感染性腹泻.ppt

感染性腹泻感染性腹泻柴艳峰柴艳峰20192019年年4 4月月2424日日腹泻病是发展中国家儿童死亡的首要原因腹泻病是发展中国家儿童死亡的首要原因我国每年有我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中亿人次患腹泻，其中5岁以下岁以下小儿有小儿有3亿人次亿人次 我国估计腹泻病年发病率约为我国估计腹泻病年发病率约为0.7次次/人，人，5岁岁以下小儿的年发病率为以下小儿的年发病率为1.9次次/人人第一位是志贺氏菌及轮状病毒第一位是志贺氏菌及轮状病毒第二位是肠致泻性大肠杆菌第二位是肠致泻性大肠杆菌第三位是空肠弯曲菌及沙门氏菌第三位是空肠弯曲菌及沙门氏菌第四位及第五位是非第四位及第五位是非O1/非非O139群霍乱弧菌群霍乱弧菌 目前，最严重的问题是目前，最严重的问题是病原菌的耐药病原菌的耐药。如志贺菌对现有的抗生素耐药；霍乱及伤寒的如志贺菌对现有的抗生素耐药；霍乱及伤寒的 耐药、大肠杆菌的耐药等。耐药、大肠杆菌的耐药等。*腹泻的次数：腹泻的次数：明显超过平日习惯的频率。明显超过平日习惯的频率。（1次次/日、日、2-3次次/日）日）*性质、性状改变：性质、性状改变：稀薄、水分增多，每日稀薄、水分增多，每日排便量排便量200g。含有未消。含有未消化的食物或脓血、粘液。化的食物或脓血、粘液。腹腹 泻泻 的的 概概 念念感染性腹泻感染性腹泻n各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻；广义上的感染性腹泻；n感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危害人民身体健康的重要疾病其流行面广，发病率高，是危害人民身体健康的重要疾病n常见病原体主要有三大类：细菌、病毒、寄生虫常见病原体主要有三大类：细菌、病毒、寄生虫感染性腹泻的主要病原体种类感染性腹泻的主要病原体种类主要病原体特征主要病原体特征（一）霍乱弧菌（一）霍乱弧菌（一）霍乱弧菌（一）霍乱弧菌 在外界环境中的生存力较强，在外界环境中的生存力较强，但对酸、热及消毒剂抵抗力很但对酸、热及消毒剂抵抗力很低。感染后可获得同型细菌低。感染后可获得同型细菌2 2年年以上的免疫力以上的免疫力主要病原体特征主要病原体特征（二）志贺菌（二）志贺菌（二）志贺菌（二）志贺菌 主要致病因子是侵袭力、内毒主要致病因子是侵袭力、内毒素和外毒素。感染后对同型细素和外毒素。感染后对同型细菌具有一定免疫力，但免疫期菌具有一定免疫力，但免疫期较短、不巩固。较短、不巩固。主要病原体特征主要病原体特征（三）沙门菌（三）沙门菌 在沙门菌中，伤寒沙门菌在沙门菌中，伤寒沙门菌(S.typhi)(S.typhi)和副伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌(S.paratyphi)(S.paratyphi)分别引起伤分别引起伤寒和副伤寒，病后可获得牢寒和副伤寒，病后可获得牢固免疫力。其他沙门菌引起固免疫力。其他沙门菌引起一般感染性腹泻一般感染性腹泻主要病原体特征主要病原体特征（四）埃希菌（四）埃希菌 一般不致病，是人类和动物肠道中一般不致病，是人类和动物肠道中的正常菌群。常见的致泻菌有：的正常菌群。常见的致泻菌有：肠产毒性大肠杆菌、肠侵袭性大肠产毒性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌、肠致病性大肠杆菌、肠肠杆菌、肠致病性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌。出血性大肠杆菌。主要病原体特征主要病原体特征（五）弯曲菌（五）弯曲菌（五）弯曲菌（五）弯曲菌 主要引起婴幼儿急性肠炎，可造主要引起婴幼儿急性肠炎，可造成爆发流行或集体食物中毒。其成爆发流行或集体食物中毒。其在国内许多地区的感染率仅次于在国内许多地区的感染率仅次于志贺菌和致泻性大肠杆菌。志贺菌和致泻性大肠杆菌。主要病原体特征主要病原体特征（六）轮状病毒（六）轮状病毒（六）轮状病毒（六）轮状病毒 目前已知轮状病毒可分为目前已知轮状病毒可分为7 7个组个组(AG)(AG)，其中，其中ACAC组轮状病毒能组轮状病毒能引起人类和动物腹泻。引起人类和动物腹泻。传 染 源n病人 腹泻病人和亚临床病人是重要的传染源n病原携带者n受感染的动物 包括患病和(或)受感染的动物(包括家畜、家禽及一些野生动物)传播途径n经水传播 霍乱、伤寒和副伤寒n经食物传播 多为爆发，沙门菌肠炎、痢疾等n经接触传播n经苍蝇等媒介生物传播人群易感性n普遍易感，感染后可获得一定的免疫力n对于不同的病原体，免疫力持续时间不同n人群易感水平随年龄的上升而有所下降流行特征n地区分布 全世界分布，发展中国家流行较严重n时间分布：具有明显的季节高峰n人群分布：婴幼儿和青壮年较高n流行形式：散发、爆发或流行流行因素n自然因素和社会因素 自然因素如气温、降雨等，在腹泻病的流行中起一定作用，但社会因素的影响更为重要。n病原体特点与腹泻病流行 病原体变异和新病原体的出现感染性腹泻防制中的主要问题感染性腹泻防制中的主要问题（一）发病率高（一）发病率高（二）诊断困难（二）诊断困难（三）病原体耐药严重（三）病原体耐药严重（四）病原体变异与新病原体（四）病原体变异与新病原体对策与措施对策与措施（一）加强健康教育，改善环境和饮食卫（一）加强健康教育，改善环境和饮食卫生状况生状况（二）研制高效多价疫苗（二）研制高效多价疫苗（三）建立快速诊断方法（三）建立快速诊断方法（四）加强病原体耐药性研究和控制（四）加强病原体耐药性研究和控制（五）建立和完善疾病监测体系（五）建立和完善疾病监测体系几种重要的感染性腹泻几种重要的感染性腹泻 霍霍 乱乱1.生生物物学学性性状状2.发发 病病 机机 理理3.临临 床床 表表 现现4.并并 发发 症症5.诊诊 断断6.治治 疗疗Cholera6Cholera5一.生物学性状形态与染色形态与染色 1.呈弧形或逗点状；呈弧形或逗点状；2.革兰阴性；革兰阴性；3.有单鞭毛，运动有单鞭毛，运动 活泼。活泼。7扫描电镜图8霍乱弧菌霍乱弧菌二.发病机理经过口胃经过口胃小肠小肠 依靠依靠tcpAtcpA介导粘附于肠粘膜表面，介导粘附于肠粘膜表面，迅速繁殖，产生肠毒素，迅速繁殖，产生肠毒素，霍乱肠毒素霍乱肠毒素主要致病主要致病物质物质引起肠液引起肠液过度分泌过度分泌腹泻腹泻n毒毒 素素 1.霍乱肠毒素霍乱肠毒素(CT)2.小带联结毒素小带联结毒素 Zot 增加肠黏膜通增加肠黏膜通 透性透性 3.辅助霍乱肠毒素辅助霍乱肠毒素Ace 肠段积液肠段积液n侵袭力侵袭力 1.毒素共调菌毛毒素共调菌毛 2.辅助定居因子辅助定居因子 3.鞭鞭毛毛 致病物质致病物质16CTCT的结构的结构nB亚单位：亚单位：与小肠粘膜上皮细胞与小肠粘膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体神经节苷脂受体结合；结合；由一个由一个A亚单位和亚单位和5个个B亚单位构成的亚单位构成的多聚体，不耐热。多聚体，不耐热。17霍乱肠毒素致小肠过度分泌的机制A1具有酶的活性，具有酶的活性，引起前列腺素合成与释放增加。引起前列腺素合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶（使腺苷酸环化酶（AC）活性增高，）活性增高，结果促使结果促使ATP转变转变为为cAMP由由5个结合部分个结合部分与与GM1结合结合结合结合神经节苷脂神经节苷脂GM1GM1毒素毒素A A由由A1A2两部分两部分A1A2BncAMP水平升水平升高，导致肠腺高，导致肠腺上皮细胞分泌上皮细胞分泌功能亢进，大功能亢进，大量水和电解质量水和电解质在肠腔堆积，在肠腔堆积，引起剧烈腹泻。引起剧烈腹泻。21病理生理病理生理1.水的丢失：水的丢失：引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环 衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍。病人每天衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍。病人每天 大便的排出量为：大便的排出量为：轻型：轻型：10003000ml；中型：中型：40008000ml；重型：重型：8000ml，有的可达，有的可达18000ml。电解质丢失：电解质丢失：霍乱病人的粪便为等渗性的，其电解质的霍乱病人的粪便为等渗性的，其电解质的 含量为：钠：含量为：钠：135mmol/L 氯：氯：100mmol/L 钾：钾：15mmol/L 碳酸氢根：碳酸氢根：45mmol/L。注意：其中的钾和碳酸氢盐的浓度是血浆的注意：其中的钾和碳酸氢盐的浓度是血浆的2-5倍。倍。导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。2.临床表现1.潜伏期：潜伏期：一般为一般为1 3天，短者天，短者36小时，长者小时，长者7天。天。2.泻吐期：泻吐期：先泻后吐，无腹痛无里急后重，大便初为稀便，后为水先泻后吐，无腹痛无里急后重，大便初为稀便，后为水样便，常见为黄水样、清水样，少数为米泔样或洗肉水样，无粪样便，常见为黄水样、清水样，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭味，每日数次至十数次甚至更多。少数病人有呕吐。一般无发臭味，每日数次至十数次甚至更多。少数病人有呕吐。一般无发热，少数有低热。持续数小时至热，少数有低热。持续数小时至12天。天。3.脱水期：脱水期：表现为：程度不等的脱水，周围循环衰竭，电解质丢失，表现为：程度不等的脱水，周围循环衰竭，电解质丢失，代谢性酸中毒，重要脏器功能障碍。常见的为肾脏、大脑、心脏代谢性酸中毒，重要脏器功能障碍。常见的为肾脏、大脑、心脏等。等。4.反应期：反应期：脱水纠正后，约有脱水纠正后，约有1/3的病人出现发热反应，约的病人出现发热反应，约38-39oC，13天自行消退，儿童多见。与毒素的回吸收有关。天自行消退，儿童多见。与毒素的回吸收有关。5.恢复期：恢复期：脱水纠正后，临床症状逐渐消失。脱水纠正后，临床症状逐渐消失。27 烦躁，声嘶，口渴烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹眼窝深陷，两颊深凹“洗衣工手洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性皮肤干皱、湿冷无弹性舟舟状状腹腹34 3.并发症1.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、缺氧缺氧 肾功能衰竭多发生在病后肾功能衰竭多发生在病后79天。天。2.低钾综合征：低钾综合征：严重的泻吐，引起钾离子的丢失。表现：严重的泻吐，引起钾离子的丢失。表现：腹胀、肌张力减退腹胀、肌张力减退 心音低钝、心律不齐心音低钝、心律不齐 心电图心电图OT间期延长，间期延长，T波平坦，波平坦，U波波1.急性肺水肿：急性肺水肿：代谢性酸中毒致肺循环高压和肺水肿代谢性酸中毒致肺循环高压和肺水肿 表现为：咳嗽、粉红色泡沫样痰、呼吸困难表现为：咳嗽、粉红色泡沫样痰、呼吸困难 发绀、心率快、肺部湿罗音发绀、心率快、肺部湿罗音酸中毒：酸中毒：大量肠液的丢失，引起代谢性酸中毒大量肠液的丢失，引起代谢性酸中毒2.5.早产及流产早产及流产4.确定诊断确定诊断 符合以下其中一项符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养阳性有泻吐症状，粪便培养阳性流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体4 4倍以上增长倍以上增长无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后5d5d内曾有腹内曾有腹泻表现，并有密切接触史泻表现，并有密切接触史疑似诊断疑似诊断 符合以下其中一项符合以下其中一项：有典型症状，但病原学检查未明确有典型症状，但病原学检查未明确流行期间有明显接触史，且出现泻吐流行期间有明显接触史，且出现泻吐 症状，不能以其他原因解释者症状，不能以其他原因解释者5.治疗原则以静脉或口服补充液体及电解质为主；以静脉或口服补充液体及电解质为主；以抗菌药物及抑制肠道分泌药物为辅；以抗菌药物及抑制肠道分泌药物为辅；强制性严格隔离。强制性严格隔离。液体疗法的原则：早期快速足量；液体疗法的原则：早期快速足量；先盐后糖；先盐后糖；先快后慢；先快后慢；纠酸补钙；纠酸补钙；及时补钾。及时补钾。液体疗法（静脉）1.液体种类：液体种类：541溶液：溶液：NaCI 5g，NaHCO3 4g，KCI 1g，GS10g。最常用。另外生理盐水；。最常用。另外生理盐水；3:2:1液；液；2:1液。液。2.补液量：补液量：成人成人 儿童儿童 轻度：轻度：3000-4000ml 100-150ml/Kg 中度：中度：4000-8000ml 150-200ml/Kg 重度：重度：8000-12000ml 200-250ml/Kg1.速度：速度：(1)成人：脱水严重者，开始成人：脱水严重者，开始40-80ml/min，后，后 20-30ml/min，直至血压稳定，脉搏有力，直至血压稳定，脉搏有力，再减慢速度。必要时再减慢速度。必要时 开通开通2-3条输液途径。条输液途径。(2)儿童：开始儿童：开始4岁以上岁以上20-30ml/min；4岁以下岁以下10ml/min。以后根据血压及脉搏情况调整。以后根据血压及脉搏情况调整。液体疗法（口服）液体疗法（口服）霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，在吸收葡萄糖霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，在吸收葡萄糖的同时增进氯化钠及水的吸收的同时增进氯化钠及水的吸收口服补液的理论依据。口服补液的理论依据。国际卫生组织推荐的国际卫生组织推荐的ORS液的配方为：液的配方为：葡萄糖：葡萄糖：20g 氯化钠：氯化钠：3.5g+水水1000ml 碳酸氢钠：碳酸氢钠：2.5g 氯化钾：氯化钾：1.5g 抗菌治疗在液体疗法的同时应用抗生素，能减少腹泻量及补液量，在液体疗法的同时应用抗生素，能减少腹泻量及补液量，并可缩短吐泻期及排菌期。并可缩短吐泻期及排菌期。常用药物：常用药物：多西环素：成人：多西环素：成人：200mg，bid，口服口服 小儿：小儿：60mg/Kg.d，分，分2次，口服次，口服 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：（小儿不宜应用）（小儿不宜应用）剂量：剂量：0.4-0.6g，分两次口服或静滴。，分两次口服或静滴。疗程：疗程：3 5天。慢性带菌者可用红霉素天。慢性带菌者可用红霉素0.2-0.4g，每日，每日4次，次，7 14天，必要时可重复一疗程。天，必要时可重复一疗程。耐药问题：耐药问题：现已经发现对四环素、氨苄、卡那、链霉素、现已经发现对四环素、氨苄、卡那、链霉素、SMZco等耐药。等耐药。O139对链霉素及对链霉素及SMZco耐药。耐药。并发症的治疗并发症的治疗1.1.酸中毒的治疗：酸中毒的治疗：轻中度酸中毒：一般经补液后，机体可自行调节。轻中度酸中毒：一般经补液后，机体可自行调节。重度酸中毒：应根据重度酸中毒：应根据CO-CO2计算。计算。2.2.肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾前性：通过快速有效足量的补液而迅速纠正；肾前性：通过快速有效足量的补液而迅速纠正；肾肾 性：严格按肾功能衰竭处理，如限制入量，性：严格按肾功能衰竭处理，如限制入量，稳定内环境，血液透析等。稳定内环境，血液透析等。3.3.心衰肺水肿：心衰肺水肿：主要通过暂停补液，并给予镇静、强心主要通过暂停补液，并给予镇静、强心 利尿等。利尿等。4.4.低钾综合征：低钾综合征：轻者：口服。重者：静脉补充氯化钾。轻者：口服。重者：静脉补充氯化钾。5.5.手足搐搦症：手足搐搦症：静脉推注静脉推注10%葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。霍乱弧菌霍乱弧菌O139O1391.1.流行病学：流行病学：1992年年10月月1993年，在印度及孟加拉发生了前年，在印度及孟加拉发生了前所未有的霍乱样的大流行，后被证实为所未有的霍乱样的大流行，后被证实为O139，已被国际腹泻，已被国际腹泻疾病研究中心所认可。其流行病学与疾病研究中心所认可。其流行病学与O1群相似。群相似。2.2.致病性：致病性：粘附和产毒，外毒素是主要的致病物质。粘附和产毒，外毒素是主要的致病物质。3.3.临床特征：临床特征：大多数病例出现重度腹泻，伴有剧烈呕吐，发大多数病例出现重度腹泻，伴有剧烈呕吐，发热、腹痛多见。重度脱水者占热、腹痛多见。重度脱水者占55%94%，死亡率达，死亡率达5%。4.4.治疗：治疗：同同O1群，但发现对四环素、氨苄西林、多西环素、群，但发现对四环素、氨苄西林、多西环素、氯霉素、红霉素、环丙沙星敏感，对链霉素、氯霉素、红霉素、环丙沙星敏感，对链霉素、SMZ耐药。耐药。肠出血性大肠杆菌肠出血性大肠杆菌O157:H7O157:H7感染感染1.1.发发 病病 机机 制制；2 2.临临 床床 表表 现现；3.3.治治 疗。疗。大肠杆菌大肠杆菌O157O157：H7H7及毒素的特性及毒素的特性主要特性主要特性是能产生大量的志贺样毒素是能产生大量的志贺样毒素 （SLT）Vero细胞变性、细胞变性、溶解、坏死溶解、坏死 Vero毒素。毒素。Vero毒素毒素含有含有1个个A亚单位，进入细胞，亚单位，进入细胞，抑制蛋白的合成，产生临床抑制蛋白的合成，产生临床 症状；含有症状；含有5-6个个B亚单位，亚单位，有与受体结合、粘附作用。有与受体结合、粘附作用。大肠杆菌大肠杆菌O157；H7的致病性的致病性1.粘附粘附局灶性粘附及其他的方式局灶性粘附及其他的方式直接损伤。直接损伤。2.产毒：产毒：(1)Vero毒素毒素抑制蛋白合成。使血管内皮细抑制蛋白合成。使血管内皮细 胞、上皮细胞等发生变性、胞、上皮细胞等发生变性、溶解、坏死。溶解、坏死。(2)溶血素溶血素 使红细胞及血小板破坏。使红细胞及血小板破坏。(3)粘附分子粘附分子intimin介导细菌紧密粘附于靶介导细菌紧密粘附于靶 细胞上。细胞上。(4)内毒素内毒素3.部位：盲肠和结肠部位：盲肠和结肠临床特征临床特征该病的潜伏期为：该病的潜伏期为：2 72 7日（平均日（平均4 4日）。日）。急性起病，剧烈腹痛和非血性腹泻，数天后发生血性腹泻，急性起病，剧烈腹痛和非血性腹泻，数天后发生血性腹泻，低热或不发热，严重者一周后发生溶血尿毒综合征，并可出低热或不发热，严重者一周后发生溶血尿毒综合征，并可出现窦性心动过缓、惊厥和血小板减少性紫癜。现窦性心动过缓、惊厥和血小板减少性紫癜。回顾性研究：腹痛和血性腹泻回顾性研究：腹痛和血性腹泻 100%100%；T38T38o oC C 7%7%；恶心恶心 63%63%；呕吐呕吐 49%49%；呼吸道症状呼吸道症状 19%19%；结肠粘膜下水肿结肠粘膜下水肿 85.7%85.7%；结肠粘膜中度出血结肠粘膜中度出血 30%30%；HUSHUS的高危因素：应用抗动力药物、血性腹泻、发热、呕吐的高危因素：应用抗动力药物、血性腹泻、发热、呕吐 WBCWBC增高、老年人及年龄少的儿童。增高、老年人及年龄少的儿童。诊断诊断*任何急性腹泻出现血样便或腹泻后出现任何急性腹泻出现血样便或腹泻后出现HUS的的 患者，均应考虑患者，均应考虑O157：H7的感染。的感染。病原学检查。病原学检查。*流行期间，应警惕可能有非血性腹泻的轻型病例。流行期间，应警惕可能有非血性腹泻的轻型病例。*英国：对所有的腹泻病人检查英国：对所有的腹泻病人检查O157：H7；*美国：研究认为：对血便或血性腹泻患者进行美国：研究认为：对血便或血性腹泻患者进行 O157的检测，则的检测，则90%的病例可以确诊。的病例可以确诊。*我们的观点：在高发季节（我们的观点：在高发季节（6-9月），有泻必检；月），有泻必检；非高发季节，对有血便或血性腹泻的非高发季节，对有血便或血性腹泻的 进行检查。进行检查。治治 疗疗 治疗原则：治疗原则：强调纠正脱水、强调纠正脱水、支持疗法及对症处理支持疗法及对症处理 的重要性。原则上禁用抗生素。的重要性。原则上禁用抗生素。*溶血尿毒综合征的处理：补液、电解质平衡、营养、溶血尿毒综合征的处理：补液、电解质平衡、营养、纠正贫血等对症处理外，无有效的治疗方法，严重纠正贫血等对症处理外，无有效的治疗方法，严重 者可进行血液透析。者可进行血液透析。抗生素的应用问题抗生素的应用问题 目前尚未定论。目前尚未定论。*体外研究发现：抗生素促使细菌释放体外研究发现：抗生素促使细菌释放Vero毒素，毒素，增增 加加HUS的危险；不能缩短病程和减少并发症。的危险；不能缩短病程和减少并发症。*磷霉素磷霉素日本在大规模爆发期间，日本在大规模爆发期间，3天内开始应用磷霉素的患天内开始应用磷霉素的患 者发生者发生HUS的危险性较治疗晚或未用抗生素者明显减的危险性较治疗晚或未用抗生素者明显减 少。进一步研究发现：磷霉素对少。进一步研究发现：磷霉素对O157志贺毒素的产生志贺毒素的产生 或释放没有刺激或增加作用。或释放没有刺激或增加作用。*目前我国原则上禁止抗生素的应用。目前我国原则上禁止抗生素的应用。细细 菌菌 性性 痢痢 疾疾1.发发 病病 机机 理理2.临临 床床 表表 现现3.治治 疗疗大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖膜上皮细胞和固有层繁殖黏膜炎症反应黏膜炎症反应+小血小血管循环障碍管循环障碍痢疾杆菌进入消化管痢疾杆菌进入消化管肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便腹痛、腹泻和脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症偶然发生败血症志贺菌释放外毒素志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制示意图急性典型菌痢的发病机制示意图发热及毒血症症状发热及毒血症症状机体对之敏感机体对之敏感产生强烈过敏反应产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导致急全身小血管痉挛导致急性微循环障碍性微循环障碍内毒素损伤血管壁引起内毒素损伤血管壁引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循环障碍加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用志贺菌属释放内毒素志贺菌属释放内毒素 中毒型菌痢中毒型菌痢n是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反应。表现为急性微循环是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。表现为感染性休克、障碍和细胞代谢功能紊乱。表现为感染性休克、DICDIC、脑水肿、脑水肿、中枢性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭中枢性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭2.临床特点临床特点n腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便n可伴有发热及全身毒血症症状可伴有发热及全身毒血症症状n严重者有感染性休克和严重者有感染性休克和/或中毒性脑病或中毒性脑病n急性期一般数日即愈，少数病程迁延急性期一般数日即愈，少数病程迁延 中毒性菌痢的临床表现中毒性菌痢的临床表现n多见于儿童（体质较好）多见于儿童（体质较好）n急骤、凶险，急骤、凶险，T40以上严重的毒血症、休克、和以上严重的毒血症、休克、和/或中毒性脑病或中毒性脑病n肠道的症状轻微甚至开始无腹泻及腹痛症状肠道的症状轻微甚至开始无腹泻及腹痛症状n一般发病后一般发病后24h内出现腹泻及痢疾样大便内出现腹泻及痢疾样大便1.休克型休克型2.脑型脑型3.混合型混合型分型分型实验室检查实验室检查1.1.血常规血常规WBCWBC高、高、N N高、可见中毒颗粒。高、可见中毒颗粒。2.2.粪常规粪常规WBCWBC、RBCRBC、脓、脓CellCell、吞噬、吞噬CellCell。3.3.细菌学细菌学大便培养。确诊的依据。大便培养。确诊的依据。3.中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢的治疗1.1.病原治疗病原治疗氟喹诺酮及三代头孢静滴。氟喹诺酮及三代头孢静滴。2.2.休克型休克型抗休克。抗休克。(1)(1)扩容纠酸；扩容纠酸；(2)(2)血管活性药物；血管活性药物；(3)(3)保护重要脏器；保护重要脏器；(4)(4)短期应用激素。短期应用激素。3.3.脑型：脑型：(1)(1)脱水；脱水；(2)(2)防治呼吸衰竭。防治呼吸衰竭。伤寒及副伤寒伤寒及副伤寒 1.发发 病病 机机 理理2.临临 床床 表表 现现3.诊诊 断断4.治治 疗疗红色的短小杆菌红色的短小杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌 1000电镜观察电镜观察伤寒杆菌（伤寒杆菌（40，000）7发病机制发病机制 *侵袭力侵袭力 菌毛菌毛 黏附黏附 Vi-Ag Vi-Ag 抗吞噬抗吞噬 *内毒素内毒素 内毒素症状，内毒素症状，但白细胞数下降但白细胞数下降 *肠毒素肠毒素 外毒素外毒素 病原菌病原菌小肠繁殖小肠繁殖淋巴管淋巴管肠系膜淋巴结及肠系膜淋巴结及其组织繁殖其组织繁殖胸导管胸导管 入血入血 （第一次菌血症）（第一次菌血症）肝、胆、肾、骨髓肝、胆、肾、骨髓等器官中繁殖等器官中繁殖初期初期：病程第一周：病程第一周此期此期特点特点：开始出现：开始出现O-Ab（IgM）可进行可进行血培养、骨髓培养血培养、骨髓培养 患者可无症状或轻微前驱症状患者可无症状或轻微前驱症状极期极期：病程第二、三周：病程第二、三周肝、肾、等器肝、肾、等器官繁殖后官繁殖后入血（第二入血（第二次菌血症）次菌血症）释放内毒素释放内毒素持续发持续发热、相热、相对缓脉对缓脉玫瑰疹、玫瑰疹、肝脾肿肝脾肿大大白细白细胞减少胞减少等中毒等中毒症状症状胆囊胆囊排菌排菌再次侵入已致敏再次侵入已致敏肠道淋巴组织肠道淋巴组织肠壁坏死、溃疡肠壁坏死、溃疡肠出血、肠出血、穿孔；腹穿孔；腹胀便秘、胀便秘、食欲不振食欲不振此期此期特点特点：血清抗体开始升高达阳性标准：血清抗体开始升高达阳性标准 可进行可进行血血/骨髓骨髓/粪便培养及血清学检查粪便培养及血清学检查病理特点病理特点n全身单核全身单核-巨噬细胞系统增生性反应巨噬细胞系统增生性反应n病变部位：回肠下段病变部位：回肠下段n病理变化：病理变化：第一周淋巴组织增生肿胀第一周淋巴组织增生肿胀 第二周淋巴结坏死第二周淋巴结坏死 第三周坏死组织脱落，形成溃疡第三周坏死组织脱落，形成溃疡 第四周后溃疡愈合第四周后溃疡愈合脾肿大、肝肿大脾肿大、肝肿大临床表现临床表现潜伏期潜伏期:7:72323日，一般为日，一般为10101414日日病程病程4-5周，可分四期周，可分四期n初期初期n极期极期n缓解期缓解期n恢复期恢复期初期：初期：病程第病程第1 1周，起病缓慢、症状周，起病缓慢、症状无特异性，发热无特异性，发热阶梯形上升，可畏阶梯形上升，可畏寒、少寒战寒、少寒战，有全身不适，酸痛，乏有全身不适，酸痛，乏力，力，5-7天体温达到天体温达到39-40度。度。临床表现临床表现临床表现临床表现n极期：极期：病程第病程第2-32-3周、并发症多在本期出现周、并发症多在本期出现n发热：发热：稽留热、持续发热稽留热、持续发热n中毒症状中毒症状 消化道中毒症状：消化道中毒症状：纳差、腹部不适、便秘纳差、腹部不适、便秘 神经系统中毒症状：神经系统中毒症状：与病情轻重密切相关与病情轻重密切相关 循环系统中毒症状：循环系统中毒症状：相对缓脉或重脉相对缓脉或重脉n肝脾肿大：肝脾肿大：脾肿大较肝肿大更常见脾肿大较肝肿大更常见n玫玫瑰瑰疹疹：出出现现时时间间、部部位位、大大小小、数数量量、色色泽泽、分分批批出现出现典型伤寒自然病程示意图典型伤寒自然病程示意图缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。容易发生各种并发症。临床表现临床表现恢复期：恢复期：4、5病周，细菌被消灭，症状逐渐病周，细菌被消灭，症状逐渐消失，组织逐步修复。消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。个月左右完全恢复。临床表现临床表现不典型伤寒不典型伤寒轻轻型：临床症状轻，典型症状少见，发热低，型：临床症状轻，典型症状少见，发热低，病程短。病程短。顿挫型：初期症状重，但病程短。顿挫型：初期症状重，但病程短。迁延型：症状轻，但病程可迁延数月。迁延型：症状轻，但病程可迁延数月。逍遥型：正常工作，因肠出血、肠穿孔而发现。逍遥型：正常工作，因肠出血、肠穿孔而发现。暴发型：骤发高热，神经系统、心血管系统中毒症状暴发型：骤发高热，神经系统、心血管系统中毒症状重。可出现循环衰竭、昏迷、中毒性心肌重。可出现循环衰竭、昏迷、中毒性心肌炎、全身出血症状。可在炎、全身出血症状。可在1-2周内死亡。周内死亡。再燃和复发再燃和复发n再燃再燃(recrudescence)(recrudescence)：患者在缓解期时，体温未稳定患者在缓解期时，体温未稳定下降至正常，又再发热。下降至正常，又再发热。n复发复发(relapse)(relapse)：退热后退热后1-31-3周，由于潜伏于病灶中巨周，由于潜伏于病灶中巨噬细胞内的病原体再度繁殖至一定程度，使初发病的噬细胞内的病原体再度繁殖至一定程度，使初发病的症状再度出现。可多次复发，病情一般较轻，病程短，症状再度出现。可多次复发，病情一般较轻，病程短，并发症少。并发症少。并发症并发症 complicationn肠出血：多见于第二、三病周n肠穿孔n中毒性肝炎n中毒性心肌炎：心电图异者34-80%n支气管肺炎：发病率 1.5-12%n肾小球肾炎n溶血尿毒综合症 实验室检查实验室检查一般检查一般检查n血象：血象：WBCEC或消失或消失n尿液检查：轻度蛋白尿，偶见管型尿液检查：轻度蛋白尿，偶见管型n粪便检查：肠出血时有血便或潜血试验阳粪便检查：肠出血时有血便或潜血试验阳性性n骨髓涂片：可查见伤寒细胞骨髓涂片：可查见伤寒细胞细菌学检查细菌学检查n血培养：确诊依据，第一周阳性率可达血培养：确诊依据，第一周阳性率可达90%，第三周降为，第三周降为3040%，第四周时常阴性。用含胆汁的培养基，已用抗生，第四周时常阴性。用含胆汁的培养基，已用抗生素的患者可取血凝块做培养素的患者可取血凝块做培养n骨髓培养：阳性率高，用抗菌素后有效骨髓培养：阳性率高，用抗菌素后有效n尿、粪便培养尿、粪便培养n十二指肠引流液（胆汁）培养十二指肠引流液（胆汁）培养n玫瑰疹的刮出物或活检切片培养玫瑰疹的刮出物或活检切片培养免疫学检查肥达反应：肥达反应：“O”“H”肥达反应诊断伤寒肥达反应诊断伤寒的价值是有限的的价值是有限的 抗抗O O增加，抗增加，抗H H增加增加 患肠热症可能性大患肠热症可能性大 抗抗O O、抗、抗H H均不增加均不增加 患患肠热症可能性小症可能性小 但要排除假阴性但要排除假阴性 单抗抗O O增加增加 感染早期、交叉反感染早期、交叉反应 单抗抗H H增加增加 预防接种、防接种、非特异性回非特异性回忆反反应假阴性结果*早期使用抗生素早期使用抗生素*患者免疫功能低下患者免疫功能低下*发病早期、还未产生抗体发病早期、还未产生抗体分子生物学诊断方法nDNA探针（DNA probe）：特异性高、敏感性低，一般用于菌种鉴定和分离。n聚合酶链反应（PCR）：具有高度敏感性和特异性。易受产物污染。3.诊诊 断断 n流行病学资料：对诊断有一定的提示作用流行病学资料：对诊断有一定的提示作用n临床特征临床特征-可临床诊断可临床诊断n实验诊断实验诊断-可确诊伤寒可确诊伤寒临床诊断临床诊断以下情况可临床诊断伤寒以下情况可临床诊断伤寒n持续发热持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少n持续发热持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人酸细胞减少甚至消失的病人实验诊断实验诊断从血、粪、尿、骨髓、玫瑰疹刮取物中，任一标本分离到伤寒从血、粪、尿、骨髓、玫瑰疹刮取物中，任一标本分离到伤寒杆菌。杆菌。伤寒血清凝集试验（肥达反应）伤寒血清凝集试验（肥达反应）单份血清抗体效价单份血清抗体效价O1：80，H：160双份血清抗体效价递增双份血清抗体效价递增4倍倍4.治治 疗疗n一般治疗及护理一般治疗及护理n抗菌治疗抗菌治疗n主要并发症的治疗主要并发症的治疗一般治疗及护理一般治疗及护理 n卧床休息卧床休息n注意卫生注意卫生n保持大便通畅保持大便通畅n胃肠道隔离胃肠道隔离注意要点注意要点n高热者不宜药物降温高热者不宜药物降温n便秘者禁用泻药便秘者禁用泻药n腹泻者忌用鸦片制剂腹泻者忌用鸦片制剂n腹胀者忌用新思地明腹胀者忌用新思地明抗菌治疗抗菌治疗n氟喹诺酮类药物，首选。氟喹诺酮类药物，首选。孕妇、幼儿不宜用孕妇、幼儿不宜用n头孢菌素疗效好，但价格高头孢菌素疗效好，但价格高n氯霉素。可致再障氯霉素。可致再障n磺胺类磺胺类复方新诺明（复方新诺明（SMZ-TMP）耐药较多）耐药较多n氨苄青霉素，羟氨苄青霉素。用于敏感菌株氨苄青霉素，羟氨苄青霉素。用于敏感菌株主要并发症的治疗主要并发症的治疗n肠出血肠出血n肠穿孔肠穿孔n溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾衰溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾衰处理。处理。慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗n氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星n氨苄青霉素加丙磺舒氨苄青霉素加丙磺舒副伤寒特点副伤寒特点n包括包括副伤寒甲、乙、丙副伤寒甲、乙、丙n副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较的症状与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。短，病死率较低。n副伤寒丙副伤寒丙的临床表现的临床表现复杂、多变复杂、多变。可表现为轻型伤寒，急性。可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症胃肠炎或脓毒血症n副伤寒副伤寒的流行病学、发病机制、诊断、治疗及预防，的流行病学、发病机制、诊断、治疗及预防，基本与基本与伤寒相同伤寒相同。病毒性腹泻病毒性腹泻n病毒性腹泻在我国广泛存在，目前认为以病毒性腹泻在我国广泛存在，目前认为以轮状病毒和杯状病毒为主。轮状病毒和杯状病毒为主。n儿童病毒性腹泻多为自限性疾病（腹泻、呕吐），病程一般为儿童病毒性腹泻多为自限性疾病（腹泻、呕吐），病程一般为1周左右，最常见于周左右，最常见于6月月24月儿童。月儿童。n成人病毒性腹泻的主要病原是杯状病毒，常发生暴发。星状病成人病毒性腹泻的主要病原是杯状病毒，常发生暴发。星状病毒在成人中的暴发也时有报道。毒在成人中的暴发也时有报道。WHO将将5岁以下儿童轮状病毒死亡率作岁以下儿童轮状病毒死亡率作为评价一个国家公共卫生状况的指标之一。为评价一个国家公共卫生状况的指标之一。轮状病毒轮状病毒（1）流行特点）流行特点n腹泻患者及无症状带毒者的粪便或呕吐物是主要传染源。腹泻患者及无症状带毒者的粪便或呕吐物是主要传染源。n主要经粪口传播，亦可通过水源、生活密切接触或气溶胶传播；主要经粪口传播，亦可通过水源、生活密切接触或气溶胶传播；卫生营养状况的改善并不能有效阻止卫生营养状况的改善并不能有效阻止RV的传播。的传播。n人群普遍易感人群普遍易感n全年均有发病全年均有发病（2）轮状病毒的免疫保护）轮状病毒的免疫保护 n初始感染后有保护作用，再感染时症状较轻初始感染后有保护作用，再感染时症状较轻nCD8T细胞在轮状病毒的清除中有重要作用细胞在轮状病毒的清除中有重要作用n不同血清型间可有交叉保护作用不同血清型间可有交叉保护作用（3）临床症状）临床症状n潜伏期潜伏期13天。天。n特征：呕吐，腹泻，脱水特征：呕吐，腹泻，脱水n临床表现差别较大，从无症状、轻微发病到致命性胃肠炎、脱临床表现差别较大，从无症状、轻微发病到致命性胃肠炎、脱水及电解质失衡。水及电解质失衡。624月儿童一般症状较重，较大儿童或成人月儿童一般症状较重，较大儿童或成人多为轻型或亚临床感染。多为轻型或亚临床感染。n常伴发热，常伴发热，37.939约占约占46%，39以上者约占以上者约占31%n腹泻持续时间：腹泻持续时间：28天，平均天，平均2.6天天n粪便：排便次数增加，常呈水样；绝大多数无血样便或白细胞；粪便：排便次数增加，常呈水样；绝大多数无血样便或白细胞；常因脂肪吸收障碍而发白，有恶臭常因脂肪吸收障碍而发白，有恶臭n为自限性疾病，很少有并发症。为自限性疾病，很少有并发症。杯状病毒杯状病毒（1）流行特点）流行特点