马兜铃酸致肝癌的客观性研究与思考.pdf

中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.120DOI:10.19803/j.1672-8629.20230785 中图分类号：R979.1;R994.11文献标志码：A 文章编号：1672-8629（2024）01-0020-05基金项目：国家自然科学基金资助项目(81930110、82230118)；国家中医药管理局医药创新团队及人才支持计划项目（ZYYCXTD-C-20225）；重庆市教委科学技术研究项目(KJQ N202215119)。作者简介：方志娥，女，博士，临床中药学。*通信作者：肖小河，男，博士，研究员 博导，临床中药学与安全用药研究。E-mail:2017 年，有研究1首次提出暴露于马兜铃酸及其衍生物是亚洲部分国家和地区肝癌发生的重要风险因素。马兜铃酸（aristolochic acid,AA）与肝癌是否具有直接相关性,其是否为中国肝癌发生的主要因素，可能影响到我国癌症防治政策的制定2。因此，本课题组针对AA 致癌性现有研究结果进行进一步解读和研究。1 AA 致肝癌研究概况在 AA 致癌致突变的流行病学研究中，有研究马兜铃酸致肝癌的客观性研究与思考方志娥1,2，李承贤1,3，柏兆方1，赵旭1，王伽伯4，肖小河1*（1解放军总医院第五医学中心，全年中医药研究院，北京 100039；2重庆市中医院药剂科，重庆 400021；3北京中医药大学中药学院，北京 100102；4首都医科大学中医药学院，北京 100069）摘要：目的通过梳理马兜铃酸致肝癌的客观性研究，提出风险防控策略。方法简述马兜铃酸致肝癌的研究进展，阐明马兜铃酸与肝癌相关性再研究的科学意义，梳理本课题组关于马兜铃酸致肝癌的客观性、真实性、系统性研究内容，提出含马兜铃酸中药的防控策略。结果与结论马兜铃酸与肝癌发生缺乏相关性；提出含马兜铃酸中药及制剂安全用药的风险防控策略：明确风险获益比，综合分析药品研究数据做出监管决策；针对不同风险水平患者采取分级管理措施；建立科学认知和精准评价使用中药的新方法，健全安全性质量控制制度。关键词：马兜铃酸；肝癌；中药安全性；风险防控；质量控制Investigation of objectivity in the relationship between aristolochic acid and hepatocellular carcinomaFANG Zhie1,2,LI Chengxian1,3,BAI Zhaofang1,ZHAO Xu1,WANG Jiabo4,XIAO Xiaohe1*(1China Military Institute of Chinese Materia,the Fifth Medical Centre,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100039,China;2Department of Pharmacy,Chongqing Hospital of Traditional Chinese of Medicine,Chongqing 400021,China;3Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100102,China;4School of Traditional Chinese Medicine,Capital Medical University,Beijing 100069,China)Abstract:Objective To propose risk prevention and control strategies by sorting out objective studies on hepatocellular carcinoma caused by aristolochic acid(AA).Methods The research progress of hepatocellular carcinoma caused by AA was briefly described.The scientific significance of the re-study of the correlation between AA and hepatocellular carcinoma was elucidated.The objectivity,authenticity,and systematic research content of the study on hepatocellular carcinoma caused by AA by our group were sorted out,and the prevention and control strategies of traditional Chinese medicines containing AA were proposed.Results and Conclusion The result clarified a lack of a correlation between AA and hepatocellular carcinoma.Risk prevention and control strategies for safe use of traditional Chinese medicines and preparations containing aristolochic acid were proposed including clarification of risk-benefit ratios,comprehensive analysis of pharmaceutical research data for regulatory decision-making;adoption of graded management measures for patients with different levels of risk;establishment of quality-control methods for safety and standards for limitations;and establishment of a new method for the scientific cognition and precise evaluation of the use of traditional Chinese medicines.Keywords:aristolochic acid;hepatocellular carcinoma;safety evaluation;risk prevention and control;quality control从肝癌患者中发现基因组 AA 特征突变。2013 年，POON 等3对已发表的肝癌基因组数据集开展分析，首次全面描述了小鼠和人类基因组中的 AA 特征突变；随后，NG 等1首次研究不同国家肝癌患者中AA 特征突变差异。LETOUZ 等4报告在低于 5%的 44 例法国和 264 例日本肿瘤样本中，存在AA 特征突变。LU 等5重新分析公共肝癌数据集，证实中国、新加坡和韩国的肿瘤患者中，分别有 26%（510/133）、44%（9/4）和 7%（231/16）携带AA 特征突变，并相对于非亚洲患者（5/204，2.5%），亚洲血统的患者（24/160，15%）更容易检测到。在 4 个亚太地区国家开展的 1项研究中，肝癌患者中AA 特征占单碱基突变的 8%6。AA特征突变还在蒙古肝癌患者的 76 个肿瘤（7/76）中发现7。CHEN 等8-9相继在中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.121乙型/丙型肝炎病毒感染（HBV/HCV）患者中，观察到摄入含有AA 的草药与肝癌之间存在显著的剂量-反应关系；随后又在 HBV 阴性的糖尿病患者中10，发现服用含有AA 的草药与患肝癌、结肠直肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、骨盆癌和输尿管癌的风险呈显著的剂量依赖性增加。目前，解读AA 成分与肝癌发生的相关性研究，容易得出 AA 暴露可能是中国或亚洲肝癌发生的主要因素。感染性肝病一直是我国乃至全球肝癌发生的主要诱因，我国以乙肝相关肝癌为主11，如果研究证实 AA为我国肝癌发生的另一重要诱因，这将极大改变中国乃至全球对肝癌诱因的传统认知，同时可能促使我国肝癌防治策略和重心发生重大调整；反之，若经过系统的临床研究，证实 AA 致肝癌缺乏关联性，可有效避免误导我国肝癌防治策略和措施的制定。2 AA 与肝癌相关性研究面临的挑战针对AA 是否致肝癌的热点问题，本文归纳了目前研究面临的几类挑战。毒性靶点和靶器官角度：AA 具有肾毒性和致基因突变作用，可诱发肾衰竭和泌尿系统肿瘤已获得充分证明12-13，但 AA 是否诱导人产生肝癌尚缺乏直接证据；化学成分角度：AA 是一类结构相似化合物的总称，一般认为马兜铃酸及其代谢产物是主要致损害物质，但 AA 多种类似物以及体内代谢产物是否均具有相同或相似毒性还有待研究阐明，这对系列中药制剂的安全风险防控对策制定和保障人民生命健康具有重大意义，研究迫在眉睫；药物品种角度：含AA 成分的中草药或中成药有数十种，未见品种安全性风险评估类研究相关文献，亟需开展相关研究，并提出有效的防控方案和对策。3 AA 致肝癌的客观性研究已有多篇研究报道了AA与肝癌之间的相关性，但至今尚缺少直接和确凿的证据，难以得出 AA 是临床肝癌发生诱因的结论14。针对AA 与肝癌的因果关系迫切需要进行客观、真实的全面系统研究，为此，本课题组进行了关于AA 与肝癌相关性的系列深入研究，以推进我国肝癌防治策略的制定。3.1 基于大规模马兜铃酸肾病队列的 AA 与肝癌相关性再评价本课题组与北京大学第一医院杨莉教授团队合作，利用单中心马兜铃酸肾病研究队列进行长期定期随访，开展了AA 致肝癌的客观真实性回顾研究15。从 1997 年到 2006 年，杨莉教授团队通过整理记录患者服用含马兜铃中成药/中药摄入的病史，结合患者临床病理特征，收治诊断 300 多例马兜铃酸肾病患者，研究探讨马兜铃酸肾病预后的影响因素16。基于设立诊断标准，截至 2014 年，本研究共纳入 337 例确诊的马兜铃酸肾病患者，其中男性 118 例，女性 219 例，平均年龄（55.4711.01）岁；首例确诊马兜铃患者确诊于1997 年，最后1例确诊于 2006 年，其中开始服用含AA中药的患者最早于1962 年，服药后暴露时间最长 51年；随访期从服用AA中药及制剂 1 年后到 2014 年随访结束，随访年限超过 20 年的患者179 例；按照马兜铃酸 I（AAI）含量换算，单日服用剂量最大 3.86 mg，累计服用剂量最大者 19.272 g，摄入 AAI 的中位累积折算预估剂量为 1 404.0 mg。此项研究观察的首要结局事件为肝癌发生率，在整个随访期间未发现 1例肝癌患者；次要结局事件泌尿系癌发生率为 87.17%，截至随访终点，共观察到 39 例肿瘤患者，其中泌尿系癌 34例（87.17%），主要包括膀胱癌、上尿路上皮细胞癌。经统计分析，包括膀胱癌和/或上尿路上皮癌的泌尿系癌随着暴露年限的增加而逐渐增加，并在 20 年之后达到峰值。经过反复核查，门诊收治、住院治疗和出院随访，没有观察到马兜铃酸肾病患者确诊为肝癌，首次提出 AA与肝癌之间直接因果关系存疑。3.2 基于超百万人群区域医疗大数据的 AA 与肝癌相关性再评价本课题组采用 2009 年至 2018 年浙江省宁波市鄞州区百万人群的大健康数据，开展回顾性队列研究17。根据纳入和排除标准,最终研究对象总共有182 648 名患者，以含AA中药及制剂服药史（细辛及其制剂）为暴露因素，分为服用组和未服用组，2 组的肝癌发生率分别是 104.99/105和 169.21/105（P 0.05）。进一步亚组分析，携带或未携带 HBV 服用或未服用含AA 药物的患者，结果显示服用与未服用细辛及其制剂的 HBV患者之间肝癌患病率无明显差异（P 0.05），2 组人群中药物暴露量的风险比（HR）均未显示细辛制剂暴露增加 HBV患者肝癌发生的风险，提示 HBV/non-HBV患者服用含细辛及其制剂与肝癌发生风险间无潜在相关性，同时也证实临床细辛使用的安全性。3.3 基于中国大陆多中心肝癌样本的 AA 与肝癌相关性再评价在国家科技重大专项重大新药创制项目支持下，中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.122中国人民解放军海军军医大学王红阳院士领衔开展马兜铃酸及其主要代谢物诱发肝癌的风险评估、分子机制及其监管防控18，聚焦肝脏肿瘤基础和转化研究，展开大样本人群的流行病学调查和多中心肝癌样本全基因组突变分析，本课题组也参与其中。该研究一方面随机抽取浙江宁波鄞州地区中国电子健康档案，在 27名肝癌患者和 9 850 例非肝癌患者组成的子队列中发现 AA 暴露不是肝癌发生的风险因素；另一方面，随机抽取中国大陆多中心肝癌样本库中 1 256 份肝癌样本，经生物分析方法检测仅有5.10%患者（64/1 256）检测为 dA-ALI 阳性；再随机抽取 107 名肝癌患者，依据 dA-ALI 检测结果分为23 名阳性和 84 名阴性，通过检测全基因组测序突变谱，13.4%dA-ALI 阳性患者（3/23）和 7.15%dA-ALI阴性患者（6/84）有显著AA 特征突变，2 组发生 A-T颠换突变的发生率分别为 21.41%和 16.5%。研究结论提示中国大陆多中心肝癌样本 dA-ALI 阳性率较低，且加合物阳性患者在 A-T 颠换突变或更多 AA特征相关基因突变方面没有显示出明显优势，验证了AA-DNA 加合物与 AA突变信号之间缺乏相关性，进而佐证 AA 暴露与肝癌发生直接关联的证据不足。王红阳院士团队经大样本的流行病学调查，多中心的肝癌样本分析，综合基础研究表明：AA 暴露不是肝癌发生的主要风险因素，中国大陆肝癌的主要危险因素仍然是 HBV。4 AA 致肝癌相关毒理学研究及时空异质性假说AA 毒性研究无论是为药源性疾病研究范例，还是作为毒理学研究范例，或是药品安全监管范例，均具有代表性和里程碑意义。从分子和基因水平深入开展马兜铃靶器官毒性及机制研究，有助于进一步深化对AA 相关毒性的科学认识，对推动毒理学学科的创新发展具有重要意义。本课题组通过长期动物实验对不同年龄小鼠暴露于AA 的肝肾毒性损害差异进行深入探究，首次提出时空异质性假说。4.1 不同年龄动物暴露于马兜铃酸的肝肾毒性损害差异本课题组采用不同月龄小鼠考察 AAI 诱发的肝肾损害特点及差异19。急性暴露后，持续观察52周，病理组织切片提示乳鼠（2 周龄）发生了严重的肝损伤，而成鼠（8 周龄）肝脏未见明显损害；同时在乳鼠肾脏组织中没有观察到明显的肾损伤，而在成鼠组，AAI 高剂量组因肾小管坏死而导致死亡，低剂量组致成鼠肾小管和间质显著扩张，肾小管上皮细胞坏死和脱落。动物实验结果表明，小鼠在不同年龄阶段（时间）、不同靶器官（空间）对AA毒性的应答存在明显的差异性。通过系统动物实验研究，验证小剂量AAI 虽可引起成鼠肝细胞轻度损伤，但长期内不会引起肝肿瘤的发生，即小剂量 AAI 对成鼠长期无致肝肿瘤作用，同时肾纤维化的严重程度随着AAI 剂量的增加而增加；而在乳鼠中，AAI具有诱发肝癌的作用5，但 AAI 对 HBV 转基因小鼠肝脏肿瘤发生无叠加效应18。4.2 马兜铃酸肝肾毒性时空异质性假说综合国外报道及近年来国内研究成果，结合本课题组开展的临床病例、区域医疗大数据分析和动物试验结果及王红阳院士课题组、上海交通大学韩泽广教授课题组研究成果，本课题组首次提出马兜铃酸肝肾毒性的时空异质性假说（图1），即机体在不同年龄阶段（时间），其肝脏、肾脏等靶器官（空间）对AA 毒性的应答存在明显的时空异质性，也就是说“AA 对幼年个体主要造成肝脏损害，对成年个体主要造成肾脏损害”。图1 马兜铃酸肝肾毒性损害的时空异质性假说Figure 1 Spatio-temporal heterogeneity hypothesis of hepatic and nephrotoxic damage from aristolochic acid肝脏是药物在体内的主要代谢与解毒场所，在幼年阶段机体肝脏的代谢能力较弱，暴露于AA 原型或代谢物后，较易出现损伤性应答而导致肝脏损害。而成年阶段机体的代谢功能比较完善，可通过产生适应性应答而避免肝脏损害的发生。肾脏是药物在体内的重要清除与排毒器官，也是 AA 代谢物马兜铃内酰胺加合物的蓄积场所，机体在幼年阶段免疫系统发育不全，对AA 代谢加合物的免疫识别与应答水平较弱，对肾脏损害不明显；但机体在成年阶段免疫系统功能发育完善，对AA 加合物的识别与应答水平较强，持续的损伤性应答可使肾脏出现损害，随着炎-癌转化进展，再加上泌尿系统内皮细胞不断分化，蓄积的加合物整合到细胞核并诱导 DNA 突变，进而诱发肾癌、膀胱癌、尿道上皮癌等。目前马兜铃酸肝肾毒性损害的时空异质性机制理论还处于假说阶段，还有待进一步的临床中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.123和实验验证。5 含 AA 中药及制剂安全用药的风险防控策略中药的使用安全性受多种错综复杂的因素影响，由于其多成分、多功效的特点，导致可客观检测的指标相对匮乏，这使得分析中药产品潜在风险尤为复杂。此外，由于人体存在较大的个体差异，对药物的毒性应答反应也不尽相同。故对含AA 类中药用药风险的防控需全面考虑药物和机体层面的各种要素。为实现这一目标，本课题组主张将科学研究与监管防控融为一体系统防控模式，可充分借鉴本课题组提出的“人-药-用”三维警戒技术体系为防控策略建立防控体系，从而对药物风险的防控形成全方位监督20。5.1 明确中药及制剂的风险获益比，综合分析并做出监管决策目前 AA 诱导泌尿系肿瘤已经获得广泛共识，无论是否可以诱导肝癌，均应对含AA 药品从严监管。2002 年 AA 被国际癌症研究机构列为一级致癌物21，含有马兜铃酸的中药及制剂随即在全球多个国家和地区禁售禁用。2003 年我国食品药品监督管理局已经取消关木通、广防己、青木香的中国药典药用标准，相关中成药品种将处方中的关木通替换木通科木通，广防己替换为防己科粉防己，青木香替换为菊科土木香，凡含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲等 4 种药材的中药制剂均按照处方药管理使用22。据文献报道，我国有 174 种含细辛属药材的中成药，47 种含马兜铃属药材的中成药23，其中部分中成药品种长期未再生产。鉴于朱砂莲和马兜铃中AA含量较高，相关中成药的潜在风险亦因此相对较高，可借鉴本课题组独创性的四象限法进行评估24，亟需针对上市或已获审批的药品进行上市后再评价，明确风险获益比，淘汰高风险品种。5.2 特殊人群用药风险采取分级管理措施基于“人”的角度，目前研究提示 AAI 在幼鼠中可诱发肝癌5，并考虑药物透过胎盘屏障，推测可能影响胎儿发育，故针对含有AAI 的品种在儿童和孕妇高危人群中实施禁令，禁止使用所有含AA 的中药及中成药；有研究报道 AAI 暴露后在体内肾脏代谢发生蓄积，形成的 AL-DNA 加合物在体内蓄积长达十年25，针对前列腺、肾病等泌尿系疾病患者也应禁用含AA 的中药及中成药；建议对市场上广泛流通可用于孕妇的定坤丹，用于儿童的猴枣牛黄散、儿童清肺丸、小儿保安丸、小儿肺闭宁片等品种开展监管监测和上市后再评价研究，完善药品说明书的安全性信息，增加或修订警示语，醒目提示此类特殊人群的用药安全风险26。5.3 明确致突变和致癌品种，建立安全性质量控制方法和限度标准基于“药”的角度，AA可诱发肾病和泌尿系统肿瘤已获得证实，因此无论 AA 是否诱导肝癌，从临床用药和科学监管角度来说，均应严格管控。首先需建立可行的质量控制措施和分析方法，以确保对中成药中AA含量的准确评估并满足限度标准的要求；鉴于相关药品用药风险相对较小，对于含细辛、大青木香、天仙藤和木香马兜铃的中成药，须对投料中的AA含量进行严格控制，并在饮片炮制和制剂工艺中采取适当措施，以最大程度减少或去除 AA27；对于已上市的中成药开展上市后再评价，继续开展标准研究，制定中成药中AA 控制限量，针对市场上的产品进行专项检查，并加强抽检，查处 AA 质量限度要求不合格产品。但是也需要指出，AA 是一类结构相似化合物的总称，这类化合物是否均具有致突变、致癌作用有待研究。此外，AA 广泛存在于马兜铃属和细辛属中药材原植物中，收载于中华人民共和国药典、部颁标准和地方药材标准的马兜铃科药材共 24 种,其中马兜铃属药材共 14 种，细辛属药材共 10 种，亟需明确这些药材（尤其是药用部位）及其相关中成药是否含有致突变、致癌性的 AA 成分及其潜在风险28。另外，鱼腥草作为药食两用品种，不仅是临床用药，也是常用蔬菜；文献报道其含有多种马兜铃酸内酰胺类似物，这些类似物是否也具有致突变、致癌作用有待研究29。针对含致突变和致癌性 AA 成分且临床不可替代或者获益大于风险的中药材和中成药，建立基于生物评价和化学评价的安全性质量控制限度标准，降低临床用药风险。5.4 结合病症评价中药安全性，建立科学认知和精准评价使用新方法基于“用”的角度，传统中医用药十分重视个体差异、病证状态对药物疗效和安全性的影响，黄帝内经 素问 就提出了“有故无殒，亦无殒也”的辨证(病)用药控毒思想。为此，本课题组传承创新中医药“有故无殒”思想，率先提出并建立了关联临床病证的中药安全性评价模式和方法病证毒理学，即基于临床真实世界，或者采用病证结合的动物模型，研究机体在正常状态和不同病证状态下对药物毒效中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.124作用的应答差异和规律，从而可以更全面、更真实地考察药物的安全性，并指导制定有针对性的安全风险防控策略30。以中草药细辛为例，作为 中华人民共和国药典（2020 年版）收录的唯一一味含微量AAI 中药材，尽管其药用部位 AAI 含量已被严格限制在10 ppm水平之下，但公众仍对其安全性表示质疑。故可在“有故无殒”思想的指导下，利用病证毒理学理论和评价方法，开展 AA 致癌性的应答差异研究，以期为细辛的临床安全用药及风险防控提供参考。6 结语本课题组针对 AA 是否致肝癌热点和难点问题，梳理基于临床真实世界数据开展 AA 与肝癌的相关性评价研究，研究结果表明 AA 与肝癌缺乏相关性，为 AA 及其制剂的肝肾毒性安全性评价与风险防控提供新的视角和依据，也为国家制定癌症防治策略提供客观性的临床试验观察数据。参考文献1 NG AWT,POON SL,HUANG MN,et al.Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancersJ.Sci Transl Med,2017,9(412):eaan6446.2 WANG JB,BAI ZF,XIAO XH.Letter to the editor:is aristolochic acid the major cause of liver cancer in China and Asia?J.Hepatology,2020,71(3):1130.3 POON SL,PANG ST,MCPHERSON JR,et al.Genome-wide mutational signatures of aristolochic acid and its application as a screening toolJ.Sci Transl Med,2013,5(197):28-37.4 LETOUZ E,SHINDE J,RENAULT V,et al.Mutational signatures reveal the dynamic interplay of risk factors and cellular processes during liver tumorigenesisJ.Nat Commun,2017,8(1):1315.5 LU ZN,LUO Q,ZHAO LN,et al.The Mutational features of aristolochic acid-induced mouse and human liver cancersJ.Hepatology,2020,71(3):929-942.6 ZHAI W,LAI H,KAYA NA,et al.Dynamic phenotypic heterogeneity and the evolution of multiple RNA subtypes in hepatocellular carcinoma:the PLANET studyJ.Natl Sci Rev,2021,9(3):nwab192.7 CANDIA J,BAYARSAIKHAN E,TANDON M,et al.The genomic landscape of Mongolian hepatocellular carcinomaJ.Nat Commun,2020,11(1):4383.8 CHEN CJ,YANG YH,LIN MH,et al.Herbal medicine containing aristolochic acid and the risk of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis B virus infectionJ.Int J Cancer,2018,143(7):1578-1587.9 CHEN CJ,YANG YH,LIN MH,et al.Herbal medicine containing aristolochic acid and the risk of primary liver cancer in patients with hepatitis C virus infectionJ.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2019,28(11):1876-1883.10 CHEN CJ,CHIU WC,TSENG YH,et al.Aristolochic acid and the risk of cancers in patients with type 2 diabetes:Nationwide population-based cohort studyJ.Phytomedicine,2022,99:154023.11 XIE D,SHI J,ZHOU J,et al.Clinical practice guidelines and real-life practice in hepatocellular carcinoma:a Chinese perspectiveJ.Clin Mol Hepatol,2023,29(2):206-216.12 BOOT A,JIANG N,ROZEN SG.Toward clinical understanding of aristolochic acid upper-tract urothelial carcinomaJ.Theranostics,2020,10(12):5578-5580.13 LU H,LIANG Y,GUAN B,et al.Aristolochic acid mutational signature defines the low-risk subtype in upper tract urothelial carcinomaJ.Theranostics,2020,10(10):4323-4333.14 BAI ZF,WANG CY,WANG JB,et al.Research and reflection on the correlation between aristolochic acid and liver cancerJ.Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology(世界科学技术中医药现代化),2019,21(7):1275-1279.15 SU T,FANG ZE,GUO YM,et al.No incidence of liver cancer was observed in a retrospective study of patients with aristolochic acid nephropathyJ/OL.Chin J Integr Med,(2023-11-09)2023-12-21.https:/doi.org/10.1007/s11655-023-3560-0.16 YANG L,SU T,LI XM,et al.Aristolochic acid nephropathy:variation in presentation and prognosisJ.Nephrol Dial Transplant,2012,27(1):292-298.17 FANG ZE,GUO Y,WANG ZL,et al.Asari radix et rhizoma consumption lacks relevance for hepatocellular carcinoma in patients:a retrospective cohort studyJ.Chin Herb Med,2022,14(3):470-475.18 CHEN SZ,DONG YP,QI XM,et al.Aristolochic acids exposure was not the main cause of liver tumorigenesis in adulthoodJ.Acta Pharmaceutica Sinica B,2022,12(5):2252-2267.19 FANG ZE,WANG CY,NIU M,et al.Integration of transcriptomic and metabolomic data to compare the hepatotoxicity of neonatal and adult mice exposed to aristolochic acid IJ.Frontiers in Genetics,2022,13:840961.20 XIAO XH,BAI ZF,WANG JB,et al.Safety evaluation and drug vigilance of traditional Chinese medicineJ.Chinese Science Bulletin(科学通报),2021,66(Z1):407-414.21 IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.Some traditional herbal medicines,some mycotoxins,naphthalene and styreneJ.IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum,2002,82:1-556.22 CHEN SZ,DONG YA,WEN W,et al.Controversy over the liver carcinogenicity of aristolochic acid and drug safety considerationsJ.Academic Journal of Second Military Medical University(海军军医大学学报),2021,42(1):1-7.23 YUN KY,XU ZC,SONG JY.Traditional Chinese medicine containing aristolochic acids and their detectionJ.Scientia Sinica(Vitae)(中国科学生命科学),2019,49(3):238-249.24 XIAO XH,ZHAO X,BAI ZF,et al.New outlook on safety of traditional Chinese medicine:concept and practiceJ.China Journal of Chinese Materia Medica(中国中药杂志),2023,48(10):2557-2564.25 SCHMEISER HH,NORTIER JL,SINGH R,et al.Exceptionally long-term persistence of DNA adducts formed by carcinogenic aristolochic acid I in renal tissue from patients with aristolochic acid nephropathyJ.Int J Cancer,2014,135:502-507.26 QIAO M,LEI C,CHEN ZJ,et al.Analysis and thinking on the status quo of safety item information in the instructions of traditional Chinese patent medicines containing Asari Radix et Rhizoma and its extractsJ.Chinese Journal of Pharmacoviglance(中国药物警戒),2023,20(12):1401-1406.27 GUO N,ZHAO Y,SUN Y,et al.Research progress of aristolochic acids and their biomarkersJ.Acta Pharmaceutica Sinica(药学学报),2021,56(4):972-982.28 NIE LX,WANG XP,LI J,et al.Content analysis and risk assessment of aristolochic acids in Chinese medicinal materials(decoction pieces)J.Chinese Journal of Pharmacoviglance(中国药物警戒),2023,20(5):553-559.29 WU YX,DING QY,LIU J,et al.Research progress on chemical components,pharmacology and quality control of houttuyniae herbaJ.Chinese Journal of Pharmaceutical Analysis(药物分析杂志),2022,42(1):108-120.30 WANG JB,HE CR,BAI ZF,et al.Precision medicine-oriented safety assessment strategy for traditional Chinese medicines:dise