2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南.ppt

2016ESC2016ESC急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南诊断和治疗指南诊断和治疗指南长庆油田职工医院长庆油田职工医院zxk 2016-09-122016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南v自 2012 年以来指南的主要改变如下：v(i.)对于 LVEF 在 40-49%的心衰患者，推出了一个新术语LVEF 中间值的心衰（HFmrEF）；我们认为 作为一个单独的组识别 HFmrEF，将有助于对这个人群的基本特征、病理生理和治疗的研究；v(ii.)对于射血分数降低的心衰（HFrEF）、HFmrEF 和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准，提出了 明确的推荐；v(iii.)根据心衰概率评估，提出了诊断非急性心衰的新流程；v(iv.)推荐旨在在症状出现前预防和延缓明显心衰的发展或预防-死亡；2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南v(v.)使用新型化合物沙库巴曲/缬沙坦第一个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）的适应证；v(vi.)修改了心脏再同步化治疗（CRT）的适应证；v(vii.)随着急性心衰相关研究，早期启动适宜治疗的概念，遵循“时间治疗”的方法在急性冠脉综合征（ACS）已经确立；v(viii.)根据是否存在充血/低灌注，提出了综合诊断和治疗急性心衰的新流程。利钠肽利钠肽v利钠肽（利钠肽（NPs）的血浆浓度可被用作一种初步诊断检测，尤）的血浆浓度可被用作一种初步诊断检测，尤其是在超声心动图不能及时可用的非急性情况下。其是在超声心动图不能及时可用的非急性情况下。利钠肽升利钠肽升高有助于确立初步的工作诊断，区别那些需要进一步心脏检高有助于确立初步的工作诊断，区别那些需要进一步心脏检查的患者；为排除重要的心脏功能不全，低查的患者；为排除重要的心脏功能不全，低 于切点值的患者于切点值的患者不需要超声心动图检查。不需要超声心动图检查。血浆利钠肽浓度正常的患者不可能血浆利钠肽浓度正常的患者不可能有心衰。有心衰。在在 非急性情况下的正常值上限：非急性情况下的正常值上限：B 型利钠肽型利钠肽（BNP）为）为 35 pg/mL，N 末端末端 B 型利钠肽前体（型利钠肽前体（NT-proBNP）为）为 125pg/mL；v神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA 和 受体阻滞剂）已被证明可改善 HFrEF 的生存率，故推荐用于治疗每一 个 HFrEF 患者，除非有禁忌证或不能耐受。v试验已经证明，ARB（缬沙坦）基团与脑啡肽酶（NEP）抑制剂（沙库巴曲）结合的一种新化合物（LCZ696），对降低心衰死亡和住院风险优于 ACEI（依那普利）。v伊伐布雷定可降低常见于 HFrEF 患者 的心率加快，而且还被证明可改善预后，故当适宜时应当考虑。对全部有症状的射血分数降低的心衰患对全部有症状的射血分数降低的心衰患者推荐的药物者推荐的药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI 已被证明可降低 HFrEF 患者的死亡率和发病率，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或 不能耐受，均推荐使用。为了达到 RAAS 的充分抑制，ACEI 应上调到最大可耐受的剂量。ACEI 还被推荐治疗无症状的左室收缩功能不全，以降低心衰发 生、心衰住院和死亡的风险。对全部有症状的射血分数降低的心衰患对全部有症状的射血分数降低的心衰患者推荐的药物者推荐的药物 受体阻滞剂 v对 于临床稳定的患者，受体阻滞剂应以小剂量启动，并逐渐上调到最大可耐受的剂量。v对于因急性心衰（AHF）入院的患者，在院内一旦患者稳定，受体阻滞剂就应慎重地启动。v对于 HFrEF 并房颤的患者，特别是快心室率的患者，应考虑用 受体阻滞剂控制心率。v对于有 MI 史和无症状左室收缩功能不全的患者，推荐用 受体阻滞剂，以降低死亡风险。盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂 MRA（螺内酯和依普利酮）v可阻滞与醛固酮结合的受体，并以不同程度亲和力阻滞其他皮质激素（如糖皮质 激素、雄激素）受体。对于全部 HFrEF 和 LVEF 35%（尽管用了 ACEI 和 受体阻滞剂治疗）仍有症状的患者，推荐用螺内酯或依普利酮治疗，以降低死亡率和心衰住院率。当 MRA 用于肾功能受损的患者或血钾5.0 mmol/L 的患者时，应当慎重。根据临床情况，应定期检查血钾 水平和肾功能。对选择的症状性对选择的症状性 HFrEF 患者，推荐的其患者，推荐的其他治疗他治疗利尿剂 v对于 HFrEF 患者，推荐用利尿剂减轻充血的体征和症状，但其对死亡率和发病率的影响还没有在 RCT 中研 究。v袢利尿剂可比噻嗪类利尿剂产生更强而较短的利尿，两者能协同起作用，可联合应用于治疗难治性水肿。v利尿治疗的目的是用最低的剂量达到和维持正常的血容 量。v利尿剂的剂量必须根据个体随着时间的需要进行调整。v在选择的无症状的正常血容量或低血容量患者，利尿 剂可（暂时）停用。v可训练患者，根据充血症状的监测和每日尿量的测量，自行调整利尿剂剂量。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）第一个药物是 LCZ696，它是缬沙坦基团和沙库巴曲（脑啡肽酶抑制剂）相结合的单一物质分子。通过抑制脑啡肽酶，利钠肽、缓激肽和其他肽类的降解被延缓。高浓度的 ANP 和 BNP，通过与利钠肽受体结合 和 cGMP 生成增多而发挥生理作用，从而增强利尿、尿钠排泄、心肌松弛和抗心肌重构。ANP 和 BNP 还抑制肾 素和醛固酮分泌。选择性血管紧张素 1-型受体阻滞可减轻血管收缩、钠水潴留和心肌肥厚。最近一项试验研究了沙库巴曲/缬沙坦与 ACEI（依那普利）比较对发病率和死亡率的影响。沙库巴曲/缬沙坦（97/103 mg b.i.d.）对降低心衰恶化住院、心血管死亡和全因死 亡，优于 ACEI（依那普利 10 mg b.i.d.）。因此，推荐用沙库巴曲/缬沙坦治疗符合这些条件的 HFrEF 患者。vIf 通道抑制剂 伊伐布雷定v通过抑制窦房结中的 If 通道减慢心率，因此，它只应用于窦性心律的患者。对于既往 12 个月内 因心衰住过院、正在接受循证剂量（或最大耐受剂量）的 受体阻滞剂、ACEI（或 ARB）和 MRA 治疗、LVEF 35%、窦性心律，心率70 次每分、有症状的 HFrEF 患者，伊伐布雷定可降低死亡和心衰住院联合终点。血管紧张素 II 的 1-型受体阻滞剂 v不能耐受 ACEI 的患者的一种替代，推荐 ARB。坎地沙坦显示可降低心血管死亡率。v对于正 在用 ACEI 治疗的 HFrEF 患者，加用缬沙坦显示出对心衰住院（但非对全因住院）有影响。只在因为严重副作用不能耐受 ACEI 的患者，ARB 才是治疗 HFrEF 的适应证。v ACEI/ARB 的联合应限于用了一种 受体阻滞剂、不能耐受 MRA 的症状性 HFrEF 患者，而且必须在严密的监测 下使用。肼苯哒嗪与硝酸异山梨酯的联合 v没有明确的证据表明，对所有 HFrEF 患者使用这种固定剂量的联合治疗。v一项在自报为黑人患者（定义为非洲裔）进行的 RCT 表明，在常规治疗的基础上，加用肼苯哒嗪和 硝酸异山梨酯的联合，可降低 HFrEF 和 NYHA III-IV 级患者的死亡率和心衰住院率。这项研究的成果难以转 化到其他人种或种族起源的患者。v 此外，对于不能耐受 ACEI 或 ARB（或它们属禁忌）的、有症状的 HFrEF 患者，可以考虑肼苯哒嗪与硝酸 异山梨酯的联合。对于症状性对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的患者不太肯定获益的其他治疗其他治疗地高辛和其他洋地黄甙 可以考虑用地高辛治疗有症状的窦性心律的 HFrEF 患者，以降低住院（全因和心衰住院）的风险，但其 在 受体阻滞剂基础上的作用从来没得到试验。地高辛治疗 HFrEF 伴房颤患者的效果，还没有在 RCT 中进行研 究。v地高辛治疗有症状的心衰并房颤的患者，对减慢快速心室率是有用的，但它仅被推荐治疗 HFrEF 并快速心 室率的房颤，而没有其他治疗选择时的患者。v心衰并房颤患者的最佳心室率尚未明确，但主流的证据表明，严格的心室率控制可能是有害的。根据当前的意见，推荐静息心室率在 70-90 次/分之间，尽 管一项试验提示达到 110 次/分的静息心室率仍是可以接受的。多不饱和脂肪酸 n-3 多不饱和脂肪酸（n-3 PUFAs）在一项大型 RCT 中显示出小的治疗效果。n-3 PUFA 制剂在其成分和 剂量方面各不相同。只有至少 85%（850mg/g）为醋酸乙酯的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的制剂已显示出对心血管死亡和住院累积终点的效果。含量小于 850mg/g 的 n-3 PUFA 制剂显示对 HFrEF 或心梗 后患者无效。EPA 和 DHA 含量在 850-882 mg、作为乙酯平均比例 1:1.2 的 n-3 PUFA 制剂，可以考虑作为已 经用 ACEI（ARB）、受体阻滞剂和 MRA 优化治疗的症状性 HFrEF 患者的辅助治疗。对于症状性对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的患者不太肯定获益的其他治疗其他治疗对症状性对症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗（未患者不推荐的治疗（未证明获益）证明获益）3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）尽管他汀可降低动脉粥样硬化性疾病的死亡率和发病率，但他汀对改善 HFrEF 患者的预后是无效的。2 项研究他汀治疗慢性心衰患者效果的主要试验 未能取得任何获益的证据。对大多数慢性心衰患者，证据不支持启动他汀治疗。因为潜在的 CAD 或/和高脂血症已经接受了他汀治疗的患者，应当考虑继续这种治疗。口服抗凝剂和抗血小板治疗v除了房颤患者（无论 HFrEF 还是 HFpEF），与安慰剂或阿司匹林相比，没有证据表明口服抗凝剂可降低死 亡率/发病率。v检验非维生素 K 拮抗口服抗凝剂（NOAC）治疗 HFrEF 患者的研究目前正在进行中。v因为 并发房颤或静脉血栓栓塞而接受口服抗凝剂的 HFrEF 患者应继续抗凝治疗。v没有证据表明，抗血小板药物（包括阿司匹林）治疗不伴冠心病的心衰患者能够获益，反而存在显 著的与这种治疗相关的胃肠道出血风险，尤其是在老年患者。对于症状性对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的患者不太肯定获益的其他治疗其他治疗肾素抑制剂v一项研究表明，阿利吉仑（直接肾素抑制剂）治疗心衰住院患者，在 6 个月或 12 个月时未能改善预后，故目前不推荐其作为 ACEI 或 ARB 的替代。对于症状性对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的患者不太肯定获益的其他治疗其他治疗对症状性对症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗（认患者不推荐的治疗（认为可引起损害）为可引起损害）钙通道阻滞剂（CCB）非二氢吡啶类 CCB 不适用于治疗 HFrEF患者。地尔硫卓和维拉帕米治疗 HFrEF 患者已显示是不安全的。有各种各样的二氢吡啶类 CCB；已知有些可增强交感张力，它们在 HFrEF 患者的安全性方面可能为负面。只有氨氯地平和非洛地平治疗 HFrEF 患者有安全性的证据，故对于 HFrEF 患者如果有强制性适应证，只 能用这两种 CCB。HFrEF 的非手术装置治疗的非手术装置治疗植入式心脏转复除颤器v在心衰患者特别有轻度症状的患者中，意外死亡的比例很高。其中很多是由于心电紊乱，包括室性心律失常、心动过缓和心脏停搏，尽管有些是由于冠脉、脑血管或主动脉血管事件所致。v改善或延缓心血管病进展的治疗，可降低猝死年发生率，但其对终生风险可能很少有影响，而且不能治疗发作时的心律失常事件。vICD 对预防心动 过缓和纠正潜在的致命性室性心律失常是有效的。某些抗心律失常药可降低快速性心律失常和猝死的发生率，但 它们不能降低总的死亡率，还可能使其增高。v2 项 RCT 表明，心肌梗死后 40 天内植入 ICD 的患者，未显示获益。尽管心律失常性猝死减少，但这 种获益被非心律失常性死亡增多所抵销。只有在优化药物治疗（OMT）足够时间（至少 3 个月）未能将 LVEF 提高到大于 35%，才推荐 ICD 植入。v QRS 波时限130 ms 的患者应考虑用带 CRT 的除颤器（CRT-D）而不是 ICD。v对于有严重的药物难治的症状、NYHA IV 级、不适合用 CRT、心室辅助装置或心脏移植的患者，不推荐 ICD 治疗，因为这些患者寿命非常有限，很可能死于泵衰竭。HFrEF 的非手术装置治疗的非手术装置治疗其他植入式电装置 对于尽管优化了药物治疗仍有症状、没有 CRT 适应证的 HFrEF 患者，已提出了一些新的装置治疗，几个欧 盟国家已经批准，在某些情况下可以临床使用，但仍在试验评价中。心肌收缩力调节（CCM）装置，其植入方式与 CRT 相似，但它涉及到在绝对不应期对心室的非-兴奋性电刺 激，以增强收缩做功，而不激活额外的收缩期收缩。正在评估中的大多数其他装置，包括通过定向电刺激对自主神经系统活性进行调节。这些包括迷走神 经刺激、脊髓刺激、颈动脉体消融和肾脏去神经，但至今没有一项装置以 RCT 证明能改善症状或预后。射血分数保留的心衰患者的治疗射血分数保留的心衰患者的治疗v本节中的指导适用于 HFmrEF 和 HFpEF 患者。v在临床实践和临床试验中，与 HFrEF 患者相比，当前看来接受利尿剂、受体阻滞剂、MRA、ACEI 或 ARB 的 HFpEF 和 HFmrEF 患者仅略少。与 HFrEF 患者相比，HFmrEF/HFpEF 患者的住院和死亡，更多可能为非心血管病。因此，应 筛查患者的心血管和非心血管共病。还没有一种治疗能令人信服地证明可降低 HFpEF 和 HFmrEF 患者的发病率和死亡率。然而，这些患者通常 为老年人，且有较多的症状，生活质量往往较差，故治疗的重要目的是缓解症状并改善健康。治疗对 HFpEF 患者症状的影响 利尿剂通常可改善充血症状，从而改善心衰的症状和体征。不论 LVEF 高低，利尿剂改善症状是相似的，受体阻滞剂和 MRA 治疗这些患者还缺乏改善症状的证据。在用 ARB和 ACEI治疗的患者，改善 症状的证据不一致，只有坎地沙坦对 NYHA 分级有改善。治疗对 HFpEF 患者心衰住院的影响 对于窦性心律患者，有一些证据表明，奈比洛尔、地高辛、螺内酯和坎地沙坦可降低心衰住 院率。对于房颤患者，受体阻滞剂似乎是无效的，而地高辛没有进行研究。支持 ARB或 ACE的证据不 确定。治疗对 HFpEF 患者死亡率的影响 ACEI、ARB、受体阻滞剂和 MRA 的试验均未能降低 HFpEF 或 HFmrEF 患者的死亡率。然而，对于 HFrEF、HFpEF 或 HFmrEF 老年患者，奈比洛尔可降低死亡或心血管住院的联合终点，在治疗效果与 LVEF 之间没 有显著的相互反应。其他考虑 房颤患者应接受抗凝治疗，以降低血栓栓塞事件的风险。抗血小板药物对此目的无效。肾功能不全在这组人 群很常见，用 NOAC 可能为禁忌或增高出血的风险。HFmrEF/HFpEF 伴房颤患者的最佳心室率尚未明确，积极的心率控制可能有害。推荐消融策略（肺静脉或房室结消融）治疗 HFpEF 和 HFmrEF 患者的证据尚不足。间接证据表明，治疗 HFmrEF/HFpEF 患者的高血压，通常主要是收缩压。利尿剂、ACEI、ARB、和 MRA 看来都是适宜的药物，但 受体阻滞剂对降低收缩压可能不太有效。对于 HFpEF 和 HFmrEF 患者，一线口服降糖药应当是二甲双胍。最近，一项恩格列净试 验表明，该药可能通过诱导糖尿和渗透性利尿使患者的血压和体重下降。它的使用与心衰住院和心血管死亡率降 低相关。然而，积极的血糖处理可能是有害的。只有经验性的证据表明，血运重建 可改善症状或预后。心绞痛患者应按 HFrEF 患者同样的管理路径随访。HFpEF 和 HFmrEF 患者常有运动耐力受损，常伴有对运动的血压反应增强和变时性功能不全。对于 HFpEF 和 HFmrEF 患者，耐力/阻力联合训练看来是安全的，并可改善运动能力（表现为峰值氧耗量增加）、身体机能 评分和舒张功能。心律失常和传导障碍动态 ECG 记录在几乎所有心衰患者均可检出室性早搏。无症状性、非持续性室性心动过速的发作是很常见 的，发作频率随着心衰和心室功能不全的严重程度而增多，并表明心衰患者的预后较差，但很难区别猝死与进展 性心衰所致的死亡。心动过缓和停搏也很常见，尤其是在夜间交感神经活性通常较低和副交感神经活性增 高时；睡眠呼吸暂停可能也是一种促发因素。心脏停搏与 CAD 伴左室功能不全患者的预后较差相关。缓慢型心律失常可能是心衰猝死的重要原因。心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）房颤房颤心房颤动（房颤）房颤是心衰患者最常见的心律失常，无论伴随的 LVEF 水平如何；房颤增高血栓栓塞并发症的风险（特别是 卒中）并可能损害心脏功能，导致心衰症状的加重。房颤引起的偶发心衰有较良好的预后，但确诊的心衰 患者中新发的房颤预后较差，可能因为它是病重患者的一个标志物并且因为它损害心功能。心室率持续大 于 150 次/分可导致 HFrEF（心动过速性心肌病），随着室率控制和心律矫正可以缓解。房颤应进行分类（即 首次诊断的发作、阵发性、持续性、长期持续性或永久性房颤）并按当前的房颤指南来管理。心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）房颤房颤对伴有房颤的心衰患者，无论 LVEF 水平如何，尤其是首次诊断的房颤发作和阵发性房颤，要考虑如下问题：1）识别潜在可纠正的病因（如甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病 变）和诱因（如近期手术、胸部感染或 COPD/哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因为这些可决定管理策略；2）评估卒中风险和是否需要抗凝治疗；3）评估心室率和是否需要控制室率；4）评估心衰和房颤的症状。心衰患者房颤的预防 很多治疗心衰的药物包括 ACEI、ARB、受体阻滞剂和 MRA都会降低房颤的发生率，而 伊伐布雷定可增高房颤发生率。CRT 对房颤的发生几乎没有影响。胺碘酮会降低房颤发生率，诱导药物性心脏转复，在心脏转复后可使更多患者维持窦性心律，并可用于控制 阵发性房颤患者的症状，如果 受体阻滞剂不能控制的话。胺碘酮治疗阵发性或持续性房颤，以帮助达到 窦性心律,和降低转复后不久的高复发率，一般应限于短期（6个月）使用。对于伴有房颤的心衰，决奈达隆是禁忌的。心衰患者中新发、快速房颤的管理 如果患者没有痛苦的心衰症状，那么，可以启动口服 受体阻滞剂治疗，以控制心室率。对于有显著充血但 静息时仍然几乎没有症状的患者，启动口服或静脉注射地高辛治疗属于首选。对于血流动力学不稳定的患者，应 经外周静脉注射地高辛或胺碘酮，但须格外小心以避免药液外渗到组织中；如静脉通路不明确，就不要用胺碘酮。胺碘酮的长期输入，只能通过中心静脉或长线静脉通路给予，以避免发生外周静脉炎。对于血流动力学衰竭的患 者，推荐紧急电复律。心室率控制 根据桡动脉搏动来评估心室率控制并不理想，特别是在心衰的患者，因为心室激动并非总是产生可触及的脉 搏。室率控制应经 ECG 证实。一种可穿戴的装置可使静息、运动和睡眠期间的心室率得到评估，但常规监测的 价值尚未明确。诸如起搏器、CRT 或 ICD 等植入装置也能用于测量心室率。v房颤伴心衰患者的最佳心室率是不明确的，但可以在 60-100 次/分之间。心室率低于 70 次/分与预后不良相关。这可以解释为什么按指南目标剂量滴定的 受体阻滞剂未能降低伴有房颤的 HFrEF 的发病率和死亡率，还可 解释在一些观察性房颤研究中报道的地高辛与不良预后之间的关系。v运动期间的最佳心室率也不明确，但 可能在轻微运动时小于 110 次/分。受体阻滞剂、地高辛及其联合可用于控制心室率。节律控制v对降低慢性心衰患者的死亡率或发病率而言，节律控制策略（包括药物或电复律）并不优于室率控制策略。只有当房颤威胁生命时，紧急心脏复律才是指征。v节律控制策略最 好保留给有可逆的房颤继发性原因（如甲亢）和明显诱因（如近期肺炎）以及优化了室率控制和心衰治疗，仍因 房颤而有麻烦症状的患者。对伴有房颤的心衰患者使用 I 类抗心律失常药和决奈达隆可增加发病率和死亡率，故 应当避免。胺碘酮会使某些慢性房颤患者恢复窦性心律，可减轻阵发性房颤的症状，有助于自发性复律 或电转复后维持窦性心律。使用时，是否继续要用胺碘酮，应定期评估和调整。血栓栓塞的预防 伴有房颤的心衰患者一般应抗凝治疗并权衡获益与出血风险（使用 CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED 评分），并应按照 ESC 房颤指南的推荐进行评估。相当一部分心衰患者的获益和风险评分均3，表明在处方一种口服 抗凝药之前，应慎重考虑；如果给了口服抗凝药，随后要定期复查并解决可纠正的出血危险因素。对于伴非瓣膜性房颤的心衰患者，NOACs 为首选，因为与维生素 K 拮抗剂相比，NOACs 治疗心衰患者比 没有心衰的患者，看来效果至少是一样的，而安全性更优（较少颅内出血），尽管对老年伴有肾功能差 的心衰患者，存在安全性的担心。对于有机械心脏瓣膜或至少中度二尖瓣狭窄的心衰并发房颤患者，只应 使用口服维生素 K 拮抗剂来预防血栓栓塞性卒中。对于存在血栓栓塞和出血高风险的房颤患者，作为口服抗凝剂的一种替代，可以考虑房使用左房封堵装置.室性心律失常 无症状性室性心律失常的初步处理是纠正电解质异常，特别是低血钾和低血镁，停用可激发心律失常的药物。对于 HFrEF 患者，优化 ACEI、受体阻滞剂、MRA 和沙库巴曲/缬沙坦等药物治疗，所有这些都可降低猝死风 险。胺碘酮（通常与一种 受体阻滞剂联用）可用于抑制症状性室性心律失常，但它可能不利地影响预后，特别 是在比较严重的心衰患者。其它的抗心律失常药应当避免。对于伴有频繁复发室性快速心律失常的心衰 患者，经导管射频消融修饰致心律失常的基质，可降低适当的 ICD 放电的次数，可用于终止心律失常风暴。对于顽固性室性心律失常患者，推荐寻求心衰团队中电生理专家的建议。恶病质和肌少症 恶病质是一种影响身体各个部分即瘦肉组织（骨骼肌）、脂肪组织（能量储存）和骨组织（骨质疏松）的 全身性消耗过程。可见于 5-15%的心衰患者，特别是 HFrEF 和较严重的患者。这种严重的并发症与症状更 重、功能能力减退、频繁住院和生存率降低相关。心衰性恶病质的定义是：在既往 6-12 个月内，非故意、非水 肿性体重减轻6%的总体重。据此，可作出诊断。其原因是多方面的，个别患者的原因可能难以确定。常见原因可能包括：促炎症性免疫反应、神经激素失调、营养不良、吸收不良、热量和蛋白质平衡受损、合成代谢激素抵抗、合成代谢驱动力降低、长期卧床、体能减退 以及特有的分解代谢/合成代谢不平衡。如伴有活动受损和症状时，骨骼肌消耗（肌肉减少症）见于 30-50%的 HFrEF 患者。在其最严重的类型中，恶病质与虚弱、发病率和死亡率增高相关。潜在的治疗包括食欲刺激剂、运动训练、包括睾酮在内的合成代谢药物，联合应用营养补充剂和抗分解代谢 干预，尽管尚未证明可获益和其安全性不明。v11.4 癌症 某些化疗药物可引起或加重左室收缩功能不全和心衰。其中公认的是蒽环类（如阿霉素）、曲妥珠单抗和酪 胺酸激酶抑制剂397,422。最近一篇 Cochrane 综述发现，对于接受蒽环类的患者，右丙亚胺可提供心脏保护423。如果可用心肌应变成像，对于接受心脏毒性化疗的患者，在治疗前和治疗后评估 LVEF 是至关重要的，详见别处 397,422。基于年龄、化疗细节、基线心血管状态和其他合并症，已经开发出可识别曲妥珠单抗治疗时，存在发生 心衰风险的乳腺癌女性的风险评分系统，这可能有帮助424。对于发生了中重度左室收缩功能不全的患者，应停 用化疗并开始 HFrEF 治疗。如果左室功能改善，进一步化疗的风险和获益需要重新考虑397,425,426。纵膈照射也可 引起各种长期心脏并发症。心脏标志物（利钠肽和肌钙蛋白）可用于识别存在心脏毒性高风险的患者，并有助于 监测心脏细胞毒性药物的使用和剂量397,425,426。中枢神经系统（包括抑郁、卒中和自主神经功能不全）卒中和心衰通常共存，因为其共享的危险因素叠加在一起。两者都可使预后不良。卒中可使心衰患者自我 管理更困难。高危卒中患者的管理可能需要平衡抗凝和抗血小板的风险。在 HFrEF 患者尤其是严重时，自主神经功能不全是常见的。连同低血压一起，自主神经功能不全较易引 起昏倒和损伤，并能干扰 受体阻滞剂、ACEI、ARB 和 MRA 的最佳剂量。利尿剂要减量以减轻体位性低血压 的严重性。抑郁是常见的，并与心衰不良的临床状态和预后相关428-430。它还可引起依从性差和社交隔立。高度怀疑时 需要做出诊断，尤其是老年人。常规使用已经验证的问卷是良好的实践。直到现在，贝克抑郁量表（BDI）和心 脏抑郁量表已被正式确认为评估心衰患者抑郁情绪的可靠工具，但其他量表（如老年抑郁量表、汉密尔顿 抑郁量表、医院焦虑和抑郁量表）在这组患者中也广泛应用。心理干预、运动训练和药物治疗伴有抑郁的 HFrE 患者是有帮助的。对心衰伴重度抑郁患者进行的超越 标准治疗和结构性教育方案的认知行为治疗，能够减轻抑郁严重性、焦虑和疲乏症状、以及改善社会功能、精神 状态和心衰相关的生活质量。选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂被认为是安全的，虽然舍曲林抗抑郁心脏发作随机试验没有证实舍曲林治疗 HFrEF 患者，能比安慰剂更多地减轻抑郁症状或改善心血管状态，但这项试验没有足够的把握度证明后者。同样，艾司西酞普兰治疗伴有抑郁的 HFrEF 患者，与安慰剂相比，在 24 个月的随访期内，对抑郁和临床预后没 有影响。重要的是，三环类抗抑郁药应当避免，因为其可引起低血压、心衰恶化和心律失常。糖尿病（DM）在心衰患者中，血糖异常和 DM 是很常见的，而 DM 与功能状态更差和不良预后相关。无论 DM 是否存在，降低 HFrEF 患者发病率和死亡率的干预，可带来相似获益。例如，无论患是否有 DM，受体阻滞剂都同样 改善预后，尽管不同的 受体阻滞剂对血糖指数的影响可能不同436。严格的血糖控制是否能降低心衰患者的心血管事件风险尚不明确。在没有进行 DM 治疗的心衰患者中，较高的糖化血红蛋白 A1c 与更多的心血管事件风险相关，但是一旦开始了 DM 的治疗就可能不是这种情况。对于合并 DM 的心衰患者，应逐步而适当地达到血糖控制，首选已被证明安全有效的药物如二甲双胍。与既 往的认识不同，二甲双胍用于 HFrEF 患者是安全的，且应成为 HFrEF 患者首选的治疗，但禁用于有严重 肝肾功能损害的患者，因为存在乳酸性酸中毒的风险。1 型 DM 患者和伴胰岛 细胞耗竭、要治疗症状性高血糖的 2 型 DM 患者，需要用胰岛素。然而，胰岛素是 一种强有力的储钠激素，当伴有尿糖减少时，可加重液体潴留导致心衰恶化。磺脲类衍生物也与心衰恶化风险增 高相关，应当慎用噻唑烷二酮类（格列酮类）可引起钠水潴留并增高心衰恶化和住院风险，故对心衰患者不予推荐。二 肽基肽酶-4 抑制剂（DPP4，格列汀类）可增加肠促胰素分泌，从而刺激胰岛素释放；而长效胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂，通过肠促胰素模拟起作用，可改善血糖指数，但不能降低且可能增高心血管事件和心衰 恶化的风险。重要的是，关于格列汀类和 GLP-1 类似物治疗心衰患者的安全性，还没有数据。最近，恩格列净，一种钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂，治疗存在心血管高风险其中一些有心衰的 DM 患 者，可减少心衰住院和死亡率，但不降低心梗和卒中率。在缺乏用本组药物进行其他研究的情况下，用恩格 列净获得的结果，不能作为是类效应的证明。随着血糖紊乱的发展，应根据心脏情况做出血糖控制的判断，如果要处方新的抗糖尿病药物，应由心衰团队 进行密切监测。勃起功能障碍 勃起功能障碍是心衰男性患者一项常见而重要的生活质量组成部分。其治疗应包括基础心血管病和其 他共病（如 DM）的优化治疗，并缓解焦虑和抑郁症状。用于心衰治疗的某些药物（如噻嗪类利尿剂、螺内酯和 受体阻滞剂）可能加重勃起功能障碍。5-型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5Is）已被证明具有有利的血流动力 学和抗重构作用，并可改善 HFrEF 患者的运动能力和生活质量，但其在正在服硝酸酯类的患者属禁忌。痛风和关节炎 高尿酸血症和痛风在心衰患者中是很常见的，并可能由于利尿治疗引起或加重。高尿酸血症与 HFrEF 患者 的不良预后相关。当前，欧洲抗风湿联盟(EULAR）的痛风管理指南推荐，对于有复发性急性发作、关节病 变、痛风石或痛风影像学改变的患者，降尿酸治疗(ULT)是指征，旨在维持血尿酸水平低于单钠尿酸盐的饱和点低钾血症和高钾血症 低钾和高钾都与心衰和很多用于心衰治疗的药物相关。两者都能加重室性心律失常。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可降低血钾，而 ACEI、ARB 和 MRA 都能升高血钾。阿米洛利和氨苯喋啶有时用 作难治性水肿的辅助利尿并有助于预防低钾血症。低钾血症的治疗包括推荐高钾食物或处方钾补充剂。急性高钾血症状（6.0mmol/L）的处理需要短期停用保钾药物和 RAAS 抑制剂，但停药时间应尽量短，RAAS抑制剂应慎重地尽快重新使用，同时监测血钾水平。一篇 Cochrane 综述没有发现任何紧急治疗高钾血症方案 主要预后获益的试验证据。两种新的钾粘合剂（patiromer 和锆硅酸钠）当前正在监管部门的考虑之中。来 自心衰患者的初步结果是可用的，证实了这些治疗降低血钾和预防伴有慢性肾病的心衰患者，在用 RAAS 治 疗的情况下，复发高钾血症的效果。高脂血症 低密度脂蛋白胆固醇升高在 HFrEF 患者中是不常见的，严重 HFrEF 患者通常低密度脂蛋白浓度较低，这与 不良预后相关。在 2 项大型 RCT 中，瑞舒伐他汀治疗伴或不伴缺血性心脏病的患者，未能降低发病率/死亡率一 级复合终点，但也不增高风险，可能减少住院。因此，对于大多数心衰患者，没有证据推荐启动他汀治疗。然而，对于因为 CAD 已经用了他汀的患者，可以考虑继续这种治疗。高血压v高血压与发生心衰风险增高相关；降压治疗可显著降低心衰的发生率（有一个例外，a 受体阻滞剂预防心衰 不如其他降压药有效）。最近一项前瞻性队列研究表明，在伴有心衰的人群中，基线收缩压、舒张压和脉压 较高与不良事件率较高相关，这进一步支持对这个人群优化血压控制的重要性。血压控制是心衰患者整体管 理的组成部分。负性肌力性钙通道拮抗剂（即地尔硫卓和维拉帕米）不应用于治疗 HFrEF 患者的高血压（但治疗 HFpEF 患 者被认为是安全的），莫索尼定在 HFrEF 患者也应避免，因为在一项 RCT 中它增高患者的死亡率。如果用 ACEI（或 ARB）、受体阻滞剂、MRA 和利尿剂未能控制血压，那么，肼苯哒嗪和氨氯地平（或非洛地平）是另外的已被证明对收缩性心衰安全的降压药。在高血压指南中推荐的血压目标值适用于心衰患者。在 HFrEF 患者中，只要优化了心衰的治疗，控制不了的高血压是很罕见的。相反，在 HFpEF 患者中，高血压的治 疗则是一个重要的问题。对于急性心衰患者，推荐静脉滴注硝酸酯（或硝普钠）以降低血压。谢 谢！