农村医养结合服务分级整合体系构建——基于M村的经验研究.pdf

第 41 卷 第 3 期2024 年 6 月中国农业大学学报(社会科学版)Journal of China Agricultural University(Social Sciences)农村医养结合服务分级整合体系构建 基于 M 村的经验研究孙慧哲摘摇 要摇 随着人口老龄化进程的加快,我国农村养老问题日益突出。医养结合被广泛认为是积极应对人口老龄化的重要举措。基于整体性治理理论的分级整合分析框架,结合京郊 M 村的医养结合实践,本研究构建了纵横交织的农村医养结合服务分级整合体系,以期为相关研究提供理论与实践参考。在纵向上,需求、供给和整合三个程度分级子系统揭示了医养结合的运行机制。在横向上,自主型、辅助型和依附型三种医养结合的供给方式可有效满足农村养老需求。因此,农村医养结合服务分级整合体系的构建为有效解决我国农村养老问题提供了一个可行路径。关键词摇 农村医养结合;分级;整体性治理基金项目摇 天津市哲学社会科学规划一般项目“整体性治理视角下天津分级医养结合服务体系构建研究冶(TJGL23-005)。作者简介摇 孙慧哲,天津科技大学经济与管理学院讲师。淤摇 第七次全国人口普查主要数据情况,http:椅 专家献策老龄工作,https:椅 摇 当前,老龄化成为人类社会共同面临的挑战,我国老龄化呈现出人口数量大、增长速度快的总体趋势。第七次全国人口普查数据显示,我国 60 岁以上的老年人口总数达 2郾 64 亿,占人口总数的 18郾 70%,较 2010 年提高了超 5 个百分点淤。“十四五冶期间,预计我国 60 岁及以上老年人口占比将超过 20%于。与其他国家不同,我国的人口老龄化还存在着明显的城乡差异。相较城镇,农村老年人口不仅绝对数量更加庞大(刘燕,2018),而且高龄、独居、空巢老人的养老需求也更为突出(高鉴国,2009:156);与此同时,养老服务资源在空间配置上却存在明显的“城乡倒置冶现象,农村地区的养老服务在供给主体、数量、类型、质量等方面远落后于城镇地区(马凤芝,王依娜,2021)。这些差异使得农村地区的养老难度尤为突出。医养结合作为一种以“整合照料冶为理念的新型养老模式,被广泛认为是积极应对老龄化、提高老年人生活质量的有效举措(Rantz et al.,2015)。而在我国,医疗和养老体系是各自独立发展的。目前,我国构建的多层次养老服务体系,即居家养老、社区养老和机构养老,以老年人健康等级为依据,提供分层次的养老服务;而新医改后我国布局的医疗服务体系是分级诊疗体系,即基层医疗服务、二级医疗服务以及三级医疗服务,以病的等级为依据,即基础病、有住院指征的病以及疑难复杂病,构建起逐级递送的医疗服务体系(孙慧哲,刘永功,2017)。医养结合意味着要将这两个独立的体系“跨界结合冶,必然在接轨、协同、共享等各个环节遭遇困境。而老龄化程度不断加深,对两个体系的结合提出了刚性需求,尤其是广大农村地区的老年人,失能比例高、身体和心理健康问题突出(刘晓梅等,2019;高秋明,廖藏宜,2023),失能、半失能老年人数量是城市的两倍(庄绪荣,张丽萍,2016),对医养结合的需求更加迫切。农村养老问题是我国老龄化问题的重点,农村医养结合则是农村养老事业中的重点。农村养老事关百姓福祉,是实现乡村全面振兴的重要领域。农村“医冶与“养冶如何高质量结合,成为学界和政府亟待解决的焦点问题。一、文献综述与研究方法(一)文献综述:从碎片化走向整体性的医养结合服务整合方式我国的医养结合研究起步较晚。2013 年,国务院关于加快发展养老服务业的若干意见首次在官方文件中正式提出医养结合的概念。之后,学者们对于医养结合服务整合方式的探讨不断深入,以下从供给主体整合、需求主体整合和整合困境三个维度梳理已有研究。在医养结合供给主体整合方面。早期的研究主要聚焦医疗机构和养老机构两类主体整合,认为医养结合就是提供医疗服务的医疗机构与提供养老服务的养老机构的整合(赵晓芳,2014)。由此形成了医养结合的三种传统整合模式,即养老机构开设医疗机构、医疗机构开设养老机构、养老机构与医疗机构合作,诸多学者对三种模式进行了深入研究,系统分析了其中利弊(张旭,2014;程亮,2015)。而新近的研究则将医养结合的整合主体拓展到机构、社区、家庭三大场域,形成了机构养老医养结合整合模式、社区养老医养结合整合模式、居家养老医养结合整合模式,涵盖了医院、卫生院、诊所、养老院、疗养院、康复中心、社区卫生服务站、社区照料中心、家庭等众多整合主体(朱孔来等,2020)。与此同时,越来越多的学者认识到医养结合不仅是有形供给主体的外在整合,更是无形服务供给的内在整合(华颖,2017),如王浦劬等(2018)认为医养结合应是医疗和养老资源的整合。在医养结合需求主体整合方面,早期的研究认为只有失能和半失能的老年人需要医养结合,但随着全生命周期、积极老龄化、大健康等理念的盛行,学者们普遍认121第 3 期摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 孙慧哲:农村医养结合服务分级整合体系构建为,不同年龄阶段的老年人均有“医冶与“养冶的需求,只是需求存在层次性与差异性(杜鹏,王雪辉,2016;邓大松,李玉娇,2018;崔树义,杨素雯,2019)。例如,自理老年人对养生保健和疾病预防的需求更强烈,半失能老年人侧重需求保健康复和疾病干预等服务,而失能老年人更注重疾病诊治、长期照料等需求(孙鹃娟等,2023)。因此,医养结合的需方应该是全体老年人。在医养结合服务面临的整合困境方面,主要存在三个问题。一是需方的差异性,老年人的养老需求和医疗需求会随着年龄、性别、健康、区域、职业、经济、偏好的不同而不同(原新,金牛,2021)。二是供方的复杂性,多元供给主体均会不同程度地受到理念、制度、资金、人才、经验等方面的制约(易艳阳,2020),各个主体间资源禀赋、供给能力参差不齐,造成彼此间的对接与整合困难。三是需求与供给的精准有效整合比较困难,无论在量的方面还是质的方面,都与预期值相差较远(杨翠迎,刘玉萍,2021)。总体而言,既有研究从供需层面对医养结合服务整合方式进行了系统深入的分析,基本达成两点共识。第一,整合需要“分级冶。老年人的医养结合需求具有差异性,医疗与养老服务的供给也呈现多样化特征,供需双方的整合需要有针对性的分级。第二,整合需要“整体冶。既包括需求端养老需求与医疗需求的整合,也包括供给端医院、社区、家庭等多元供给主体之间的整合,还包括需求端与供给端的整合,后者是整合的难点。但如何实现“分级冶与“整体冶,进而全面回应当前医养结合服务整合面临的碎片化和断裂性问题,仍未有很好的解决方案。基于此,本研究拟打破医疗与养老服务场域的边界,将医疗服务和养老服务的相关供需主体纳入一个整体性的理论框架,并通过分析当前农村医养结合服务体系的堵点和断点,构建一个整体性、接续性和持续运行的医养结合服务整合体系,为老年人提供全周期、多层次、多样化的整合型医养结合服务。(二)研究方法:基于 M 村医养结合实践的案例研究本研究主要采用案例研究的质性研究方法,以 M 村医养结合实践为案例,呈现农村医养结合服务分级整合的经验做法及其面临的困境。课题组于 2021 年 11 月和2022 年 2 月两次进入京郊 M 村进行田野调研,并于 2023 年 7 月和 10 月进行了两次案例回访。在当地村委会的协助下,对村里老年人及其家属进行访谈,了解不同健康程度老年人对医养结合服务的需求差异;对村内医养结合机构内各类工作人员、入住老年人及相关管理部门领导进行访谈,发现农村医养结合机构在运营方面存在的需求和面临的困境。M 村位于京郊,常住人口 583 人,老龄化程度较高,60 岁以上老年人 221 人,占总人口的 38%,其中完全失能老年人 2 人,半失能老年人 1 人,可以自理的老年人218 人。村民主要以外出务工为生计来源,目前村里 70%的年轻人已经离开村庄。221中国农业大学学报(社会科学版)摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇2024 年M 村的养老模式仍然以传统的家庭养老为主,村里没有专门的养老院,只有一家经营较好的医养结合机构 G。G 机构是民营性质的一级中医医院,2014 年依托医院在院内成立了养老照护中心,面向全区开展医养结合服务工作,是较早获批的农村养老试点单位和医养结合试点单位。目前,该院有医疗床位 79 张、养老床位 100张,入住率一直保持在 70%左右,是较为典型的前院医疗、后院养老的农村医养结合机构。该院住院患者多为危急重症后遗症患者或癌症晚期需要专业照护的卧床失能患者,养老区的老年人以失能和生活自理分类区隔,失能老年人居多。选择 M 村作为调研点,有两方面原因。一是 M 村的养老情况具有普遍性。与中国大多数乡村一样,M 村大部分年轻人已经流动到市区工作、生活,村庄内老龄化程度严重,留守老人居多,养老需求明显;老年人健康层次较为分明,大部分为可自理老年人,失能和半失能老年人数量相对较少,但是问题却较为突出。二是 M 村的养老情况具有典型性。M 村医养结合机构的可及性较高、服务较好,村庄内老年人医养结合的满意度较高。二、理论框架:基于整体性治理理论的分级整合分析框架“整体性治理冶(holistic governance)是 20 世纪末新兴的理论体系,由英国学者佩里希克斯提出。这一理论是针对新公共管理的“分权冶“市场化冶“碎片化冶等议题而提出的,旨在解决棘手和复杂的问题。整体性治理理论包含三个主要内容。第一,整体性治理理论以公民需求为导向。以满足公民需求为主导理念,将解决“个体需求冶作为核心任务(彭锦鹏,2005)。第二,整体性治理理论通过多种形态的整合来构建组织架构,以解决权力、资源和行动的碎片化问题(Perri et al.,2002)。第三,根据整合程度,整体性治理理论将整合分为三个层级:协调合作融入。协调是指暂时性联合工作;合作强调长期性的共同规划和工作;融入则是指多主体融合,生成新的单一主体的新结构(Perri,2004)。由此可见,整体性治理理论是以个体需求为导向,通过多种形态的整合解决碎片化问题,整合程度分为三个层级:协调合作融入。这与当前我国农村医养结合服务面临的困境与解决思路恰好契合。首先,医养结合服务的出发点和落脚点都是老年人的个体需求,因此构建医养结合服务体系需以老年人的分类需求为导向;其次,农村医养分离情况相较城市更加突出(耿爱生,曹倩倩,2017),其背后是各级权力、资源和行动的博弈,因此医养结合服务整合需包含分级的、多种形态的整合;最后,要满足老年人的分类需求,实现医养结合服务多种形态的整合,整合的程度也必然是分级的。基于此,本研究根据研究问题构建了理论分析框架(见图 1)。321第 3 期摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 孙慧哲:农村医养结合服务分级整合体系构建图 1摇 本研究的理论框架三、案例呈现:M 村医养结合服务的分级整合实践(一)需求分类M 村有200 多位身体健康的老年人常住村里。M 村老年人主要有三个经济来源渠道:市里统一发放的 800 元/月养老金,村里发放的 500 元/月养老金以及老人们在市里打零工的收入。平均月收入在 1 500 元左右,基本可以满足日常吃、住、行等生活开销。这部分老年人的医疗和养老需求在村里基本可以得到满足。“只要不得大病,自己就没问题,平常不用人照料,还能照顾别人冶,村里老年人 W 这样描述自己当前的养老需求。M 村有一位半失能老年人,其因病半身不遂,行动和语言能力受限,只具备基本的生活自理能力,做饭、洗衣、外出等生活照料主要依赖家庭成员,大多由老伴、子女轮流负责。但是,患者在身体行动能力以及语言训练等保健康复方面的需求难以在家庭中得到满足。患者经常因无法做精细动作,或者无法用语言表达心中所想而情绪崩溃,遭受着身体和精神的双重压力,患者家属也感到疲惫不堪,“好在村里人普遍孩子多,能轮流照顾,这都累得不行,要是一个孩子根本照顾不过来冶。两位失能老年人是 M 村重点关注的养老对象。一位选择家庭照料。这位老人的家庭属于多子女家庭,家人采取轮流照顾的方式应对照料需求。目前老人健康状况较差,因照料难度大、频次高,家庭矛盾也较多。另外一位就近入住了医养结合机构 G。这位老人是单身老人,没有伴侣和子女。M 村所在镇政府为失能老年人统一发放失能补贴金,并根据失能的等级为他们分级、叠加发放失能护理补贴。例如,视力、肢体和智力残疾等级为一级的老年人,精神残疾为二级的老年人,以及精神残疾老年人中的多重残疾老年人,镇政府每人每月发放600 元补贴,下两级老年人的护理补贴分别为 400 元和200 元。补贴加基本养老金收入可以抵消入住机构的大部分费用。(二)服务整合M 村健康老年人需求的医养结合服务整合。在养老方面,M 村没有养老院,村主任说“养老院审批非常困难,村里近几年不会建养老院冶。老年人在生活上偶尔遇421中国农业大学学报(社会科学版)摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇2024 年到困难,邻里和亲戚之间会相互搭把手、照应一下。在医疗方面,目前村里有一个卫生室,配备一名医生和一名护士,医生和护士的工资都由镇医院统一发放,村里不用负担。每年一次的健康体检由镇医院协助乡村医生完成,费用由公共卫生费统一承担。村医虽然年纪比较大,但是经验很丰富,和村里人也很熟悉,主要解决村民的常见病和多发病,解决不了的会联系上级医院的医生,协助向上级医院转诊。M 村半失能老年人需求的医养结合服务整合。半失能老年人在居家养老照料中需要专业养老、医疗机构的定期辅助。M 村村主任为村里的半失能老年人积极申请家庭病床服务,G 机构作为临近的医养结合签约机构为老年人提供上门服务。政府提供给 G 机构家庭病床服务补贴,补贴标准是每月 500 元,并要求保证时长和质量。G 机构按照规定为居家患者定期开展医疗巡诊以及心理干预,以弥补居家养老专业化服务的缺失。M 村失能老年人需求的医养结合服务整合。失能老年人虽然在失能等级上有差别,但是对生活照料和医疗干预的需求都较专业,并且需要两类服务具有接续性和完整性,因此入住专业医养结合机构是这类老年人的刚需。G 机构在养老区为失能老年人划分了专门的区域,在这里每位护理员照顾 1 2 位失能老年人,充分保证老年人的生活质量。同时,G 机构“前医后养冶的服务模式也为失能老年人日常随诊、突发疾病、急救抢救等提供了保障。“最多 5 分钟,我们就能从养老区进入医疗区,医院检查设备齐全,做 CT、拍胸片、生理生化检查我们都有,绝对耽搁不了冶,G 院长对机构内医疗服务颇有自信。(三)整合程度个体需求与服务整合的厘清搭建了医养结合供需对接的桥梁,不同需求与服务之间的对接呈现出不同层级的整合程度,整合过程也面临各种困境。健康老年人需求的医养结合服务的整合程度为协调。对于健康老年人而言,医疗与养老服务能协调满足老年人的需求即可,M 村村主任认为这部分老年人“不用专门搞医养结合,需要时自己结合就行冶。目前,M 村健康老年人自主居家养老能力尚可,但是对医疗的可及性和服务能力表示担忧。M 村村主任坦言:“目前这个村医自己本身就是老年人,他一退休,年轻人谁愿意来村里当医生?往后我们看病是不是就得去镇上或者去市里?如果这样的话,那就困难了。吃饭穿衣能等一等,看病不能等呀。现在他一个人就忙不过来,做公卫(公共卫生服务)就忙得团团转了,心思很难全聚焦在看病上,年纪确实也大了,已经 60 多岁了。冶半失能老年人需求的医养结合服务的整合程度为合作。家庭成员与专业医养机构展开合作,分别为老年人提供日常生活照料与定期随诊,但该合作在 M 村的开展面临困境。G 院长说:“提供上门服务,区里一张床每月补贴 500 元,要求一周上门服务两次。每次提供上门服务,我们最少得去三个人,医护负责做服务,第三个人负责拍照留痕,回来后上传图片、填报系统,工作量不小,补贴覆盖不了成本,所以大家积521第 3 期摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 孙慧哲:农村医养结合服务分级整合体系构建极性并不高。冶家属对上门服务也不愿意额外付费:“上门来的话,免费的就做,不免费的我们做不起。现在政府专门给了补贴,我们就做有补贴的这部分。冶失能老年人需求的医养结合服务的整合程度为融入。医疗与养老服务的融合,最理想的路径选择是将两种服务整合进同一家机构,G 机构是较为典型的此类机构,但仍有难以解决的问题。G 院长表示:“我们是前院医疗后院养老,提供医疗服务时就必须把老人推到前院去,病再重、天再冷都得推过去,其实只有一墙之隔,家属每次都说老人经不起折腾,但这是医保的规定,我们必须执行,因此家属想要的一张床爷完成医养结合仍难兑现。同时,要是老人因为在前院治疗,住养老床位每月不够 15天,那么这个月民政的 500 元床位补贴我们也拿不到了。冶四、农村医养结合服务分级整合体系的构建(一)农村医养结合服务分级整合体系构建M 村医养结合实践呈现出的分级理念,提供了构建农村医养结合服务分级整合体系的经验,也印证了在整体性视角下农村进行医养结合实践的可能性,丰富了整体性治理的内涵。同时,M 村在医养结合实践中遭遇的困境,也为进一步完善农村医养结合服务分级整合体系提供了方向。基于此,本研究根据整体性理论框架和 M 村的实践经验,以农民医养服务需求为主导,构建农村医养结合服务分级整合体系(见图2)。图 2摇 农村医养结合服务分级整合体系摇首先,根据健康情况划分老年人需求层级。依据健康程度,可以将老年人群体划分为自理老年人、半失能老年人、失能老年人三类,其医养结合服务需求在专业性和持续性上是逐级递增的。自理老年人的医养结合服务需求为:慢病管理、急症救治、健康教育;运动养生、保健康复、精神关怀。半失能老年人的医养结合服务需求为:医疗随诊、长期护理、健康督导;康复训练、辅助照料、精神关怀。失能老年人的医养结合服务需求为:持续专业医疗服务、持续专业护理服务、安宁疗护;身体照护、生活照料及精神关怀(见表 1)。621中国农业大学学报(社会科学版)摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇2024 年表 1摇 老年人医养结合服务需求层级自理老年人半失能老年人失能老年人医疗需求养老需求医疗需求养老需求医疗需求养老需求慢病管理运动养生医疗随诊康复训练持续专业医疗服务身体照护急症救治保健康复长期护理辅助照料持续专业护理服务生活照料健康教育精神关怀健康督导精神关怀安宁疗护精神关怀摇 摇 其次,根据需求层级设置对应的供给层级。根据老年人对医养结合服务的需求层级,将供给层面的医养结合服务整合划分为三个层级:自主型医养结合、辅助型医养结合、依附型医养结合。自主型医养结合主要面向自理老年人。自理老年人只需要基本的家庭养老服务叠加一级医疗机构提供的健康体检、慢病随访等基础服务。辅助型医养结合主要面向半失能老年人。迫切需求这些养老服务的是高龄、半失能老人,他们的生活及健康维持问题主要依靠家庭解决(丁煜等,2021),同时他们需要专业机构提供持续性、长期性的上门巡诊和护理服务,以辅助家庭照料。依附型医养结合主要面向失能老年人。失能老年人完全依附于外源性的照料。我们需要创造出一体化服务机构,为罹患严重慢性病尤其是失能失智、大病后需要康复护理的失能老年人提供整体性服务(Lluch&Abadie,2013)。最后,根据供需整合程度进行分级。自理老年人所需的自主型医养结合对医养结合服务整合的要求最低,这一层级医养结合服务整合程度表现为协调,即在有需求时医疗与养老服务暂时性联合;半失能老年人所需的辅助型医养结合除常规性的协调整合外,更需要专业医疗机构与家庭长期性的共同规划和工作,即合作;失能老年人所需的依附型医养结合对服务整合的要求最高,需要将专业的医护与专业的养老服务整合在“一张床冶上,这一层级医养结合的服务整合程度最高,表现为融入。在农村医养结合服务分级整合体系中,纵向包括需求分级、供给分级和程度分级,三个分级子系统揭示了体系构成的核心要素及其运行机制;横向分为自主型医养结合、辅助型医养结合和依附型医养结合,呈现出农村医养结合三个层次递进的服务类型。纵向与横向彼此交织形成分级分类运行的整体性系统。农村医养结合服务分级整合体系的构建,从外部而言,有助于研究者和管理者对农村医养结合服务有整体性的把握;从内部而言,有助于资源合理配置以及分级精准施策,从而整体性推动农村医养结合质量提升。(二)农村医养结合服务分级整合体系的操作策略农村医养结合服务分级整合体系的构建,整体性回应了农村医养结合服务需求的问题,但如何在实践中应用,仍需进一步根据农民实际需求、面临困境,提出切实可行的操作策略。1郾 分级统筹,整体纳入首先,构建农村老年人健康数据库。用日常生活活动能力(ADL)量表以及专业721第 3 期摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 孙慧哲:农村医养结合服务分级整合体系构建心理测试量表测定老年人自理和非自理等级标准。乡村医生可根据量表,并结合农村公共卫生系统已建立的老年人健康档案,对辖区内老年人的健康状况进行综合评级。其次,完善老年人医养需求列表。根据老年人健康评级,通过访谈和问卷结合的方式,细化每个层级老年人的医疗和养老需求,逐步完善老年人的医养结合需求列表。最后,构建老年人多层次需求体系。根据老年人健康层次和医养需求列表,形成科学、系统、可量化的衡量指标,构建多层次、立体化的老年人需求体系。将不同健康层级的老年人的医养需求纳入,以期在后续服务供给中最大限度地回应老年人的需求。2郾 分级管理,整体推进农村医养结合在管理上仍囿于城乡一致化、政策一刀切的笼统理念,而分级管理能够更精准地回应农村老年人的需求,同时可以更合理地配置医养资源,具体分为三级管理类型。协调型管理。针对农村健康老年人,侧重将医疗与养老的供给短板补齐。秉持健康关口前移、预防为主的理念,在医养方面加强公共卫生服务投入,延伸医养服务供给链条。一方面,将乡村医生纳入医养服务体系。乡村医生因大多没有医师资格证,一直以来都是医疗队伍的边缘群体,基本没有福利保障,但是乡村医生却承担着与村民健康关联最紧密的基层公共卫生服务,包括健康体检、慢性病管理和急症处理等多重任务。建议相关部门突破资格限制,实行乡村医生聘任制,解决其基本保障,调动乡村医生积极性,引入年轻医生,筑牢农村老年人健康管理的第一道防线。另一方面,将村卫生室纳入基层医疗服务体系。村卫生室是离村民最近的医疗机构,但并未纳入一级医疗服务体系。建议其与乡镇卫生院联合,达成“乡村一体化冶,共同承担初级医疗服务的任务。合作型管理。针对农村半失能老年人,推进医养服务的长期、共同规划与合作。首先,改革家庭病床补贴方式。对于家庭病床的政府补贴,建议改革按床位补贴的粗放式补贴方式,探索按项目补贴的精细化补贴策略,提升医疗机构上门服务的积极性和适用性。其次,积极开展政府购买定期巡诊服务。鼓励上级医疗机构高年资退休医生在乡镇卫生院长期巡诊、坐诊,政府给予相应补贴,提升基层医疗服务能力。建议在村卫生室配备一名护士,为农村老年人提供上门护理服务。最后,加强上门服务医护人员保障。为上门服务的医护人员投人身意外保险、医疗意外保险等,解决医护人员上门服务的后顾之忧。融入型管理。针对农村失能老年人,优化医养结合机构服务。优化策略一是要扩容,二是要提质。扩容即增加农村医养结合机构的数量。政府就此已下达指导意见:乡镇卫生院或社区养老机构、敬老院利用现有资源,内部改扩建一批社区(乡镇)医养结合服务设施,重点为社区(乡镇)失能(含失智,下同)老年人提供集中或居家821中国农业大学学报(社会科学版)摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇2024 年医养结合服务淤。在此基础上,一方面,建议取消农村养老机构“养办医(卫生室)冶。这种形式不仅加重了农村养老机构的成本负担,而且无法提供高质量的医疗服务。鼓励农村养老机构或幸福院与乡村一级医疗机构建立“医疗托管冶关系,采用“一体化冶运营模式,即养老机构内的医护人员仍为医疗机构职工,参与医疗体系的职称晋升并享有双重福利,激励医护人员向养老服务流动。另一方面,大力扶持“医(一级医疗机构)办养冶。对有能力院内开办养老服务的一级医疗机构要全力支持,给予人员、设备、床位等专项补贴。提质的核心是解决“一张床冶问题。探索在严格符合建设标准的医养结合机构内实行“一张床冶医养结合,即卧床老年人可以在“一张床冶上享受日常养老服务和开展需要的医疗服务,并实现医疗、护理、养老费用“一站式冶结算,切实解决失能、半失能老年人的“折腾冶问题。这需要卫健、民政和医保单位三方合作,可以在农村典型医养结合机构试点突破。3郾 分级联合,整体规划2012 年国家老龄办首次提出“智能化养老冶的理念,鼓励开展智慧养老实践探索,倡导利用互联网提供智能化、低成本、互联化的养老服务。智慧赋能可以有效弥补农村医养资源短缺、医养结合困难的缺陷,实现农村互联网+医养结合。首先,依托医联体智慧平台,建设分级联合的医养联合体。新医改后,为了提升基层医疗服务能力,各地纷纷打造智慧平台、推进分级诊疗,建设智慧型市、县、乡一体化的医联体,实现远程会诊、远程看片、远程查房等。当前,可以在分级诊疗智慧平台上增加分级养老功能,将医养结合机构和家庭病床纳入智慧平台管理。一级机构在解决不了农村失能、半失能老年人的医疗、养老问题时,通过平台获得上级医疗和养老服务机构的专业指导。其次,依托手机等掌上智能设备,灵活开展医养结合资源的分级联合。通过手机微信,建立分级联合的医疗、护理、养老等专业“群冶服务单元,老年人或照护者可以通过智能手机在群里发出医养需求,获得及时的医养服务指导和帮助。最后,依托互联网数据联合各层级主体,提升服务质量。互联网可以实现医养结合的需求主体(老年群体)、供给主体(医养结合机构、农村幸福院等)、责任主体(政府、照护者)同时获取完整可靠的数据。这不仅有利于为老年人提供快速精准的智慧医养护一体化服务,而且方便各方对供给主体进行监督和评价,确保服务质量。五、结束语M 村医养结合服务实践呈现出的分级理念,为构建农村医养结合服务分级整合921第 3 期摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 孙慧哲:农村医养结合服务分级整合体系构建淤关于深入推进医养结合发展的若干意见(国卫老龄发也2019页60 号),http:椅 基于水村和清村的经验研究.中国农业大学学报(社会科学版)(4):103-112彭锦鹏,2005.全观型治理:理论与制度化策略.政治科学论丛(23):61-99孙慧哲,刘永功,2017.以分级诊疗破解“看病难看病贵冶困局:基于供给需求视角.理论探索(4):93-98孙鹃娟,蒋炜康,陈雨欣,2023.医养康养相结合的养老服务体系:政策意涵与实践路径.北京行政学院学报(2):109-118王浦劬,雷雨若,吕普生,2018.超越多重博弈的医养结合机制建构论析:我国医养结合型养老模式的困境与出路.国家行政学院学报(2):40-51杨翠迎,刘玉萍,2021.养老服务高质量发展的内涵诠释与前瞻性思考.社会保障评论(4):118-130031中国农业大学学报(社会科学版)摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇2024 年易艳阳,2020.医养结合型养老社区:内涵逻辑、实践困囿与优化方略.内蒙古社会科学(1):139-145原新,金牛,2021.中国医养结合模式治理的基点、焦点和要点.河海大学学报(哲学社会科学版)(2):71-78张旭,2014.医养结合养老模式研究.赤峰学院学报(汉文哲学社会科学版)(3):102-104赵晓芳,2014.健康老龄化背景下“医养结合冶养老服务模式研究.兰州学刊(9):129-136朱孔来,朱孟斐,姜文华,2020.对医养结合模式的实践探索和对策建议.山东社会科学(7):132-137庄绪荣,张丽萍,2016.失能老人养老状况分析.人口学刊(3):47-57Lluch,Maria,Fabienne Abadie,2013.Exploring the role of ICT in the provision of integrated care鄄evidence from eight countries.Health Policy(1):1-13Perri,6,2004.Joined鄄up government in the western world in comparative perspective:a preliminaryliteraturereview and exploration.Journal of Public Administration Research and Theory(14):103-108Perri,6,Diana Leat,Kimberly Seltzer,et al.,2002.Towards Holistic Governance:the New ReformAgenda.New York:PalgraveRantz,Marilyn J.,Marjorie Skubic,Mihail Popescu,et al.,2015.A new paradigm of technology鄄enabled vital Signs爷 for early detection of health change for older adults.Gerontology(3):281-290Construction of A Hierarchical Service System CombiningMedical and Nursing Care in Rural AreasBased on the Empirical Research of M VillageSUN HuizheAbstract摇 With the acceleration of population aging,rural retirement has become a pressing issue in ourcountry.The integration of medical and nursing care is widely recognized as a crucial approach to activelyaddressing the challenges posed by an aging population.This study adopts a hierarchical integration analy鄄sis framework rooted in holistic governance theory,and examines the practice of combining medical andnursing services in M village,located in the suburban areas of Beijing.The objective of this research is toestablish a hierarchical integration system of rural medical and nursing services,offering theoretical andpractical insights for future studies.In terms of vertical integration,the demand,supply,and integrationlevels of the three sub鄄systems elucidate the operational mechanism of combining medical and nursingcare.Horizontally,the three supply modes of independent,auxiliary,and dependent medical care effec鄄tively cater to the needs of elderly care in rural areas.Therefore,the hierarchical integration of rural med鄄ical and nursing services demonstrates a viable approach to addressing the challenges of elderly care inChina.Keywords摇 Rural combination of medical and nursing care;Classification;Holistic governance131第 3 期摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 孙慧哲:农村医养结合服务分级整合体系构建