临床药师对某院丙氨酰谷氨酰胺注射液应用干预分析.pdf

中国药物警戒 第 21 卷第 2 期 2024 年 2 月 February,2024,Vol.21,No.2181DOI:10.19803/j.1672-8629.20230668 中图分类号：R994.11;R977.4文献标志码：A 文章编号：1672-8629（2024）02-0181-04基金项目：安徽省卫生健康委科研项目（AHWJ2021a040）。作者简介：范凯凯，男，本科，主管药师，肠外肠内营养临床医学。*通信作者：王西勇，男，博士，副主任医师，肺癌机制研究。E-mail:谷氨酰胺是人体中含量最丰富的游离氨基酸，也是一种条件必需氨基酸，其代谢产物可作为免疫和内皮细胞功能的中枢调节剂1，是机体合成核苷酸、酰胺酸腺嘌呤、抗氧化剂等物质的底物，也是维持机体细胞完整性和功能性的物质基础2；其作用除了为机体提供氮源、合成促进代谢的中间体之外，还具有保护肠道黏膜的正常结构、抑制细菌移位、增强机体免疫反应等作用3，因此谷氨酰胺作为一种特殊的营养治疗药物在临床应用十分广泛。但由于其在水溶液中溶解度很低，长时间保存时不稳定，静脉用药时常将其制成二肽（丙氨酰-谷氨酰胺注射液）单独添加。某院丙氨酰谷氨酰胺注射液使用量有增多现象，为了解其用药是否合理，本文对出院患者的用药情况做了回顾性调查分析，以评价临床药师通过对该药的持续性药学干预和追踪的影响效果。临床药师对某院丙氨酰谷氨酰胺注射液应用干预分析范凯凯1，王聪1，刘洪峰1，王西勇2*（1安徽医科大学附属宿州医院药学部，安徽 宿州 234000；2安徽医科大学附属宿州医院肿瘤科，安徽 宿州 234000）摘要：目的探讨临床药师干预对降低某院丙氨酰谷氨酰胺注射液应用不合理率的成效性。方法采取单纯随机抽样方式抽取医院 2021年 6月1日至 8月31日（干预前）和 2022 年 6月1日至 8月31日（干预后）应用丙氨酰谷氨酰胺注射液的医嘱各 200 份，针对相应的问题进行对比分析。结果干预后应用丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理率明显降低，由干预前的 77.50%降至 41.00%（P0.05），其有统计学意义。结论临床药师采取干预措施后，对降低不合理用药率有促进作用，但仍需持续跟踪和改进。关键词：丙氨酰谷氨酰胺；药学干预；临床药师；应用；效果分析；医嘱；不合理用药Effects of clinical pharmacist interventions on usage of alanyl-glutamine injections in a hospitalFAN Kaikai1,WANG Cong1,LIU Hongfeng1,WANG Xiyong2*(1Department of Pharmacy,Suzhou Hospital of Anhui Medical University,Suzhou Anhui 234000,China;2Department of Oncology,Suzhou Hospital of Anhui Medical University,Suzhou Anhui 234000,China)Abstract:Objective To investigate the effectiveness of interventions by clinical pharmacists for reducing the irrational rate of alanyl-glutamine injections in a hospital.Methods A simple random sampling method was adopted to select 200 medical orders related to alanyl-glutamine injections that were given by clinicians between June and August 2021(before interventions)and another 200 between June and August 2022(after interventions)before the corresponding problems were compared and analyzed.Results The irrational rate of alanyl-glutamine injections decreased from 77.50%to 41.00%after interventions(P0.05),which was of statistical significance.Conclusion The interventions enforced by clinical pharmacists can help make drug use more rational,but continued tracking and improvement are needed.Keywords:alanyl-glutamine;pharmacists intervention;clinical pharmacist;application;effect analysis;medical orders;irrational drug use1 资料与方法1.1 一般资料通过某院临床药学管理系统（PASS系统），采取单纯随机抽样方式抽取 2021年 6月1日至8月31日应用丙氨酰谷氨酰胺注射液的出院患者 200 份病例（干预前）和 2022 年 6月1日至8月31日应用丙氨酰谷氨酰胺注射液的出院患者 200 份病例（干预后）。1.2 用药合理性评价标准根据静脉用丙氨酰-谷氨酰胺双肽临床应用专家共识（2021版）4、丙氨酰谷氨酰胺注射液药品说明书（重庆莱美制药有限公司，规格：50 mL10 g，批号分别为：S210609、S211226）、中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023 版）5以及国内相关循证医学研究成果6，制定某院丙氨酰谷氨酰胺注射液合理应用评价标准（表 1）。1.3 统计学方法 所有数据采用EXCEL 2016录入，采用 SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料（年龄）以 x-s表示，组间患者年龄比较采用独立样本 t 检验；计数中国药物警戒 第 21 卷第 2 期 2024 年 2 月 February,2024,Vol.21,No.2182资料采用例数表示，2 组间性别比、用药不适宜情况比较采用检验，P 0.05为差异具有统计学意义。1.4 干预措施 1.4.1 嵌入营养风险筛查表 对于临床营养治疗的第1步是对住院患者进行营养风险筛查，所以临床药师结合国内外的循证医学研究结果及相关指南推荐将营养风险筛查表 2002（NRS-2002）7嵌入院电子病历系统中，根据评分结果判断患者是否有营养风险，作为营养治疗的依据。1.4.2 专项点评 临床药师开展对丙氨酰谷氨酰胺注射液的点评工作，每月点评 1次，将发现的存在不合理用药问题以电子版形式发送给相应的临床科室，由临床医生打印纸质版填写反馈整改意见并签字后交于临床药学办公室，以做到主动沟通、持续跟踪，最后将各个科室出现的用药错误问题集中打包汇总给静脉配置中心审方人员，通过超然系统进行 2 次拦截。1.4.3 上报医务科并挂网通报 临床药师将处方点评干预的结果上报医务科，医务科对于用药差错相同问题多次出现的科室和医生，给予相应的经济处罚并限制药品的用量，同时挂院内 OA 网通报。2 结果 2.1 患者基本情况分别对干预前和干预后所抽取病例的年龄和性别等基本资料做统计，比较发现干预前、后患者的性别、年龄，差异无统计学意义（P0.05），有可比性（表 2）。2.2 干预前后应用丙氨酰谷氨酰胺注射液用药合理性比较与干预前相比存在的用药问题如下：干预前后的溶媒全部为含有氨基酸的溶液，溶媒应用全部合理；适应证不合理率由干预前的 39.50%降至12.50%；疗程不合理率由干预前的 5.50%降至1.00%；配伍不合理率由干预前的 60.50%降至 31.50%；存在禁忌证用表 1 某院丙氨酰谷氨酰胺注射液应用合理性的评价标准Table 1 Evaluation of rational clinical use of alanyl-glutamine injections评价项目合理不合理适应证适用于机体处于严重分解代谢和高代谢状态而需肠外营养治疗的外科和 重症患者，这其中包括中重型术后、重要脏器移植、恶性肿瘤、颅脑损伤、感染等的营养不良患者不符合规定的轻症的患者稀释溶媒与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合除氨基酸以外的其他溶媒使用疗程连续使用 21 d连续使用 21 d禁忌证无严重肾功能不全（肌酐清除率 25 mLmin-1）、严重肝功能不全的患者配制浓度混合液中本品的最大浓度 3.5%混合液中本品的最大浓度 3.5%配伍情况不要将其他药物加入混匀后的溶液中向氨基酸和丙氨酰谷氨酰胺混合液中加入其他药物表 2 某院丙氨酰谷氨酰胺注射液干预前后2组患者的基本情况Table 2 Information of patients in the two groups before and after interventions of alanyl-glutamine injections类别例数性别/例年龄/(y，sx)男女干预前2001287267.7517.14干预后2001188266.1914.64t(2)值1.0560.979P 值0.3040.328药不合理率由干预前的 5.00%降至1.00%；干预前后差异有统计学意义（P 0.05）（表 3）。同一患者可能出现2 种不合理用药情况。3 讨论3.1 适应证问题 丙氨酰谷氨酰胺注射液适用于无法给予肠内营养而需肠外营养治疗的外科和重症患者，其中包括中重型术后、重要脏器移植、恶性肿瘤、呼吸衰竭、感染等的营养不良患者；说明书中也提到适合用于处于严重分解代谢和高代谢状况需要肠外营养补充谷氨酰胺的患者。丙氨酰谷氨酰胺注射液作为肠外营养的成分之一，有 Meta 分析结果显示对于术后补充免疫营养素可显著减少术后并发症和感染性并发症的发生8。最新美国重症指南指出了对于需要肠内营养治疗的重症患者不推荐应用含有免疫营养素的制剂（含谷氨酰胺），而对于有颅脑损伤和处于围术期的外科重症患者需要给予肠外营养治疗时考虑应用谷氨酰胺9；ESPEN 实践指南：外科手术中的临床营养（2021年）10指出外科术后或危重症患者需要肠外营养治疗的患者添加谷氨酰胺制剂可以改善预后，术后无营养风险的患者不需要给予营养治疗，也就不需要将丙氨酰谷氨酰胺注射液加入到肠外营养中。而对于某院临床出现的一些单侧腹股沟疝修补术、骨折切开复位内固定术、阑尾切除术、单侧甲状腺肿瘤切除术等简单手术操作并不涉及消化道的损伤，术后患者经过短暂的禁食后即可给予清流质饮食或中国药物警戒 第 21 卷第 2 期 2024 年 2 月 February,2024,Vol.21,No.2183正常饮食，术前术后并未出现营养风险，给予简单的电解质输液即可；即使有营养风险首选的支持途径也是肠内营养治疗（给予口服营养补充剂），不需要直接给予肠外营养治疗，没有应用丙氨酰谷氨酰胺注射液的必要。3.2 疗程问题 机体在应激状态下，体内代谢的变化是炎症细胞因子和内分泌条件改变共同作用的结果，像-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等药理营养素有调节免疫和抑制炎症反应的作用，有研究结果证实11，对于经腹部手术而有营养风险的患者，经胃肠外营养途径补充谷氨酰胺，可以改善氮平衡，减少应激相关炎症反应，降低感染发病率等，应用时间要在 10 d 或14 d 以上才能发挥作用，短期应用意义不大12；但丙氨酰谷氨酰胺注射液被长期使用对机体是不利的，会促使谷氨酰胺在组织中的氧化，产生大量的氨和谷氨酸，以损伤肠道紧密连接结构，进而导致肠屏障功能破坏、通透性异常，引起肠内细菌移位等现象13-14。说明书中也明确提到连续使用本品时间应控制在 21 d以内。某院在干预前（2021年 6月1日至 8月31日）应用丙氨酰谷氨酰胺注射液疗程超过 21 d 的有 11份病例，应用疗程最长的为60 d，不合理率占5.5%，94.5%的使用疗程在 21 d 以内。经过干预后不合理率虽有所降低，但还有 2 例应用疗程超过 21 d，后续仍需继续干预和关注。3.3 配伍问题 丙氨酰谷氨酰胺注射液有较高的渗透压，未经稀释不可直接输注，需要将其加入到含有复方氨基酸注射液中，同时还要考虑药物间的配伍和联合用药问题，以避免药品不良事件的发生；2021年中华医学会肠外肠内营养专家共识15指出，丙氨酰谷氨酰胺与多种微量元素存在配伍禁忌，两者不可同时加入到同一输液瓶中。另有相关文献16在其用药合理性评价标准中将丙氨酰谷氨酰胺注射液和除溶媒之外的其他药物联用判定为不合理，此外药品说明书中也提到不要将其他药物加入到丙氨酰谷氨酰胺注射液与复方氨基酸注射液混合液中。对于某院应用的丙氨酰谷氨酰胺注射液选用的溶媒全部为复方氨基酸注射液或含有氨基酸成分的注射液，选错溶媒的现象几乎不出现，但是在干预前后都存在向丙氨酰谷氨酰胺注射液与复方氨基酸注射液两者混合液中又加入其他药品的现象，如加入氯化钾注射液、注射用多种维生素（12）、氯化钾注射液+注射用多种维生素（12），经临床药师干预后不合理率由 60.50%将至 31.50%，对于混合液又加入了其他药品的医嘱信息直接为不适宜用药，及时通知临床医生进行更改，以保障用药安全。3.4 用药禁忌问题 机体正常条件下，肝脏和肾脏是调节谷氨酰胺代谢中的2个重要器官，肝主氨转化、肾主氨排泄17-18。两者在调节谷氨酰胺代谢时是双向的，具体如下19：肝细胞会将谷氨酰胺转化为谷氨酸和氨，随后氨与碳酸氢盐离子（HCO3）反应生成氨甲酰磷酸，随后经历各种生化反应最终形成尿素，从肝细胞的细胞质排泄到血液，随尿排出，以解除氨的毒性作用。此外肝细胞还能通过摄取一个谷氨酰胺与 2 个 Na+，将细胞内的 1 个 H+转移到细胞外，从而调节细胞内外 pH 平衡。若严重肝功能不全患者肠外给予丙氨酰谷氨酰胺注射液，会造成尿素合成障碍，氨残留血液引发高氨血症。而肾脏可以将丙氨酰谷氨酰胺分解为丙氨酸和谷氨酰胺，再进一步将谷氨酰胺水解为氨，氨与尿液中的 H+结合并排出体外，以维持机体酸碱平衡。若严重肾功能不全患者肠外给予丙氨酰谷氨酰胺注射液，会造成氨和含氮代谢产物排泄受阻，有可能会出现氮质血症；也有研究指出对于肝肾功能不全患者给予丙氨酰谷氨酰胺注射液会提高病死率20。总而言之，临床药师要主动与医生沟通和交流，提示医生检查患者的肝肾功能，对出现的异表 3 临床药师干预前后对丙氨酰谷氨酰胺注射液应用情况比较Table 3 Comparison of usage of alanyl-glutamine injections before and after interventions类别例数溶媒不合理适应证不合理/例（构成比）疗程不合理/例（构成比）配伍不合理/例（构成比）禁忌/例（构成比）不合理用药合计/例（构成比）干预前200079（39.50）11（5.50）121（60.50）10（5.00）155（77.50）干预后200025（12.50）2（1.00）63（31.50）2（1.00）82（41.00）2值37.8905.08833.8574.21055.178P 值0.010.024 0.010.040 0.01注：2值和 P 值均为干预后的丙氨酰谷氨酰胺使用合理率与干预前丙氨酰谷氨酰胺使用合理率比较；配伍-向丙氨酰谷氨酰胺注射液和溶媒中加入第3 种物质均为配伍不合理；禁忌-对出现严重肝、肾功能不全患者的用药Note:2 value and P value were the comparison between the rational rate of alanyl-glutamine use after interventions and that before intervention;compatibility-adding the third substance to alanyl glutamine injection and solvent is not suitable for compatibility;contraindications-for patients with severe hepatic and renal insufficiency中国药物警戒 第 21 卷第 2 期 2024 年 2 月 February,2024,Vol.21,No.2184常指标及时分析，对于已经出现严重肝肾功能不全的患者要避免应用谷氨酰胺21-22，以减少对脏器进一步的损害。3.5 溶媒问题 目前临床应用丙氨酰谷氨酰胺注射液常用的溶媒为葡萄糖注射液、氯化钠注射液和复方氨基酸注射液等；关于其在各溶媒中的稳定性问题，曾有多位学者做过相关实验和考察，而 LI 等23通过查阅相关文献，对丙氨酰谷氨酰胺注射液与其溶媒配伍变化情况进行整理和归纳，结果显示丙氨酰谷氨酰胺注射液与 0.9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液或复方氨基酸注射液均不存在禁忌配伍。但如果选择氯化钠或葡萄糖做溶媒，不仅达不到能量需求还会导致丙氨酰谷氨酰胺按照非预期的途径代谢；所以丙氨酰谷氨酰胺需按照一定配比与其他类氨基酸联合使用才能发挥其功效，配比不协调还会导致丙氨酰谷氨酰胺转化为热量，不能达到正氮平衡，或转化为其他形式氨基酸而失去其作用24。因此，丙氨酰谷氨酰胺的溶媒不仅要符合载体液稳定性要求还要符合能量代谢方面的要求，与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶媒相混合。对于本次临床药师通过干预前后发现，某院应用的溶媒有复方氨基酸注射液(18AA-)、18AA-、9AA、3AA 和脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，皆以氨基酸或含有氨基酸的溶液为溶媒，这是临床药师持续干预的结果；临床药师一旦发现丙氨酰谷氨酰胺注射液溶媒错误或单用情况，会将差错登记在中国中心组临床安全用药组用药差错报告表上，及时通知临床科室进行更改或停医嘱，以减少用药错误，最后将填写的用药错误登记表上报，经过对临床的多次干预，该药选错溶媒的现象几乎不出现。综上，临床药师依据制定的丙氨酰谷氨酰胺注射液合理评价标准，发现某院应用该药存在的不适宜情况主要有无适应证用药、联合用药不适宜和存在禁忌证用药等，经干预后取得了较为明显的效果，这为今后临床用药指导提供参考。同时建议临床药师应主动深入临床，在医生-患者间明确定位25，熟悉患者的病情，协助医生制定合理的临床营养用药方案，避免营养制剂的滥用。参考文献1 DURANTE W.Glutamine deficiency promotes immune and endothelial cell 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