慢性稳定性心绞痛临床路径门诊住院.pptx

发病机制病机制适用适用对象、象、诊断断纳入入标准准治治疗方案的方案的选择门诊期期间检查项目目双向双向转诊流程流程小小结 主要内容主要内容冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌心肌张力增加力增加心肌收心肌收缩力加力加强循循环血血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄 冠脉冠脉痉挛 供血不能供血不能满足心肌代足心肌代谢的需要的需要急急剧、暂时性缺血缺氧性缺血缺氧心心绞痛痛一、病因及一、病因及发病机制病机制：二、适用二、适用对象及象及诊断依据断依据适用适用对象象 第一第一诊断断为冠心病、慢性冠心病、慢性稳定性心定性心绞痛痛（ICD-10ICD-10：I20.806I20.806）诊断依据断依据 根据根据慢性慢性稳定性心定性心绞痛痛诊断与治断与治疗指南指南（中（中华医学会医学会心血管病学分会，心血管病学分会，20072007年）及年）及20022002年年ACC/AHAACC/AHA与与20062006年欧年欧洲心洲心脏病学会相关指南病学会相关指南1 1、诊断要点断要点（1 1）临床特点床特点 由运由运动或其他增加心肌需氧量的情况所或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短短暂的胸痛（的胸痛（10lmv)预示危险性较高，按预定方案完成 者多为低危患者。超声负荷试验的阴性预测价值较高；静息时室壁运动异常、运动时室壁运动障碍进一步加重者多为高危左心室功能是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因素，左心室功能减退者5年存活率显著低于左心室功能正常者冠状动脉造影目前目前诊断冠心病的金断冠心病的金标准和决定治准和决定治疗策略策略最重要的手段，最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与患者预后直接相关为有有创技技术，应掌握适掌握适应症症误区一：过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛患者进行运动负荷试验误区二：过度应用多层CT和电子束CT的倾向误区三：对可疑心绞痛患者不做任何无创检查即行冠状动脉造影，以致阳性率不到50%2.生活方式干预 改善不良生活方式，规避危险因素。戒烟和避免被戒烟和避免被动吸烟吸烟运运动：每日运：每日运动3030分分钟，每周不少于，每周不少于5 5天天控制血控制血压：BPBP130/80mmHg130/80mmHg调脂治脂治疗：LDL-CLDL-C2.0mmol/L2.0mmol/L治治疗糖尿病：糖尿病：HbA1c6.5%HbA1c6.5%纠正代正代谢综合征合征肥胖或超重者：减肥胖或超重者：减轻体重体重3.3.药物治物治疗目的：目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存防心肌梗死和猝死，改善生存 减减轻症状和缺血症状和缺血发作，改善生活作，改善生活质量量 显著改善心著改善心绞痛患者痛患者预后的后的药物物 抗心肌缺血抗心肌缺血药物物显著改善心著改善心绞痛患者痛患者预后的后的药物物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷吡格雷他汀他汀类药物物-受体阻滞受体阻滞剂血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEIACEI）改善改善预后的后的药物物阿司匹林阿司匹林通通过抑制抑制环氧化氧化酶和血栓和血栓烷(TxA2)(TxA2)的合成达到抗血的合成达到抗血小板聚集的作用，小板聚集的作用，所有患者只要没有用所有患者只要没有用药禁忌禁忌证都都应该服用服用。阿司匹林的最佳阿司匹林的最佳剂剂量范量范围为围为7575150mg/d150mg/d。其主要不良反其主要不良反应为胃胃肠道出血或道出血或对阿司匹林阿司匹林过敏。敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷吡格雷作作为替替代治代治疗。通通过选择性的不可逆的抑制血小板性的不可逆的抑制血小板ADPADP受体而阻断受体而阻断ADPADP依依赖激活的激活的GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa复合物有效地减少复合物有效地减少ADPADP介介导的血小板激活和聚集。的血小板激活和聚集。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。患者。起效快，起效快，顿服服300 mg300 mg后后2 2小小时即能达到有效血即能达到有效血药浓度。度。常用常用维持持剂量量为75 m/d75 m/d，1 1次口服次口服。改善改善预后的后的药物物氯吡格雷吡格雷改善改善预后的后的药物物阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷：吡格雷：氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于于阿司匹林，阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林吡格雷与阿司匹林联合使用的合使用的效益也并不效益也并不显著著优于于单独使用阿司匹林。独使用阿司匹林。推荐使用无内在推荐使用无内在拟交感活性的交感活性的 受体阻滞受体阻滞剂。受体阻滞受体阻滞剂的使用的使用剂量量应个体化，个体化，从从较小小剂量开始，逐量开始，逐级增加增加剂量，以能量，以能缓解症状，心率不低于解症状，心率不低于50 50 次分次分钟为宜宜常用种常用种类：美托洛：美托洛尔或比索洛或比索洛尔。改善改善预后的后的药物物 阻滞阻滞剂是冠心病治是冠心病治疗里程碑式的里程碑式的进展，可明展，可明显降低心血降低心血管事件和死亡。管事件和死亡。所有冠心病患者均所有冠心病患者均应服用，使服用，使IDLIDL-c c水平降至水平降至2.60mmoL/L(100 m2.60mmoL/L(100 mg/g/d1)d1)以下以下(I(I类适适应证，证据据水平水平A)A)；极高危患者极高危患者(如合并糖尿病或急性冠状如合并糖尿病或急性冠状动脉脉综合合征患者征患者)应强化他汀化他汀类调脂治脂治疗，使，使LDLLDL-c c降至降至2.07mmoL2.07mmoLL(80mg/dl)L(80mg/dl)以下以下(a(a类适适应证，证据水平据水平A)A)。改善改善预后的后的药物物他汀他汀类改善改善预后的后的药物物血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEIACEI）：）：所有合并所有合并糖尿病糖尿病、心力衰竭心力衰竭、左心室收左心室收缩功能不全功能不全、高血高血压、心肌梗死后左室功能心肌梗死后左室功能不全不全的患者，均的患者，均应使用使用ACEIACEI。其他冠心病患者也建其他冠心病患者也建议长期服用，但低危期服用，但低危的患者的患者获益可能益可能较小。小。改善改善预后的后的药物物推荐种推荐种类和和剂量：量：贝那普利那普利10-40mg/10-40mg/日，日，1-21-2次服用；次服用；依那普利依那普利10-40mg/10-40mg/日，日，1-21-2次服用；次服用；卡托普利卡托普利25-150mg/25-150mg/日，日，2-32-3次服用。次服用。ACEIACEI不能耐受者可不能耐受者可选用用ARBARB治治疗：缬沙坦沙坦80-320mg/80-320mg/日，日，1-21-2次服用；次服用；厄厄贝沙坦沙坦75-300mg/75-300mg/日，日，1-21-2次服用。次服用。抗心肌缺血抗心肌缺血药物物-受体阻滞受体阻滞剂硝酸硝酸酯类钙离子拮抗离子拮抗剂抗心肌缺血抗心肌缺血药物物-受体阻滞受体阻滞剂（首（首选）：）：推荐使用心推荐使用心脏选择性的性的1-1-受体阻滞受体阻滞剂：美托洛美托洛尔或比索洛或比索洛尔从从较小小剂量开始，逐步增加至最大耐受量，量开始，逐步增加至最大耐受量，选择的的剂型和型和给药次数次数应能能2424小小时抗心肌抗心肌缺血缺血抗心肌缺血抗心肌缺血药物物-受体阻滞受体阻滞剂（首（首选）：）：用用药后静息心率：后静息心率：55-6055-60次次/分，分，严重心重心绞痛患者痛患者如无心如无心动过缓症状，可降至症状，可降至5050次次/分分作作为初始治初始治疗不不满意意时，联合使用合使用长效二效二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂或或长效硝酸效硝酸酯冠状冠状动脉脉痉挛造成的心肌缺血（如造成的心肌缺血（如变异性心异性心绞痛）痛），不宜使用，不宜使用，应首首选钙拮抗拮抗剂，也可合用，也可合用长效硝效硝酸酸酯抗心肌缺血抗心肌缺血药物物推荐种推荐种类和和剂量：量：首首选美托洛美托洛尔，12.5mg-200mg/12.5mg-200mg/日，分日，分2-32-3次口服；次口服；地地尔硫卓（硫卓（备选），），起始起始剂量量30mg/30mg/次次,每日每日4 4次，餐前及睡前服次，餐前及睡前服药，每，每1 12 2天增加一次天增加一次剂量，直至量，直至获得最佳得最佳疗效，平均效，平均剂量范量范围为9090360mg/360mg/天，分天，分2-32-3次口服。次口服。抗心肌缺血抗心肌缺血药物物硝酸硝酸酯类：（：（备选）舌下含服或舌下含服或喷雾用硝酸甘油能迅速用硝酸甘油能迅速缓解症解症状，慢性心状，慢性心绞痛者宜随身携痛者宜随身携带长效制效制剂用于减低心用于减低心绞痛痛发作作频率和程度，率和程度，每天用每天用药应注意留有足注意留有足够的无的无药间期，以期，以减少耐减少耐药的的发生生抗心肌缺血抗心肌缺血药物物推荐种推荐种类和和剂量：量：首首选硝酸异山梨硝酸异山梨酯片，片，10-20mg/10-20mg/日，分日，分2 2次次口服，或口服，或单硝酸异山梨硝酸异山梨酯片片20-40mg/20-40mg/日；日；临时可使用硝酸甘油，可使用硝酸甘油，10-100mg/10-100mg/日，分次日，分次给予；一次予；一次1-21-2片，片，3030分分钟后可重复使用。后可重复使用。抗心肌缺血抗心肌缺血药物物钙离子拮抗离子拮抗剂：（：（备选）二二氢吡吡啶类、非二、非二氢吡吡啶类均可，但已均可，但已经使用使用-受体阻滞受体阻滞剂的患者，通常合用二的患者，通常合用二氢吡吡啶类非二非二氢吡吡啶类可作可作为-受体阻滞受体阻滞剂禁忌者禁忌者的替代治的替代治疗抗心肌缺血抗心肌缺血药物物钙离子拮抗离子拮抗剂：ACTIONACTION等等试验的的结果果证实长期期应用用长效效钙拮抗拮抗剂的安全性的安全性指南建指南建议合并高血合并高血压的冠心病患者可的冠心病患者可应用用长效效钙拮抗拮抗剂作作为初始治初始治疗药物物抗心肌缺血抗心肌缺血药物物推荐种推荐种类和和剂量：量：氨氨氯地平，地平，2.5-5mg/2.5-5mg/次，次，1-21-2次每天；次每天；硝苯地平控硝苯地平控释片，片，30mg/30mg/次次 非洛地平，非洛地平，2.5-5mg/2.5-5mg/次，次，1-21-2次每天。次每天。五、五、门诊期期间检查项目目必必检项目：目：1 1）血常）血常规（病情（病情稳定者定者3 3月月-6-6月月查一次）一次）2 2）血清心肌）血清心肌损伤标记物、血糖、血脂物、血糖、血脂3 3）心）心电图THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一35.门诊期期间检查项目目选检项目：目：1 1）大便常大便常规+潜血潜血（出（出现胃胃肠道症状或黑便道症状或黑便时）肝肝肾功能功能（可（可6 6月月查一次）一次）电解解质 凝血功能凝血功能（出（出现皮肤瘀斑皮肤瘀斑时）D-D-二聚体、二聚体、脑钠肽、C C反反应蛋白或高敏蛋白或高敏C C反反应蛋蛋 白白（出（出现胸痛加重等病情胸痛加重等病情变化化时，常需，常需转诊至上至上级医院医院进行）行）门诊期期间检查项目目选检项目：目：2 2）胸片、腹部超声）胸片、腹部超声3 3）2424小小时动态心心电图、心、心脏负荷荷试验、超声、超声心心动图（可（可6 6月或月或1212月一次，或病情月一次，或病情变化化时检查，常需，常需转诊至上至上级医院医院进行）行）变异及原因分析异及原因分析 1.1.初次初次诊断冠心病患者建断冠心病患者建议转至上至上级医院确医院确诊。2.2.对门诊常常规治治疗效果差者，需收住院或效果差者，需收住院或转诊。3.3.药物治物治疗过程中出程中出现并并发症或合并症，需症或合并症，需进一一步步诊断及治断及治疗或或转至其他相至其他相应科室科室诊治。治。六、双向六、双向转诊流程流程（一）向上（一）向上级医院医院转诊指征指征（二）安全（二）安全转诊方法、步方法、步骤（三）（三）转回基回基层医医疗机构机构诊治治（一）向上（一）向上级医院医院转诊指征指征1.1.初次初次怀疑疑诊断冠心病，或原来冠心病最断冠心病，或原来冠心病最近近变得不得不稳定者；定者；2.2.药物治物治疗无效，无效，严重心重心绞痛（痛（CCSCCS分分级3 3级或以上者），特或以上者），特别是是药物治物治疗不能不能缓解解症状者；症状者；3.3.心心脏停搏存活者；停搏存活者；向上向上级医院医院转诊指征指征4.4.有有严重室性心律失常的患者；重室性心律失常的患者；5.5.已行血管重建（已行血管重建（PCIPCI或或CABGCABG）,有早期的有早期的中等或中等或严重的心重的心绞痛复痛复发的患者；的患者；6.6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心减低的心绞痛患者等高危患者，需痛患者等高危患者，需转诊至至上上级医院医院进行冠脉造影行冠脉造影检查或或PCIPCI治治疗。安全安全转诊方法、步方法、步骤 一般情况下，先在当地稳定病情，与上级医院沟通联系落实后在救护车和医护人员护送下转诊 紧急情况下，随时转诊 转回基回基层医医疗机构机构诊治治 诊断明确或病情稳定，在基层医院可以得到标准治疗方案的患者，可转回基层医疗机构诊治。慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径表单小小结1 1、明确疾病、明确疾病诊断断标准及患者准及患者纳入入标准准2 2、根据指南确定最适宜的个体化治、根据指南确定最适宜的个体化治疗方案方案3 3、定期随、定期随诊，掌握病情，掌握病情变化化4 4、沉着、沉着应对，加，加强联系沟通系沟通谢 谢!南昌大学第二附属医院心血管内科南昌大学第二附属医院心血管内科李李 萍萍（一）适用（一）适用对象象第一诊断为慢性慢性稳定性心定性心绞痛痛（二）（二）诊断依据断依据1.1.临床床发作特点：作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶）不升高。（二）（二）诊断依据断依据3.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。4.临床症状稳定在1个月以上。1.1.危危险度分度分层：根据根据临床床评估、估、对负荷荷试验的反的反应、左心室功能及、左心室功能及心肌心肌酶等等综合判断。合判断。（CCSCCS分分级标准）准）2.2.基基础药物治物治疗：抗心肌缺血抗心肌缺血药物、抗血物、抗血小板小板药物、物、调脂脂药物。物。（三）治（三）治疗方案的方案的选择及依据及依据CCSCCS分分级标准准严重程度重程度 评估估标准准I I级一般日常活一般日常活动例如走路和上楼不引起心例如走路和上楼不引起心绞痛，但痛，但紧张、快速或持快速或持续用力可引起心用力可引起心绞痛痛发作。作。IIII级日常活日常活动轻度受限（步行度受限（步行200200米以上或上米以上或上1 1层楼以上受楼以上受限），如快步行走、上楼、登高、餐后或寒冷、限），如快步行走、上楼、登高、餐后或寒冷、风中中行走，或情行走，或情绪波波动后后发生心生心绞痛，或痛，或仅在睡眠后数小在睡眠后数小时内内发作。作。IIIIII级日常活日常活动明明显受限，以一般速度平地行走受限，以一般速度平地行走100-200100-200米或米或上上1 1层楼楼时可可发生心生心绞痛痛。IVIV级轻微活微活动或休息或休息时可可发生心生心绞痛。痛。1.1.第一第一诊断必断必须符合符合ICD-10ICD-10：I20.806I20.806慢性慢性稳定性心定性心绞痛疾病痛疾病编码。2.2.除外心肌梗塞、不除外心肌梗塞、不稳定型心定型心绞痛、疑痛、疑诊为主主动脉脉夹层及急性肺栓塞等疾病。及急性肺栓塞等疾病。3.3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊不需特殊处理（理（检查和治和治疗），也不影响第），也不影响第一一诊断断时，可以，可以进入路径。入路径。（四）（四）进入路径入路径标准准标准住院日准住院日为10-1510-15天天1.1.必需的必需的检查项目：目：（1 1）血常）血常规、尿常、尿常规，大便常，大便常规；（2 2）血清心肌）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝物、凝血功能、肝肾功能、功能、电解解质、血脂；、血脂；（3 3）心）心电图、胸片。、胸片。（五（五-1-1）住院期）住院期间检查项目目 1-31-3天天（五（五-2-2）住院期）住院期间检查项目目1-31-3天天2.2.根据患者具体情况可根据患者具体情况可查：（1 1）超声心）超声心动图；（2 2）2424小小时动态心心电图、心、心脏负荷荷试验。（七）出院（七）出院标准准1.1.生命体征生命体征稳定。定。2.2.无心肌缺血无心肌缺血发作作 （八）（八）变异及原因分析异及原因分析1.1.胸痛症状持胸痛症状持续不能不能缓解，需解，需转上上级医院行冠医院行冠脉造影及血管重建（脉造影及血管重建（PCIPCI或或CABGCABG）治）治疗。2.2.有胸痛症状，但心有胸痛症状，但心电图无无动态ST-TST-T心肌缺血心肌缺血证据，需据，需进一步一步检查明确明确诊断。断。3.3.治治疗过程出程出现并并发症，需要延症，需要延长住院住院时间。4.4.药物治物治疗，观察治察治疗效果。效果。（1 1）严重心重心绞痛痛（CCSCCS分分级3 3级或以上者）或以上者），特，特别是是药物治物治疗不能不能缓解症状者；解症状者；（2 2）经无无创方法方法评价价为高危患者（不高危患者（不论心心绞痛痛严重程度）；重程度）；双向双向转诊转诊流程流程1.1.向上向上级医院医院转诊指征：指征：（3 3）心）心脏停搏存活者；停搏存活者；（4 4）血管重建（）血管重建（PCIPCI或或CABGCABG）的患者）的患者,有早期的有早期的中等或中等或严重的心重的心绞痛复痛复发；（5 5）有）有严重室性心重室性心律失常；律失常；（6 6）伴有慢性心力衰竭或）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明左室射血分数明显减低的心减低的心绞痛。痛。双向双向转诊转诊流程流程2.2.安全安全转诊方法、步方法、步骤：（1 1）落）落实转诊交通工具、交通工具、人力，通知上人力，通知上级医院做好接医院做好接诊准准备。（2 2）向家属）向家属说明病情、明病情、转诊的必要性和途中可能的必要性和途中可能发生生的的问题并并签署知情同意署知情同意书。（3 3）对高危及高危及严重心律失常重心律失常患者，由熟患者，由熟练的医的医务人人员陪送，陪送，严密密观察病情，开通静脉通道、察病情，开通静脉通道、给予吸氧、予吸氧、扩冠等初步冠等初步处理。理。（4 4）到达上）到达上级医院后，介医院后，介绍病情、途中情况及病情、途中情况及处理等，并理等，并上交上交详细的的转诊记录单。双向双向转诊流程流程3.3.转回基回基层医医疗机构机构诊治：治：冠心病心冠心病心绞痛在上痛在上级医院医院诊断已明确。断已明确。治治疗方案已确定，方案已确定，临床床情况已控制情况已控制稳定的患者定的患者转回基回基层医医疗卫生机构生机构继续口服冠心病二口服冠心病二级预防防药物并随防。物并随防。双向双向转诊转诊流程流程（九）（九）选择用用药心心绞痛的治痛的治疗原原则减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量增加心肌供血增加心肌供血防止血小板凝集防止血小板凝集促使冠脉促使冠脉侧支循支循环慢性慢性稳定性心定性心绞痛的痛的药物治物治疗改善改善预后的后的药物物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷吡格雷 阻滞阻滞剂调脂治脂治疗（他汀）（他汀）ACEIACEI（高血（高血压、心衰、心衰、左室功能不全、糖尿病左室功能不全、糖尿病减减轻症状、改善缺血的症状、改善缺血的药物物 阻滞阻滞剂硝酸硝酸酯类钙拮抗拮抗剂冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌心肌张力增加力增加心肌收心肌收缩力加力加强循循环血血量减少量减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉痉挛 受体受体阻滞阻滞剂硝酸硝酸酯类钙拮拮抗抗剂抗血小抗血小板板药物物调脂脂药物物冠心病慢性冠心病慢性稳定性心定性心绞痛型基本痛型基本诊疗路径表路径表冠心病慢性冠心病慢性稳定性心定性心绞痛型基本痛型基本诊疗路径表路径表冠心病慢性冠心病慢性稳定性心定性心绞痛型基本痛型基本诊疗路径表路径表THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一69.