2010年医师资格实践技能考试培训.ppt

2010年医师资格实践技能考试n n第一站（笔试）第一站（笔试）n n（1 1）病史采集）病史采集n n（2 2）病例分析）病例分析n n第二站（操作口试）第二站（操作口试）n n主考医师在考生进行操作时或操作后，主考医师在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。提出相关问题。n n（1 1）体格检查）体格检查n n（2 2）技能操作）技能操作n n第三站（电脑操作）第三站（电脑操作）n n多媒体形式考试多媒体形式考试2010年医师资格实践技能考试n n可以根据考场安排从任一站开始考试；n n从开始考试的第一站就抽好题号。2010年医师资格实践技能考试n n第一站考试：（一）病史采集 n n 病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答要有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。2010年医师资格实践技能考试1 1 1 1 现病史：包括以下现病史：包括以下现病史：包括以下现病史：包括以下5 5 5 5部分部分部分部分 n n病因、诱因病因、诱因 n n n n主要症状的特点主要症状的特点 n n 伴随症状伴随症状 n n n n全身状态，即发病后一般状态全身状态，即发病后一般状态 n n n n诊疗经过诊疗经过 2 2 2 2 即往史即往史即往史即往史 n n相关病史相关病史 n n n n药物过敏史、手术史药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）都有此项）n n 2010年医师资格实践技能考试n n问诊时一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加而因此失分。n n围绕主诉来询问，有时单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：“24岁 女”，发热、咳血，结核的可能性较大，而“45岁 男”，发热、咳血，则考虑为肺癌，两者病史采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，2010年医师资格实践技能考试n n首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面了，但是就忘记问诱因。这次的诉问得比较全面了，但是就忘记问诱因。这次的给分标准是只要提到诱因二字，就全给这一分。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这一分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过第然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过第五版诊断书最前面讲每个症状后附的问诊要点。五版诊断书最前面讲每个症状后附的问诊要点。n n 接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到的考生忘记，给分标准是只要提到“经过经过”两字两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。就给全分了。2010年医师资格实践技能考试n n2 2、相关病史、相关病史n n主要是指既往史个人史家族中和该疾病主要是指既往史个人史家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎肝硬化，吸血虫（这就要问有没有肝炎肝硬化，吸血虫（这点很容易忘），饮酒史等等。点很容易忘），饮酒史等等。n n每个疾病都要问药物过敏史，否则这一每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣了。分就白扣了。2010年医师资格实践技能考试n n以上两部分一定要分条分项写，n n因为考官工作量大，看到写成一堆的，没有心情慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就可能扣分了。n n卷面不整洁，字写得潦草的尤其吃亏。n n还有两分是问诊是否有条理和是否围绕主诉问。完全是看改卷人的心情给分了。2010年医师资格实践技能考试n n总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手到手 n n n n今年的考试增加了几个症状：今年的考试增加了几个症状：n n皮肤粘膜出血：考虑：白血病皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障再障 血小板减少血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病血友病等出血及凝血异常性疾病 ；n n便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等些感染性疾病等 ；n n肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块 ；n n其它不再细述其它不再细述 。2010年医师资格实践技能考试n n病史采集举例：n n n n要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。n n n n男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。n n一、初步诊断一、初步诊断:急性肠梗阻急性肠梗阻n n 二、问诊内容二、问诊内容n n（一）现病史（一）现病史n n1 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问n n（1 1）发病诱因、发病急缓；）发病诱因、发病急缓；n n（2 2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；物性状；n n（3 3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；阵发性还是持续性；n n（4 4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；n n（5 5）排尿、饮食、睡眠情况。）排尿、饮食、睡眠情况。n n 2 2、诊疗经过、诊疗经过n n（1 1）是否到医院就诊？作过哪些检查？）是否到医院就诊？作过哪些检查？n n（2 2）治疗用药情况。）治疗用药情况。2010年医师资格实践技能考试2010年医师资格实践技能考试n n（二）相关病史n n 1、是否有药物过敏史？n n 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？2010年医师资格实践技能考试n n 2 2、男性，、男性，3232岁。低热，间断咯血一个月。岁。低热，间断咯血一个月。n n一、初步诊断：浸润型肺结核一、初步诊断：浸润型肺结核n n二、问诊内容二、问诊内容n n（一）现病史（一）现病史n n 1 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问n n（1 1）起病情况；起病缓急、诱因；）起病情况；起病缓急、诱因；n n（2 2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。痛？发热时间及热型。n n（3 3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；皮肤粘膜出血；n n（4 4）二便、饮食、睡眠、体重变化。）二便、饮食、睡眠、体重变化。2010年医师资格实践技能考试n n2 2、诊疗经过、诊疗经过n n（1 1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CTCT、PPDPPD；n n（2 2）治疗用药情况？抗生素使用情况。）治疗用药情况？抗生素使用情况。n n（二）相关病史（二）相关病史n n 1 1、有无药物过敏史？、有无药物过敏史？n n 2 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、无糖尿病、心血管疾病烟史、职业粉尘接触史、无糖尿病、心血管疾病史等。史等。2010年医师资格实践技能考试n n（二）病历分析 n n n n一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。2010年医师资格实践技能考试n n1 1 诊断诊断 一定要写全，要主次有序。要注意病一定要写全，要主次有序。要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。什么疾病。n n第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分糖尿病要分1 1型型2 2型，心绞痛要分型。型，心绞痛要分型。n n次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，HbHb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。多勿少。2010年医师资格实践技能考试n n如慢支的病历诊断要写：n n1）慢性支气炎合并感染n n2）阻塞性肺气肿n n 3）肺原性心脏病 n n4）心功能几级2010年医师资格实践技能考试n n一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。2010年医师资格实践技能考试n n2 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据，把提供的病史全抄在这里就行了。n n n n3 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。没有讨巧的办法，看平时的积累。2010年医师资格实践技能考试n n4 4进一步检查：容易答不全，进一步检查：容易答不全，n n如胰腺炎，要做胰腺如胰腺炎，要做胰腺B B超、超、CTCT是毫无疑问的，但是是毫无疑问的，但是血常规要看吧，电解质中的钙也是衡量疾病严重血常规要看吧，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标吧。有没有继发的器官损害也要看肝程度的指标吧。有没有继发的器官损害也要看肝肾功能肾功能ECGECG吧。吧。n n如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECGECG胸片胸片.只要能想到有点关系的都写上。只要能想到有点关系的都写上。n n最重要的辅助检查，也是分值最高的，也是改卷最重要的辅助检查，也是分值最高的，也是改卷人找的，请写在最前面。人找的，请写在最前面。n n2010年医师资格实践技能考试n n举例：n n胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）n n心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶n n闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线2009年医师资格实践技能考试n n5 5治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目处理原则。实在不会写，也写上一般治疗，项目处理原则。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等废话，有分的。休息，吸氧等废话，有分的。n n如果把病史完全搞错，诊断错了很可能治疗也跟如果把病史完全搞错，诊断错了很可能治疗也跟着错，但治疗沾得上标准答案得边还能给些少分着错，但治疗沾得上标准答案得边还能给些少分数，如果全扣了，爱莫能助。数，如果全扣了，爱莫能助。n n也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。场。2009年医师资格实践技能考试n n举例：举例：n n女性，女性，6464岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2 2个月，加重个月，加重5 5天急诊入院。天急诊入院。患者患者2 2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。疗或输液后尚可缓解。5 5天前起，再次发作，上述症状加重，天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。显发热。既往无结核及手术史。既往无结核及手术史。n n 查体：查体：T 37T 374 4，P 70P 70次分，次分，R 20R 20次分，次分，BP 140BP 14090mmHg90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm5cm直径大小，实性直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音感，包块轻度压痛。移动性浊音(-),(-),肠鸣音活跃。肠鸣音活跃。n n 辅助检查：辅助检查：Hb 130gHb 130gL L，WBC 5WBC 531093109L xL x线腹平片：右线腹平片：右上腹可见液气平面。上腹可见液气平面。2009年医师资格实践技能考试n n (一一)诊断诊断 n n1.1.肠梗阻肠梗阻(不全性不全性)。(3(3分分)n n2.2.左半结肠癌可能性大。左半结肠癌可能性大。(2(2分分)n n(二二)诊断依据诊断依据n n1.1.腹痛腹胀，间歇停止排便排气，呕吐。腹痛腹胀，间歇停止排便排气，呕吐。(1(1分分)n n2.2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1(1分分)n n3.3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1(1分分)n n二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：5 5分分 医学全医学全.在线提供在线提供n n1.Corhn1.Corhn病。病。(2(2分分)n n2.2.乙状结肠扭转。乙状结肠扭转。(2(2分分)n n3.3.肠结核。肠结核。(1(1分分)2009年医师资格实践技能考试n n三、进一步检查：4分 n n1.腹部B超。(1分)n n2.钡剂灌肠造影。(2分)n n3.纤维结肠镜检查。(1分)n n四、治疗原则： n n1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)n n2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)2010年医师资格实践技能考试n n 第二站考试：第二站考试：n n今年临床操作考试增加今年临床操作考试增加 医德医风、爱伤观念的评医德医风、爱伤观念的评分，占分，占2 2分，要注意预先告知，让病人配合，注意分，要注意预先告知，让病人配合，注意保暖、保密，给病人检查完要多谢病人配合。保暖、保密，给病人检查完要多谢病人配合。n n n n（一）（一）体格检查：各项检查中应注意的一些问题体格检查：各项检查中应注意的一些问题 n n呼吸：检查时要注意让患者处于未意识到的状态；呼吸：检查时要注意让患者处于未意识到的状态；n n脉搏：注意检测位置，时间要超过脉搏：注意检测位置，时间要超过1 1分钟；分钟；n n血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开，血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开，检测完要把水银关好。检测完要把水银关好。2010年医师资格实践技能考试n n 体格检查类评分举例体格检查类评分举例n n 甲状腺触诊手法正确（甲状腺触诊手法正确（3 3分）分）n n 甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（下滑动，判断有无增大和肿块（1 1分）。分）。n n 甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交检查者拇指应交*检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。n n 后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。n n 在在检查中可以任选一种，操作正确者得检查中可以任选一种，操作正确者得2 2分。分。2010年医师资格实践技能考试n n 能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（光滑或有无结节、压痛感等（1 1分）分）n n 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移（气管正中或者偏移（2 2分）分）n n 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将食指与环指分颈部处于自然正中位置，检查者将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在食指与环指中间，或以中指置于观察中指是否在食指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸侧锁乳突肌之间的间隙，据两侧间气管与两侧胸侧锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。隙是否等宽来判断气管有无偏移。2010年医师资格实践技能考试n n 基本操作类举例n n 插胃管（在医学模拟人上示意操作）（8分）医学全在线 n n 能叙述使用胃管指征（2分）n n 胃、口腔、喉手术前准备（0.5分）n n 中毒洗胃、胃液检查（0.5分）n n 插胃管营养疗法（0.5分）n n 胃扩张、幽门梗塞者（0.5分）2010年医师资格实践技能考试n n 放置胃管时，模拟人体位正确（放置胃管时，模拟人体位正确（2 2分）分）n n 模拟人半卧或平卧位模拟人半卧或平卧位n n 放置胃管时操作流畅、正确（放置胃管时操作流畅、正确（4 4分）分）n n 清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作逐步插入（胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作逐步插入（2 2分）分）n n 当胃管插入当胃管插入45-55cm45-55cm时，应检查胃管是否插入胃时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法：试抽胃液或向胃管内注入空气，内。检查方法：试抽胃液或向胃管内注入空气，届时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛届时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出（水碗内，观察有无气泡逸出（2 2分）分）2010年医师资格实践技能考试n n第三站n n多媒体考试n n注意全部回答后可以检查再按确定，以往是答一题按确定一次然后才能答下一题。