结核病非定点医疗机构肺结核漏诊及影响因素分析.pdf

重点号专题D O I:1 0.1 2 0 3 7/Y X Q Y.2 0 2 4.0 3-0 4牜结核病非定点医疗机构肺结核漏诊及影响因素分析阿依奴尔买买提依不拉音1,李玉红1,李涛1,2,刘小秋1,2,张慧1,2(1.中国疾病预防控制中心 结核病预防控制中心,北京 1 0 2 2 0 6;2.中国疾病预防控制中心 传染病溯源预警与智能决策全国重点实验室,北京 1 0 2 2 0 6)【摘要】目的 了解2 0 2 2年全国结核病非定点医疗机构肺结核漏诊情况及其影响因素,为进一步提高和改进结核病防治工作质量提供依据。方法 基于“2 0 2 2年全国肺结核诊断和报告质量专项调查”的横断面调查数据,以全国8 4家非定点医疗机构诊断且经专家组复核的2 1 7 9例肺结核患者为研究对象,对肺结核漏诊情况进行分析,采用单因素和多因素L o-g i s t i c回归模型分析漏诊的影响因素。结果 在 2 1 7 9例肺结核患者中,漏诊3 3 2例,肺结核漏诊率为1 5.2%;多因素 L o-g i s t i c回 归 分 析 结 果 显 示,非三级医疗机构(O R=1.5 1 3,9 5%C I=1.1 5 61.9 8 0)、年龄 01 5岁(O R=4.9 8 7,9 5%C I=1.7 9 01 3.8 8 8)、仅咳嗽(O R=1.8 1 8,9 5%C I=1.2 9 62.5 5 0)、单一症状(O R=1.9 8 4,9 5%C I=1.2 7 83.0 8 1)、病原学结果为阴性(O R=7.5 6 0,9 5%C I=3.9 3 11 4.5 4 0)、无病原学结果(O R=7.8 3 4,9 5%C I=4.1 5 11 4.7 8 5)、住院患者(O R=1.8 4 6,9 5%C I=1.4 0 32.4 2 9)是肺结核漏诊的危险因素。结论 我国非定点医疗机构的肺结核漏诊率较高,漏诊的发生与医疗机构、年龄、症状、病原学结果、就诊方式有关,应根据上述可能的影响因素制定预防措施来提高诊断质量。【关键词】非定点医疗机构;肺结核;漏诊;影响因素T h e u n d e r d i a g n o s i s a n d r i s k f a c t o r s o f p u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s i n n o n-d e s i g n a t e d m e d i c a l i n s t i t u t i o n sA Y b r y i m1,L i Y u h o n g1,L i T a o1,2,L i u X i a o q i u1,2,Z h a n g H u i1,2(1.N a t i o n a l C e n t e r f o r T u b e r c u l o s i s C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n,C h i n e s e C e n t e r f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n,B e i j i n g 1 0 2 2 0 6,C h i n a;2.N a t i o n a l K e y L a b o r a t o r y o f I n f e c t i o u s D i s e a s e T r a c i n g,E a r l y W a r n i n g a n d I n t e l l i g e n t D e c i s i o n-m a k i n g,B e i j i n g 1 0 2 2 0 6,C h i n a)C o r r e s p o n d i n g a u t h o r s:Z h a n g H u i,E-m a i l:z h a n g h u i c h i n a c d c.c n【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o u n d e r s t a n d t h e u n d e r d i a g n o s i s o f p u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s(P T B)i n n o n-d e s i g n a t e d T B m e d i c a l i n s t i t u t i o n s i n 2 0 2 2 a n d i t s i n f l u e n c i n g f a c t o r s,p r o v i d i n g a b a s i s f o r f u r t h e r i m p r o v i n g t h e q u a l i t y o f n a t i o n a l t u b e r c u l o s i s(T B)p r e v e n t i o n a n d c o n t r o l w o r k.M e t h o d s B a s e d o n t h e c r o s s-s e c t i o n a l s u r v e y d a t a c o l l e c t e d f r o m N a t i o n a l P T B D i a g n o s i s a n d R e p o r t Q u a l i t y I n v e s t i g a t i o n i n 2 0 2 2,2 1 7 9 P T B c a s e s d i a g n o s e d b y 8 4 n o n-d e s i g n a t e d m e d i c a l i n s t i t u t i o n s a n d r e v i e w e d b y e x p e r t g r o u p s w e r e i n v o l v e d t o a n a l y z e t h e d i a g n o s i s o f p u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s.U n i v a r i a b l e a n d m u l t i v a r i a b l e L o g i s t i c r e g r e s s i o n m o d e l s w e r e u s e d t o a n a l y z e t h e r i s k f a c t o r s o f u n d e r d i a g n o s i s.R e s u l t s Am o n g 2 1 7 9 P T B p a t i e n t s,3 3 2 c a s e s w e r e n o t d i a g n o s e d a s P T B(1 5.2%).M u l t i p l e L o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s s h o w e d t h a t n o n-t e r t i a r y m e d i c a l i n s t i t u t i o n s(O R=1.5 1 3,9 5%C I=1.1 5 6-1.9 8 0)、a g e d 01 5 y e a r s(O R=4.9 8 7,9 5%C I=1.7 9 0-1 3.8 8 8)、o n l y c o u g h(O R=1.8 1 8,9 5%C I=1.2 9 6-2.5 5 0)、s i n g l e s y m p t o m(O R=1.9 8 4,9 5%C I=1.2 7 8-3.0 8 1)、w i t h n a g e t i v e b a c t e r i o l o g i c a l r e s u l t s(O R=7.5 6 0,9 5%C I=3.9 3 1-1 4.5 4 0)、n o b a c t e r i a l o g i c a l r e s u l t s(O R=7.8 3 4,9 5%C I=4.1 5 1-1 4.7 8 5)、v i s i t i n g a s i n p a t i e n t s(O R=1.8 4 6,9 5%C I=1.4 0 3-2.4 2 9)w e r e r i s k f a c t o r s o f u n d e r d i a g n o s i s.C o n c l u s i o n s T h e p r o p o r t i o n o f u n d e r d i a g n o s i s o f P T B i n n o n-d e s i g n a t e d m e d i c a l i n s t i t u t i o n s i n C h i n a w a s h i g h,a n d t h e o c c u r r e n c e o f u n d e r d i a g n o s i s w a s r e l a t e d t o m e d i c a l i n s t i t u t i o n s,a g e,s y m p t o m s,p a t h o g e n r e s u l t s a n d t r e a t m e n t m e t h o d s.P r e v e n t i v e a c t i v i t i e s s h o u l d b e f o r m u l a t e d a c c o r d i n g t o t h e a b o v e p o s s i b l e i n f l u e n c i n g f a c t o r s t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f d i a g n o s i s.【K e y w o r d s】N o n-d e s i g n a t e d m e d i c a l i n s t i t u t i o n s;T u b e r c u l o s i s;U n d e r d i a g n o s i s;I n f l u e n c i n g f a c t o r sF u n d P r o g r a m s:T u b e r c u l o s i s P r e v e n t i o n a n d C o n t r o l P r o j e c t o f 2 0 2 4(2 4 2 8),“1 3 t h F i v e-Y e a r P l a n”N a t i o n a l S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y M a j o r P r o j e c t(2 0 1 7 Z X 1 0 2 0 1 3 0 2)2 0 2 2年全球估计有1 0 6 0万新发结核病患者,诊断报告患者数为7 5 0万,仍有3 1 0万未被诊断或1 6 中国医学前沿杂志(电子版)2 0 2 4年第1 6卷第3期基金项目:2 0 2 4年结核病预防控制项目结核业务日常运转(2 4 2 8);“十三五”国家科技重大专项(2 0 1 7 Z X 1 0 2 0 1 3 0 2)通信作者:张慧 E-m a i l:z h a n g h u i c h i n a c d c.c n重点号专题未被报告,结核病存在诊断不足及报告不足1。我国结核病防治服务体系包括疾病预防控制机构、医疗机构(结核病定点医疗机构和结核病非定点医疗机构)和基层医疗卫生机构2。2 0 2 0年全国共有2 8 9 4家结核病定点医疗机构3,而该年度的医疗机构则有1 0 2 2 9 2 2家4,绝大多数的医疗机构为非定点医疗机构。按照 结核病防治管理办法5和 中国结核病预防控制工作技术规范2的要求,非定点医疗机构主要承担结核病疫情报告和结核患者或疑似患者的转诊等工作,有报道显示肺结核患者首诊机构仍然是非定点医疗机构6。因此,提升非定点医疗机构对结核病的早期识别和诊断能力,是早发现肺结核患者的基础。目前,国内缺乏结核病非定点医疗机构包括漏诊在内的肺结核诊断质量相关调查。本研究收集了我国3 1个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团8 4家非定点医疗机构患者临床就诊资料,分析肺结核漏诊情况及其影响因素,为进一步提高和改进结核病非定点医疗机构防治工作质量提供参考依据。1 资料与方法1.1 一般资料本研究基于“2 0 2 2年全国肺结核诊断和报告质量专项调查”的回顾性调查数据。该调查是由中国疾病预防控制中心抽取了全国8 4家非定点医疗机构,对2 0 2 2年1月6月期间医疗机构医学影像、放射科室登记的所有胸部影像学检查结果异常并且提示为肺结核或疑似肺结核的9 1 5 8例患者所进行的调查。本研究对象为省级诊断复核专家组最终复核诊断为肺结核的2 1 7 9例患者。排除标准:机构内、机构间重复患者;最终复核诊断排除肺结核的患者。研究对象的纳入流程如图1。1.2 方法1.2.1 资料收集 每省组建现场资料收集小组,采用医院信息管理系统直接导出或手工抄录的方式,收集医疗机构医学影像、放射科室登记的所有胸部影像学检查结果异常并且提示为肺结核或疑似肺结核的患者信息,并按照患者编号、年龄、性图1 研究对象纳入流程图别等条件查重,同一个患者只保留一条信息;经初步审核后填写核查表,并上交省级诊断复核专家组;复核专家组由省级疾控专家、结核病临床和放射科专家组成(成员数量不低于3名,且为奇数),专家组确定最终的复核诊断结果,核实无误后再上报本省的“2 0 2 2年全国肺结核诊断和报告质量专项调查”数据库。1.2.2 复核诊断 省级诊断复核专家组通过审核患者胸部X线摄影、患者可疑症状、病原学检查(抗酸杆菌涂片染色、分枝杆菌培养、结核相关分子生物学检测)、辅助检查 结核菌素皮肤试验(t u b e r c u l o s i s s k i n t e s t,T S T)、干 扰 素 试 验(i n t e r f e r o n g a mm a r e l e a s e a s s a y,I G R A)等结果,依据 WS 2 8 8-2 0 1 7肺结核诊断相关规定,经集体讨论、做出最终复核诊断。1.3 指标定义肺结核漏诊:非定点医疗机构最终排除肺结核的患者中,专家组复核诊断为肺结核。肺结核漏诊率(%)=医疗机构排除肺结核中,被复核诊断为肺结核的患者数(例)专家组复核诊断为肺结核的患者数(例)1 0 0%1.4 质量控制调查前,各省按照国家统一的调查方案和实施细则,组织召开协调培训会议,统一培训调查员;调查过程中,统一标准收集、整理和匹配数1 7 中国医学前沿杂志(电子版)2 0 2 4年第1 6卷第3期重点号专题据,保证数据的准确性;调查后,对调查数据和汇总表进行完整性、准确性和逻辑性复核,保证核查数据真实性和可靠性。全部复核诊断结果必须由复核专家组集体讨论确定。1.5 统计学分析原始数据采用双份录入,本研究采用E x c e l软件进行数据清洗汇总编码,变量赋值情况见表1,使用S A S 9.1进行统计分析。肺结核漏诊可能的影响因素,单因素分析采用2检验,多因素分析采用L o g i s t i c回归分析,对于所有分析,P0.0 5为差异有统计学意义。表1 变量赋值情况变量赋值方式因变量 是否漏诊是=0;否=1自变量 性别 年龄 可疑症状 病原学结果 辅助检查 诊断科室 地域 机构级别 机构类型 机构类别 患者来源男=1;女=201 5岁=1;1 56 5岁=2;6 5岁=3仅咳嗽=1;单一症状=2;2个症状=3;无结果=4阳性=1;阴性=2;无结果=3T S T=1;I G R A=2;T S T+I G R A=3;无辅助检查=4呼吸内科=1 1;内科=1;外科=2;其他科室=3东部=1;中部=2;西部=3省级=1;地市级=2;区县级=3综合医院=1;非综合医院=2非三级=1;三级=2门诊=1;住院=2注:T S T,结核菌素皮肤试验;I G R A,干扰素试验。东部、中部、西部划分参考财政部分配中央财政资金时划分各地区的依据文件 关于明确东中西部地区划分的意见7(财办预 2 0 0 55号),东部包括北京、天津、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东9个省(直辖市);中部包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南1 0个省;西部包括内蒙古、广西、重庆、四川、云南、贵州、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆1 2个省(自治区、直辖市)。2 结果2.1 患者一般特征共纳入研究对象2 1 7 9例,其中,男性1 4 9 9例(6 8.8%),男女 性 别 比2.21;1 5 6 5岁1 3 1 0例(6 0.1%),6 5岁及以上8 4 6例(3 8.8%);综合医院就诊患者占9 0.5%;就诊于呼吸内科的肺结核患 者 占3 4.5%;门 诊 诊 断 肺 结 核 患 者 占 比(3 6.7%)低于住院(6 3.3%);非定点医疗机构就诊肺结核患者,6 1.5%无辅助检查结果。见表2。2.2 肺结核漏诊率的单因素分析肺结 核 漏 诊 患 者 共3 3 2例,肺 结 核 漏 诊 率1 5.2%。对肺结核漏诊的影响因素进行单因素分析,发现不同年龄、诊断科室、患者来源、可疑症状、地域、机 构 级 别、机 构 类 型、辅 助 检 查、病原学结果等因素肺结核漏诊率差异均有统计学意义(均P0.0 5)。见表2。2.3 肺结核漏诊率的多因素分析多因素L o g i s t i c回归分析:以“是否漏诊”为因变量,为控制潜在混杂因素对分析结果的影响,将单因素分析所包括的有统计学意义的变量引入多因素逐步L o g i s t i c回归模型中进行拟合,结果表明,与三级医疗机构相比,非三级医疗机构肺结核漏诊风险更高(O R=1.5 1 3,9 5%C I:1.1 5 61.9 8 0);01 5岁的患者的肺结核漏诊风险是6 5岁患者的4.9 8 7倍(9 5%C I:1.7 9 01 3.8 8 8);仅咳嗽、单一症状和2个症状患者肺结核漏诊风险分别是无症状患者的1.8 1 8倍(9 5%C I:1.2 9 6 2.5 5 0)、1.9 8 4倍(9 5%C I:1.2 7 83.0 8 1);病原学结果阴性和无结果患者肺结核漏诊风险分别是病原学阳性患者的7.5 6 0倍(9 5%C I:3.9 3 11 4.5 4 0)和7.8 3 4倍(9 5%C I:4.1 5 11 4.7 8 5);住院患者肺结核漏诊的风险高于门诊患者(O R=1.8 4 6,9 5%C I:1.4 0 3 2.4 2 9)。见表3。3 讨论本研究发现结核病非定点医疗机构肺结核漏诊率1 5.2%。这与胡斌等8得出非定点医疗机构肺结核漏诊 率1 7.8%结 果 类 似,但 高 于 王 洪 金等9与傅雪芹等1 0在定点医疗机构得出的9.1%和2.6%。可能是因为非定点医疗机构的医务工作者对肺结核的诊断能力不足,认知度不够,难以早期识别和诊断肺结核患者。非定点医疗机构的数量和资源优势未在结核病防治工作中发挥作用1 1。因此,我们需要有针对性地改善肺结核漏诊的影响因素,采取相应措施,来提高非定点医疗机构的诊断质量。1 8 中国医学前沿杂志(电子版)2 0 2 4年第1 6卷第3期重点号专题表2 肺结核漏诊相关单因素分析变量调查例数 例(%)肺结核漏诊例数 例(%)非漏诊例数 例(%)肺结核漏诊率(%)?2值P值性别1.4 6 00.2 2 7 男1 4 9 9(6 8.8)2 1 9(6 6.0)1 2 8 0(6 9.3)1 4.6 女6 8 0(3 1.2)1 1 3(3 4.0)5 6 7(3 0.7)1 6.6年龄1 5.9 7 00.0 0 1 01 5岁2 3(1.1)1 0(3.0)1 3(0.7)4 3.5 1 56 5岁1 3 1 0(6 0.1)2 0 6(6 2.1)1 1 0 4(5 9.8)1 5.7 6 5岁8 4 6(3 8.8)1 1 6(3 4.9)7 3 0(3 9.5)1 3.7诊断科室2 4.2 6 60.0 0 1 呼吸内科7 5 2(3 4.5)7 8(2 3.5)6 7 4(3 6.5)1 0.4 内科4 9 6(2 2.8)9 4(2 8.3)4 0 2(2 1.8)1 9.0 外科1 7 9(8.2)2 4(7.2)1 5 5(8.4)1 3.4 其他科室7 5 2(3 4.5)1 3 6(4 1.0)6 1 6(3 3.4)1 8.1患者来源5 7.4 2 70.0 0 1 门诊7 9 9(3 6.7)1 8 3(5 5.1)6 1 6(3 3.4)2 2.9 住院1 3 8 0(6 3.3)1 4 9(4 4.9)1 2 3 1(6 6.6)1 0.8可疑症状8.3 3 10.0 4 0 仅咳嗽3 5 5(1 6.3)6 5(1 9.6)2 9 0(1 5.7)1 8.3 单一症状1 6 6(7.6)3 3(9.9)1 3 3(7.2)1 9.9 2个症状3 2 4(1 4.9)3 9(1 1.8)2 8 5(1 5.4)1 2.0 无结果1 3 3 4(6 1.2)1 9 5(5 8.7)1 1 3 9(6 1.7)1 4.6地区1 9.1 0 00.0 0 1 东部8 7 9(4 0.3)1 3 7(4 1.3)7 4 2(4 0.2)1 5.6 中部6 6 8(3 0.7)7 2(2 1.7)5 9 6(3 2.3)1 0.8 西部6 3 2(2 9.0)1 2 3(3 7.0)5 0 9(2 7.5)1 9.5机构类别4 2.7 6 80.0 0 1 非三级5 9 2(2 7.2)1 3 9(4 1.9)4 5 3(2 4.5)2 3.5 三级1 5 8 7(7 2.8)1 9 3(5 8.1)1 3 9 4(7 5.5)1 2.2机构类型1 7.3 0 30.0 0 1 综合医院1 9 7 2(9 0.5)2 8 0(8 4.3)1 6 9 2(9 1.6)1 4.2 非综合医院2 0 7(9.5)5 2(1 5.7)1 5 5(8.4)2 5.1机构级别3 7.1 1 00.0 0 1 省级2 4 9(1 1.4)2 4(7.2)2 2 5(1 2.2)9.6 地市级1 1 9 2(5 4.7)1 4 8(4 4.6)1 0 4 4(5 6.5)1 2.4 区县级7 3 8(3 3.9)1 6 0(4 8.2)5 7 8(3 1.3)2 1.7病原学结果9 1.8 1 80.0 0 1 阳性4 9 3(2 2.6)1 1(3.3)4 8 2(2 6.1)2.2 阴性5 2 4(2 4.1)8 0(2 4.1)4 4 4(2 4.0)1 5.3 无结果1 1 6 2(5 3.3)2 4 1(7 2.6)9 2 1(4 9.9)2 0.7辅助检查6 8.5 0 10.0 0 1 T S T5 2 0(2 3.9)3 8(1 1.5)4 8 2(2 6.1)7.1 I G R A2 8 2(1 2.9)1 8(5.4)2 6 4(1 4.3)6.3 T S T+I G R A3 7(1.7)1 0(3.0)2 7(1.5)2 5.0 无辅助检查1 3 4 0(6 1.5)2 6 6(8 0.1)1 0 7 4(5 8.1)1 8.7注:其他科室包括妇产科、儿科、五官科、肿瘤科、中医科、精神心理科、急诊科、全科;单一症状,仅一种症状(除咳嗽);区县级包括区县级医疗机构、乡镇医疗机构。无辅助检查,既没有做T S T也没有做I G R A。T S T,结核菌素皮肤试验;I G R A,干扰素试验。东部、中部、西部划分参考财政部分配中央财政资金时划分各地区的依据文件 关于明确东中西部地区划分的意见7(财办预 2 0 0 55号),东部包括北京、天津、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东9个省(直辖市);中部包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南1 0个省;西部包括内蒙古、广西、重庆、四川、云南、贵州、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆1 2个省(自治区、直辖市)。1 9 中国医学前沿杂志(电子版)2 0 2 4年第1 6卷第3期重点号专题表3 肺结核漏诊影响因素的多因素L o g i s t i c回归分析变量值sx值W a l d 2值P值O R值9 5%C I值下限上限截距-5.1 1 40.6 1 66 8.9 1 70.0 0 1机构类别 三级1.0 0 0 非三级0.4 1 40.1 3 79.0 7 30.0 0 31.5 1 31.1 5 61.9 8 0年龄 6 5岁1.0 0 0 01 5岁1.6 0 70.5 2 39.4 5 20.0 0 24.9 8 71.7 9 01 3.8 8 8 1 56 5岁-0.0 3 40.1 3 30.0 6 70.7 9 60.9 6 60.7 4 51.2 5 3可疑症状 无结果1.0 0 0 仅咳嗽0.5 9 80.1 7 31 2.0 0 00.0 0 11.8 1 81.2 9 62.5 5 0 单一症状0.6 8 50.2 2 59.3 0 80.0 0 21.9 8 41.2 7 83.0 8 1 2个症状0.3 1 80.2 1 02.2 8 60.1 3 11.3 7 40.9 1 02.0 7 6辅助检查 T S T+I G R A1.0 0 0 T S T-0.5 1 10.4 8 71.1 0 10.2 9 40.6 0 00.2 3 11.5 5 8 I G R A-0.4 4 30.5 1 70.7 3 60.3 9 10.6 4 20.2 3 31.7 6 8 无辅助检查0.0 9 70.4 7 30.0 4 20.8 3 71.1 0 20.4 3 62.7 8 4病原学结果 病原学阳性1.0 0 0 病原学阴性2.0 2 30.3 3 43 6.7 5 20.0 0 17.5 6 03.9 3 11 4.5 4 0 无结果2.0 5 90.3 2 44 0.3 5 90.0 0 17.8 3 44.1 5 11 4.7 8 5数据来源 门诊1.0 0 0 住院0.6 1 30.1 4 01 9.1 6 60.0 0 11.8 4 61.4 0 32.4 2 9注:T S T,结核菌素皮肤试验;I G R A,干扰素试验。单一症状,仅一种症状(除咳嗽)。本研究还发现低年龄段(01 5岁)、有可疑症状、患者来自门诊、就诊医疗机构级别为非三级、病原学结果为阴性或无结果是影响肺结核漏诊的因素。0 1 5岁年龄组肺结核患者漏诊风险较高。与成人不同,患肺结核的儿童(尤其5岁)很少咳嗽和吐痰,痰液获得困难,即使获得,涂片阳性率低。此外,儿童结核病临床表现不典型、确诊困难,因此低年龄段人群更容易发生肺结核漏诊。有可疑症状的肺结核患者漏诊率高于无可疑症状者。秦立新等1 2报道诊断肺癌的3 0 4例患者,经手术组织病理证实为肺结核者2 1例。肺癌和肺结核临床体征相似,均有不同程度的咳嗽和咳痰,部分患者有咯血或胸痛、发热等症状,易混淆医生判断而漏诊,与本研究结果一致。门诊患者肺结核漏诊率高于住院患者,非定点医疗机构大多是综合医院,门诊量大,病种复杂,且医生诊断结核病的意识和能力不足,忽视了肺结核诊断;医生根据住院患者住院期间的疗效等,继续相关检查,天津市综合医疗机构住院高危人群(单侧胸腔积液、咯血、拟应用免疫抑制剂和长期应用糖皮质激素)开展结核病确诊相关检查的比例为4 6.1%1 3,住院患者积极发现可能漏诊患者,因此门诊漏诊率较高。门诊应重视对肺结核的诊断检测。非三级医疗机构肺结核患者漏诊风险是三级医疗机构的1.5 1 3倍。肺结核的诊断是以病原学(包括细菌学和分子生物学)检查结果为主,结合流行病学史、临床表现、胸部影像学和相关的辅助检查及鉴别诊 断等进行综 合分 析 判 断 做 出 诊断1 4。非定点医疗机构结核病微生物诊断能力弱。多数结核病患者在结核病非定点医疗机构没有做结核病相关检查,其对结核病识别能力不足外,也与开展结核病相关微生物检查的能力严重不足有关。非定点医疗机构结核病微生物检查的覆盖率低,利用率也低。初诊机构配备涂片、培养和G e n e X p e r t MT B/R I F有助于避免漏诊1 5。相比于三级医疗机构,非三级医疗机构检测设备、医2 0 中国医学前沿杂志(电子版)2 0 2 4年第1 6卷第3期重点号专题生结核 相 关 知 识 储 备,经 费 等 更 低,更 易 发 生漏诊。病原学阴性或无病原学结果的患者漏诊率较高。病原学依据是确诊结核病的金标准,2 0 2 1年我国登记的结核病患者病原学阳性率为5 8%,基本达到“十三五”全国结核病防治规划1 6中肺结核患者病原学阳性率超过5 0%的要求,但仍低于2 0 2 1年全球病原学阳性率(6 3%)的水平。对于病原学阴性肺结核,由于其临床症状和体征不典型,缺乏特异性,诊断较为困难,需要在排除其他肺部疾病的基础上,根据患者影像学表现、临床症状、免疫学检测等进行综合诊断1 7。然而,我国基层医疗机构结核病诊断能力薄弱,部分机构病原学检测开展率低,诊断不规范,存在仅依据胸部影像学检查进行诊断的现象,导致病原学阴性肺结核漏诊率、误诊率较高。未来我国结核病非定点医疗机构应在结核病防治服务体系中发挥重要作用。作为结核病患者因症就诊的首选机构,非定点医院应主动承担结核病防控等公共卫生职责,提高医务人员对肺结核的警惕性,注意鉴别呼吸道可疑症状的患者,提升结核病诊断能力,以减少肺结核漏诊现象的发生。国家应加大对非三级医疗机构的投入,提高实验室结核分枝杆菌检测能力、质量,以及医务人员知识水平,做到早诊断、早发现、早治疗,进一步推动我国向终结结核病目标迈进。参考文献1WO R L D HE A L TH O R GANA Z A T I ON.G l o b a l T u b e r c u-l o s i s R e p o r t 2 0 2 3R/O L.G e n e v a:W o r l d H e a l t h O r-g a n i z a t i o n.(2 0 2 3-1 1-0 7)2 0 2 3-1 2-1 4.h t t p s:/w ww.w h o.i n t/p u b l i c a t i o n s/i/i t e m/9 7 8 9 2 4 0 0 8 3 8 5 1.2国家卫生健康委员会办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发中国结核病预防控制工作技术规范(2 0 2 0 年版)的通知 E B/O L.(2 0 2 0-0 4-0 2)2 0 2 3-1 2-1 4.h t t p s:/t b.c h i n a c d c.c n/g g l/2 0 2 0 0 4/P 0 2 0 2 0 0 4 1 4 5 1 5 7 0 3 9 3 9 8 4 4.p d f.3D U X,L I T,L I U X e t a l.H e a l t h F a c i l i t i e s a n d T r e a t-m e n t S e r v i c e M o d e l s o f t h e N a t i o n a l T u b e r c u l o s i s P r o g r a m C h i n a,2 0 1 0-2 0 2 0J.C h i n a C D C W e e k l y,2 0 2 1,3(1 3):2 7 4-2 7 8.4中华人民共和国国家卫生健康委员会.2 0 2 1中国卫生健康统计年鉴 E B/O L.(2 0 2 3-0 5-1 7)2 0 2 3-1 2-1 4.h t t p:/w w w.n h c.g o v.c n/m o h w s b w s t j x x z x/t j t j n j/2 0 2 3 0 5/3 0 4 a 3 0 1 bf d b 4 4 4 a f b f 9 4 b 1 a 6 c 7 f 8 3 b c a.s h t m l.5中华人民共和国卫生部.结核病防治管理办法(卫生部令第9 2号)J.中国防痨杂志,2 0 1 3,3 5(4):2 9 0-2 9 2.6全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室,中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心.2 0 1 0年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告 J.中国防痨杂志,2 0 1 2,3 4(8):4 8 5-5 0 8.7财办预 2 0 0 55号 关于明确东中西部地 区划分的意见Z.2 0 0 5.8胡斌,易维,李勇,等.肺结核误漏诊 1 3 8 例原因分析 J.临床误诊误治,2 0 1 5,2 8(1 0):6-1 0.9王洪金,赵斯运.肺结核9 2例误漏诊分析 J.临床误诊误治,2 0 0 0,1 3(6):4 3 2.1 0傅雪芹,夏唯.肺结核4 8例误漏诊分析 J.临床误诊误治,2 0 0 5,1 8(1 0):7 6 6-7 6 7.1 1廖艺璇,方创森,李燕明.加强结核病非定点医疗机构能力建设提高结核病诊断水平 J.中国防痨杂志,2 0 2 3,4 5(5):4 3 7-4 4 1.1 2秦立新,周春华,夏黎明.酷似肺癌的肺结核X线表现及误诊原 因 分 析 J.数 理 医 药 学 杂 志,2 0 0 7,2 0(5):6 4 6-6 4 7.1 3高丽,庞学文,万莹,等.天津市综合医疗机构在四种高危人群中开展结核病确诊相关检查现况调查 J.中国防痨杂志,2 0 2 2,4 4(4):3 9 7-4 0 2.1 4刘小利,刘涛.新版 肺结核诊断标准解读 J.中华灾害救援医学,2 0 1 8,6(4):1 8 1-1 8 3.1 5Z HAN G L,WE N G T P,WAN G HY,e t a l.P a t i e n t p a t h w a y a n a l y s i s o f t u b e r c u l o s i s d i a g n o s t i c d e l a y:a m u l t i-c e n t r e r e t r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y i n C h i n aJ.C l i n M i c r o-b i o l I n f e c t,2 0 2 1,2 7(7):1 0 0 0-1 0 0 6.1 6国务院办公厅.国务院办公厅关于印发“十三五”全国结核病防治规划的通知 E B/O L.(2 0 1 7-0 2-1 6)2 0 2 3-1 2-1 4.h t t p s:/w w w.g o v.c n/z h e n g c e/c o n t e n t/2 0 1 7-0 2/1 6/c o n t e n t_5 1 6 8 4 9 1.h t m.1 7杨春龙,周林,陈明亭,等.病原学检测阴性肺结核诊断流程(T/C HA T A 0 0 82 0 2 0)解读 J.中国防痨杂志,2 0 2 1,3 3(1 1):1 1 1 6-1 1 1 9.收稿日期:2 0 2 3-1 2-1 4修回日期:2 0 2 4-0 1-2 7本文编辑:高超 潘麒羽2 1 中国医学前沿杂志(电子版)2 0 2 4年第1 6卷第3期