是影响CHF患者预后的因素（均P0.05）；多因素分析显示,在矫正其他因素后,高脂血症、NYHA分级、BNP是均影响CHF患者预后的危险因素,使用康复运动疗法是影响CHF患者预后的保护因素（均P0.05)。受试者工作特555征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC 曲线）分析显示，高脂血症、NYHA分级、BNP、康复运动疗法对患者预后均有预测价值（均P0.0500.050LiHFe评分（分）干预前干预后495.62 91.35 a416.0465.293.6140.050%（例)23.08(6)53.85(14)5.2000.050P值OR值95%CI0.0240.0680.0070.6870.0230.0190.0480.0050.4150.0060.0311.0161.002 1.0300.022干预后康复运动疗法去3.8 8 91.178 12.8410.41 0.08 a注：OR为优势比，95%CI为95%可信区间0.37 0.062.1970.0500.050P值0.03711.17991.13510.124表8 各影响因素对CHF患者预后的预测价值最佳截敏感度特异度阳性预测阴性预测指标AUC断值(%）(%）价值（%）价值（%）P值高脂血症0.716NYHA分级0.784血清BNP0.842460.39585.0康复运动疗法0.663联合预测0.948注：AUC为ROC曲线下面积；空白代表无此项1.000.800.600.400.200图1影响康复运动疗法CHF患者预后的ROC曲线3讨 论既往有研究者认为CHF患者为避免活动过度加重心脏负荷而需卧床休息，但却忽略了长期过度限制活动会引起机体自身运动耐力降低、血液黏稠度增高等，影响患者疾病预后和身体健康康10-12 。国内外研究显示，心脏康复运动特别是高强度运动对于改善CHF患者心肺功能及预后有显著的效果,但由于患者及其家属对CHF和心脏康复运动的认知度低，加之缺乏针对性指南指导；运动强度调节不当亦可增加不良事件发生的风险，使得临床医师不得不慎重考虑13-14。通过评估疾病症状制定适宜患者的个体化运动康复计划，同时须增加患者对康0.03990.053.185.071.978.162.50.785.096.9高脂血症（AUC=0.716)NYHA分级（AUC=0.784)血清BNP（A U C=0.8 42)康复运动疗法（AUC=0.663）联合预测（AUC=0.948）参考线0.200.401一特异度65.775.279.567.696.50.600.8084.182.783.965.186.61.000.0090.0010.0000.0500.000556中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30，No.5（收稿日期：2 0 2 3-0 4-12）复运动于疾病预后影响的认知度，或许可辅助心脏运动康复安全、有序实施。CPET通过测定肺通气量及心脏代谢等多系统相关指标评估患者的运动耐量，根据心脏储备功能及运动耐力为患者制定运动康复方案15。本研究根据CPET测试相关指标结果为患者制定心脏运动康复方案，患者均能顺利完成，无严重并发症出现，提示基于CPET制定个体化心脏运动康复方案安全性较高。本研究结果显示,观察组患者各CPET测定的心肺功能指标均显著提高，较对照组效果更好；另外观察组心功能指标、6 MWD等运动功能指标的改善程度明显优于对照组，提示在CPET指导下进行的心脏运动康复方案可改善患者运动能力及心肺功能，对于心功能的恢复也有一定益处。目前国内外已有研究证实了心脏康复运动对CHF患者心功能、运动功能的影响,结果显示，CHF患者的峰值摄氧量可通过持续12 个月以6 0%峰值摄氧量运动强度的心脏运动康复进行改善16 ；除近期干预效果外，本研究也对两种干预下患者远期预后情况进行分析，结果显示，观察组治疗后1年内再入院率较低，提示该干预方案对于远期预后的提高也有一定帮助。影响CHF患者预后的因素较多,现有研究表明，CHF患者合并症、心功能、受体阻滞剂和利尿剂的使用均与预后密切相关17-18 ,本研究对CHF患者再人院的影响因素进行分析显示，在矫正其他影响因素的前提下，使用CPET指导的高强度负荷心脏运动患者再入院率较采用常规干预方案明显提高，提示CPET指导下的高强度负荷心脏运动是CHF患者的保护因素。运动康复训练所引发的生理生化反应较复杂,其改善CHF患者病情和预后的机制也尚未完全阐释清楚，目前认为可能与提高运动耐力、降低交感神经兴奋性、改善血管内皮功能、增强骨骼肌肌力和耐力等作用有关，进而提高患者心排血量，改善心功能和生活质量及远期预后综上所述，在CPET指导下制定高强度个体化心脏运动康复方案可帮助改善CHF患者的心肺功能状态和生活质量，对提高CHF患者远期预后有较大益处，且有较高安全性。本研究的远期效果仅进行随访，在出院至随访过程中患者的运动情况、强度未进行详细收集和评价，导致远期效果可能出现偏倚；且样本量较少，未来有待进一步对患者出院后的运动情况进行统计，增加样本量分析其效果利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 1 Abdi A,Doulatyari PK,Mahmodi M,et al.Relationship of spiritualwellbeing with life expectancy and quality of life for patients livingwith heart failure J.Int J Palliat Nurs,2022,28(6):262-269.DOI:10.12968/jpn.2022.28.6.262.【2 郭艺芳.2 0 2 2 年美国心力衰竭管理指南更新要点解读J.中国全科医学，2 0 2 2,2 5(17):2 0 51-2 0 54.D01:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0288.3杨波，张道亮，周珍，等.保心合剂对慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽及心功能的影响J.中国中西医结合急救杂志，2008,15(1):34-36.D0I:10.3321/j.issn:1008-9691.2008.01.010.【4】王蕾，范多娇，孙鹏.慢性心力衰竭病人限钠饮食执行情况与心脏康复的关系及影响因素分析J.中西医结合心脑血管病杂志，2 0 2 2,2 0(2 4)：4556-4559.D0I:10.12102/j.issn.1672-1349.2022.24.027.【5张玉侠.N末端脑钠肽前体与心肌酶谱联合检测在心力衰竭诊断及预后分析中的应用J.实用检验医师杂志，2 0 2 0,12(1):22-25.D01:10.3969/j.issn.1674-7151.2020.01.008.6 孔令政，贾永平.冠心病病人经皮冠状动脉介人治疗后运动康复临床应用的研究进展J.中西医结合心脑血管病杂志，2 0 2 3,21(1):74-78.D0l:10.12102/j.issn.1672-1349.2023.01.012.7 Nakanishi M,Miura H,Irie Y,et al.Association of adherence to a3 month cardiac rehabilitation with long-term clinical outcomes inheart failure patients J.ESC Heart Fail,2022