感染相关性脑病复旦儿科.ppt

感染相关性脑病复旦大学附属儿科医院 陆国平2016年8月，上海1.相关概念=（感染+脑病）脑炎o脑病病n脑组织结构和生理功能异常的疾病o脑炎=炎症浸润o脑病=变性水肿o神经机能症=无神经组织肉眼或组织学变化o感染相关感染相关n中枢神经系统以外的急性感染n套用脓毒症的概念n各类病原体：主要见于细菌、病毒、支原体等2.相关概念o感染相关性脑病急性中毒性脑炎（病）n急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱和缺氧等因素引起的一种脑部中毒性反应n脑功能障碍，出现精神神经症状 n未证实炎症n多呈可逆性或一过性表现n预后良好，一般无后遗症3.可能相关的病原学o急性细菌性感染：败血症、伤寒、肺炎、痢疾、猩红热、白喉o急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒、轮状病毒o其他病原体：疟原虫、钩端螺旋体4.发病机制研究-1o脑血管痉挛、通透性增加、细胞变性o脑缺氧、脑水肿o脑功能障碍o炎症反应o代谢紊乱o氧输送障碍发病机制harshar T，Annane D，de la Grandmaison GL，et a1The neuropathology of septic shock EJBrain Pathol，2004，14(1)：21 335.o神经递质传递异常：皮质、海马o脑内信号系统激活o脑灌注与微循环异常o血脑屏障障碍，内皮细胞激活o炎症反应和氧化应激o线粒体功能障碍o医源性：镇静剂、液体管理发病机制研究-26.病理改变o脑血管痉挛o脑实质充血水肿，点状出血；神经细胞混浊肿胀、核质溶解和浆内空泡形成；崩溃坏死细胞集簇形成脑组织的小病灶等o软脑膜可见充血、水 肿、静脉瘀血或血栓形成7.临床表现o高发年龄：多见 于 210岁儿童，婴儿期少见o原发病基础上类似于脑炎的精神神经症状n高热、头痛、呕吐、烦躁不安 n精神障碍、认知异常n意识改变、谵妄，惊厥发作n视力障碍、听力减退、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、失语、瞳孔异常n阳性锥体束征n重症患者去皮质状态或去大脑强直状 态o轻症者多可恢复，但部分可遗留注意力不集中、学习能力降低、行为异常和性格改变等8.临床分型o谵妄型o沉睡型、嗜睡型、意识模糊型、昏迷型o行为异常型o惊厥型9.CSF特点o脑压轻度升高o蛋白轻度身高、糖、氯化物正常o细胞数正常o细菌培养阴性oS-100B，NSE增高10.oCT及 MRI检查：脑水肿，有无器质性改变11.EEG/aEEGo弥漫性慢波；o平坦波（去皮层状态）o广泛性间期性复合波oa昏迷型波12.诊断步骤o明确的急性感染史o脑病表现：精神神经认知o多数无神经系统定位体征 o脑脊液仅压力增高，常规与生化检查正常或仅有蛋白和细胞数的轻微增加o未发现神经系统感染及器质性占位病变证据临床易被漏诊或误诊：原发病、镇静药、医疗忽视13.排除诊断o炎症性病变o占位性病变o变态反应性病变o发热惊厥o毒物所致脑病o抗生素相关性脑病o代谢性脑病14.脑功能监护方案-动态评估脑电生理生理脑氧和糖代氧和糖代谢脑血流供血流供应脑灌注灌注CPPCPP脑氧和氧和rSjO2rSjO2监测TCDTCD监测颅内内压监测脑细胞活胞活动脑结构构CT/MRICT/MRI、B B超、病理超、病理fMRI(MRS/BOLD)fMRI(MRS/BOLD)PET-CT PET-CT 15.治疗方案o原发病治疗：是重点o恢复颅内压力、稳定神经系统调节机制o降低炎症反应o改善神经元功能o支持CRRT的应用16.治疗方案o对症治疗n降温：降低脑代谢，减少分解性产物n防治惊厥：参照2016国际指南，注意NCSE的存在 n确保脑灌注：平均动脉压45-55，合理使用PEEPn脑氧输送：确保输送正常，减少医源性缺氧导致二次损伤17.治疗方案o减轻脑水肿：血管源性、细胞性、渗透性、间质性n降低颅压是关键（20以下）n严格限液是重要步骤：血流动力学稳定基础上n首先使用3%氯化钠（血钠145-155）、甘油果糖、白蛋白、利尿剂，严重时使用过度通气n抬高体位、减少搬动nPEEP一般不要超过718.治疗方案o激素使用n同脓毒性休克和细菌性脑炎使用标准n病毒性脑炎：颅内高压可能有效、脑干脑炎可能使用19.治疗方案o亚低温治疗o促进脑细胞代谢药物：n乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷胆碱n银杏制剂、醒脑静o神经促进剂：n神经生长因子、神经节苷脂、VitB1220.MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSEMEDIATOR APPEARANCE TIME COURSEtimetimePlasma ConcentrationsPlasma ConcentrationsENDOTOXINENDOTOXININJECTIONINJECTIONPro and anti inflammatory responsePro and anti inflammatory responseLPSLPSTNFTNFIL-1IL-1IL-6IL-6IL-8IL-8IL-10IL-10HVHF may reduce the peak HVHF may reduce the peak concentrations of concentrations of PRO-PRO-andand ANTI-ANTI-inflammatory mediatorsinflammatory mediatorsExcess Excess Excess Excess in plasmain plasmain plasmain plasma21.治疗方案o康复：n功能位和功能锻炼n针灸、耳针n呼吸功能n高压氧舱n神经功能恢复时间22.常见临床相关疾病o相关性脑病o肝性o肺性o尿毒症性o代谢性o抗生素相关性脑病o支原体相关性脑损伤o脓毒症脑病/脓毒症相关性脑病o急性坏死性脑病/急性流感相关性脑病o肠道病毒相关性脑病o出血性休克和脑病综合征o瑞氏综合征o疟疾、钩体23.脓毒性脑病（SAE）pBright 于 1827 年首次提出p脓毒症引起的弥漫性脑功能障碍，9-71%p病死率约增加20%，以及远期认知障碍p脓毒症相关性脑病（SAE）p既往：中毒性脑病（菌痢）hang LNhang LN，Wang XTWang XT，Ai YHAi YH，etaletalEpidemiological features and risk factors of sepsis-associated Epidemiological features and risk factors of sepsis-associated encephalopathy in intensive care unit patientsencephalopathy in intensive care unit patients：2008201 1J2008201 1JChin Med J(En91)Chin Med J(En91)，20122012，125(5)125(5)：82883182883124.可能的发病机制25.临床特征p皮层损伤为主p中枢：精神神经症状，谵妄最常见！注意力下降，定向力障碍，睡眠周期异常，易激惹，严重患者会出现昏睡，昏迷p周围神经系统及肌肉并发症，注意继发：CINMAS（炎症、激素、高糖、肌松剂）pEEG呈现抑制性，少数惊厥性26.预后27.28.急性坏死性脑病（Acute necrotizing encephalopathy ANE)o1979年“丘丘脑对称性病称性病变”；1995年Mizuguchi首次报道o地理：亚洲尤其东亚以及东南亚；国内报道逐渐增多o病死率：日本死亡率高达1530，约半数生存者遗留神经系统后遗症o疫苗：可降低发生，减轻重症化29.病原微生物关系确切病因仍不清楚o目前主要与病毒（A 型流感病毒最常见）、支原体感染有关，绝大部分病例均有前驱的呼吸道或者消化道感染病史o报道A型流感24%发生ANEo可能与病毒、支原体感染触发了自身免疫有关 30.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一周一31.年龄特点o流感病毒脑病发病以 1 岁为高峰，几乎全部集中于幼儿期(1 6 岁)o脑病发病时抗体阴性或效价较低认为是脑病发病的原因32.临床分期o前驱感染期o急性脑病期n发热，惊厥最常见（42），意识障碍（28，嗜睡、谵 妄)，频繁呕吐（20）n早期去大脑强直体位或去皮层体位o恢复期：后遗症明显33.CT影像表现v特异性标志：丘脑损害v双侧丘脑、脑干、小脑的对称性损害，低密度、肿胀v深部脑白质多灶性、对称性低密度改变v大脑皮层正常34.CT/MRI35.影像学改变oMizuguchi 统计了60 例患儿病灶分布:丘脑(100%)、脑白质(56%)、小脑髓质(46%)、上脑干的被盖部(61%)o主要分 布 在丘 脑(100)、上脑干被盖(61)、侧脑 室周 围白质(56)和小脑髓质(51)，而豆状核 前部、中脑 导水管 周 围灰 质、视神经、黑质和下橄榄核不受累 36.37.38.脑电图o弥散 1 6 H z 中高幅慢波(100)，背景活动随病人意识恢复慢慢恢复，此期阵发性活动罕见。但随访过程中阵发性活动常见o惊厥持续状态/脑电持续状态CSE/NCSE波形39.临床诊断-缺少标准p急性起病，病变进展迅猛p发热p抽搐、震颤p0.53天昏迷，浅昏迷多见p影像学有特征性的丘脑对称性损害为主的多灶性病变 40.肠道感染相关性脑病或脑病综合征o临床特点：腹泻患儿，骤然高热、惊厥或意识障碍，继之肝酶显著升高o可能机制：全身炎症反应引起中枢神经系统损害o影像学：皮质、髓质和基底神经节等多部位水肿、缺血或出血性表现，广泛性、多样性和多变性动态变化o无 D I C、休克，预后良好；与H SES 可能是同一疾病的不同发展阶段41.临床特点o骤然高热4 0 以上，多于24h 内骤然降至3 8 左右o惊厥或意识障碍是最显著的临床特点，高热同时或数小时后，可伴有意识障碍，多于2 4 h 内神志转清。首发抽搐3 d后，可再发惊厥，不伴有意识障碍患儿肝酶可显著升高。可抬头不稳、肌张力低下o惊厥2 4 h 内肝酶可正常或轻微升高，第3 天达高峰，2一3 周恢复正常。血胆红素不升高，血氨正常42.出血性休克与脑病综合征（HSES）o1983年 Levin 首先命名，病原学主要为轮状病毒，其次柯萨奇和埃可病毒o常见于3 8 个月的婴儿o突发抽搐和昏迷、休克、弥散性凝血功能障碍(DIC)、水样腹泻、代谢性酸中毒及肝肾功能障碍o特点：神经系统功能损害的不可逆性和进行性加重;死亡率高,生存者易留有严重神经系统后遗症。o目前仍无确切的治疗方案43.诊断标准1989 年,Levin提出出血性休克与脑病综合征的诊断:o必备条件:休克(液体扩容量 10 ml/kg),惊厥和脑病 o可有条件:高热（98%）、腹泻,肝肿大,出血 ;o必须具有:AL T、AST 升高,血红蛋白、血小板下降，如入院 24 h 不符,诊断可排除;o排除瑞氏综合征及脓毒性休克等44.45.Reye综合征=脑病合并内脏脂肪变性o线粒体功能障碍，多是变性，不是坏死o易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林n水杨酸非甾体类药物：阿司匹林、美林n丙戊酸钠n黄曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒n新生儿遗传代谢病（线粒体）o可累及所有器官，肝脑肾常见46.Reye综合征o线粒体功能障碍：脂肪酸B氧化障碍（脑无）、长链脂肪酸进入脑、中链脂肪酸不能产能并抑制脑功能；线粒体渗透性增加；线粒体分子机制（干扰素调节因子）oReye 综合征相对特征性表现:高氨血症、低血糖、高乳酸血症；ANEC 少见o Reye 综合征影像学和神经病理：脑水肿而丘脑对称性多灶性损害少47.流行病学特征o阿司匹林停止后发生率明显下降o年龄在18岁（5-14岁）以下儿童，0.3-1/10万o2-3周内病毒感染：流感B、流感A、水痘/带状o2-10天恢复，部分死亡o病毒活疫苗接种后、代谢病48.临床特征o持续恶心、严重呕吐 o发热、腹泻、呼吸增快o快速进入中枢性呼衰o意识下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、惊厥o谵妄、不明原因的烦躁、定向力异常、好斗o肝脏质地一般不会硬，少有高胆49.肝功能不全o低血糖、酮尿o血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小时o肝酶升高（3倍），严重（4-5期）肝酶回落o少数胆红素2-3mg/dl。如直胆15%或3 mg/dL，应排除其他诊断o凝血因子合成下降o代酸50.51.分期nStage 0-Alert,abnormal history and laboratory findings conversant with Reye syndrome,no clinical manifestationsnStage 1-Vomiting,sleepiness,and lethargynStage 2-Restlessness,irritability,combativeness,disorientation,delirium,tachycardia,hyperventilation,dilated pupils with sluggish response,hyperreflexia,positive Babinski sign,and appropriate response to noxious stimulinStage 3-Obtunded,comatose,decorticate rigidity,and inappropriate response to noxious stimulinStage 4-Deep coma,decerebrate rigidity,fixed and dilated pupils,loss of oculovestibular reflexes,and dysconjugate gaze with caloric stimulationnStage 5-Seizures,flaccid paralysis,absent deep tendon reflexes(DTRs),no pupillary response,and respiratory arrest52.治疗oPALSo补充糖、内环境稳定o降血氨：人工肝/CRRTo止惊、脱水剂o激素o补充蛋白、凝血因子o人工肝53.支原体相关性神经损伤-非脑病o局灶性或弥散性，范围涉及全脑。脑血管、颅神经、周围神经和肌oMP脑炎、脑膜炎、ADEM、ATM、自免性脑血管炎oM P脑梗死主要累及前循环血管,如大脑前动脉、大脑后动脉、分支动脉,临床引起基底核、颞叶、丘脑处梗死o严重病例：可出现白质脑炎、出血性白质性脑炎等o免疫介导是主要机制54.预 后pMP脑炎患儿的预后较除单纯疱疹病毒以外的病脑差p20%50%的MP感染引起NS损害的患儿留有永久NS后遗症，包括继发性癫痫、智力低下、肢体运动障碍、精神行为异常视觉障碍及限局性NS损伤所产生的症状p脑萎缩、局灶性脑软化、脑积水是NS后遗症的病理学基础55.热性感染相关性癫痫综合征（FIRES）o既往健康，急性感染，发热2-10天以上o难治性癫痫或癫痫持续状态，类似于外侧裂周区和前旁扣带回皮质区特征的急性和慢性发作o急性期意识障碍，后期认知障碍o药物难治性癫痫o尸解或脑活检未发现炎症细胞浸润56.57.相关疾病或名字n假性假性脑炎引起的炎引起的难治性治性癫癎持持续状状态（severe severe refractory status epilepticus due to presumed encephalitis)refractory status epilepticus due to presumed encephalitis)n学学龄期儿童期儿童恶性性癫癎性性脑病（病（idiopathic catastrc idiopathic catastrc phicepileptic encephalitisphicepileptic encephalitis）n热性感染相关性性感染相关性癫癎综合征合征（FiresFires）n发热诱导的学的学龄儿童儿童难治性治性癫癎性性脑病病（fever fever induced refractory epileptic encephalopathy in school-aged induced refractory epileptic encephalopathy in school-aged childrenchildren，FIRESFIRES）等等58.小结p感染相关性脑病：感染条件下神经的功能性损伤p脓毒性脑病、急性坏死性脑病、肠道病毒相关性脑病、出血性休克-脑病综合征p预后相对良好，ANEC/HSES预后不佳p综合治疗为主59.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一周一60.