双腔气管插管患者术后咽喉痛的危险因素分析.pdf

第 45卷 第1期2024 年 1月Vol.45 No.1January 2024中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YATSEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）双腔气管插管患者术后咽喉痛的危险因素分析李瑛园，关健强，黑子清，杨基荣，冉涛嘉，黄品婕（中山大学附属第三医院麻醉科，广东 广州，510630）摘要：【目的】探讨拔管力等因素是否是双腔气管插管术后咽喉痛的危险因素。【方法】这是一项随机对照试验的事后分析。本研究收集1865岁，ASAI-级的双腔气管插管患者围术期资料，记录性别、年龄、吸烟史、导管直径、导管留置时间、舒芬太尼用量、是否使用氟比洛芬酯、是否拔管时呛咳等。拔管时使用测力计测量拔除导管所需的力。根据术后是否发生咽喉痛分为咽喉痛组和无咽喉痛组。对两组资料进行组间比较和多因素logistic回归分析，筛选术后咽喉痛的危险因素。使用ROC曲线预测危险因素的预测效应。【结果】最终纳入163例患者，拔管后30 min有74例（45.4%）患者发生术后咽喉痛，89例（54.6%）患者未发生术后咽喉痛。多因素logistic回归分析结果显示女性 OR95%CI=3.83（1.73，8.50），P=0.000 1 和拔管力增大 OR95%CI=1.78（1.45，2.20），P0.001 是术后咽喉痛的独立危险因素。拔管力预测术后咽喉痛的AUC曲线为0.773 95%CI（0.701，0.846），P0.001 ；当约登指数为0.447时，拔管力的最佳临界点是13N。【结论】女性和拔管力是双腔气管插管全身麻醉术后咽喉痛的独立危险因素。关键词：双腔气管插管；术后咽喉痛；危险因素；气管拔管；拔管力；全身麻醉中图分类号：R614.2 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2024）01-0121-06DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.20240004.002Risk Factors for Postoperative Sore Throat in Patients with a Double-lumen Endotracheal TubeLI Yingyuan，GUAN Jianqiang，HEI Ziqing，YANG Jirong，RAN Taojia，HUANG Pinjie（Department of Anesthesiology，The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China）Correspondence to：HUANG Pinjie；E-mail：Abstract：【Objective】To investigate risk factors for postoperative sore throat in patients with double-lumen endotracheal intubation.【Methods】The data used in this post-hoc analysis were prospectively collected from a randomized，controlled trial.Age from 18 to 65 years old，ASAI-patients undergoing general anesthesia with a double-lumen endotracheal tube were enrolled.The perioperative data collected retrospectively were as follows：gender，age，smoking history，endotracheal tube diameter，duration of endotracheal tube，dose of Sufentanil，use of Flurbiprofen Axetil，cough after extubation，etc.Dynamometer was applied to assess extubation force.According to occurrence of postoperative sore throat，patients were divided into two groups：those who experienced sore throats and those who did not.Comparative analysis and multivariate logistic regression analysis were performed to screen the risk factors.ROC curve was used for predicting the predictive value of risk factors.【Results】Among the 163 patients，74（45.4%）had postoperative sore throat vs 89（54.6%）not had.Multivariate logistic regression showed female OR95%CI=3.83（1.73，8.50），P=0.000 1 and extubation force OR95%CI=1.78（1.45，2.17），P0.001 were independent risk factors for postoperative sore throat.AUC value showed the extubation force was 0.773 95%CI（0.701，0.846），P0.001.Youden index was 0.447，and the cut-off 临床研究 收稿日期：2023-09-13 录用日期：2023-11-27基金项目：广东省自然科学基金（2021A1515011827）作者简介：李瑛园，第一作者，E-mail：；黄品婕，通信作者，博士，副主任医师，E-mail：第45卷中山大学学报（医学科学版）valve of extubation force was 13N.【Conclusion】Female and extubation force were risk factors for sore throat in patients with double lumen endotracheal intubation.Key words：double-lumen endotracheal tube；postoperative sore throat；risk factor；tracheal extubation；extubation force；general anesthesiaJ SUN Yatsen Univ（Med Sci），2024，45（1）：121-126术后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）是双腔气管插管的常见并发症，发生率达 46.5%1。POST是住院患者最重视和最想避免的十大术后不良事件之一，也是住院患者投诉最多的术后不良事件之一2-3。POST一直困扰着医生和患者，因此，识别和消除危险因素是有效防治 POST 的关键。POST 已知危险因素有气管插管、导管大小、性别等4-7。近年来，有研究提出拔管可能是影响POST的重要因素8。Kusunoki等9发现拔除管芯所用的力的增加会增加 POST 的发生率和程度。Mihara等10通过一项随机对照研究首次报道了在麻醉恢复期不同角度下拔除气管导管所需的力（简称拔管力）是不同的，他们发现拔管力增加对术后咽喉痛的影响明显。Kido等11在此基础上对双腔气管插管的患者的拔管力和术后咽喉痛进行评估并得到了相似的结果。拔管力可能是术后咽喉痛的新危险因素，但是目前与拔管力相关的研究较少且样本量较小，拔管力对术后咽喉痛的影响需要进一步研究。本研究通过对随机对照试验前瞻性收集数据进行事后分析，评估双腔气管插管相关POST危险因素，探讨拔管力是否与 POST 相关，以期改进POST的预防和治疗手段，提高医疗质量。1 材料与方法1.1一般资料本研究为一项单中心、双盲、随机对照试验的事后分析。该试验由中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。该随机对照试验的主要目的是探讨双腔气管插管患者的拔管力大小。本研究纳入了2022年11月至2023年1月接受双腔气管插管全身麻醉的手术患者，年龄为1865岁、ASAI-级。排除标准包括：术前有咽喉不适症状、可疑困难气道、尝试气管插管次数2次、呼吸系统疾病史例如哮喘、术中需要置入胃管、急诊患者、术后带气管导管转入ICU或不能配合术后随访。1.2临床干预方法患者进入手术室后接受标准的心电监护，包括无创血压，心率，脉搏氧饱和度，呼吸末二氧化碳、体温和心电图，必要时监测有创动脉压和中心静脉压。双 腔 气 管 导 管（double-lumen endotracheal tube，DLT）型号主要根据病人性别和身高情况来决定。身高160 cm男性和165 cm女性选择37F；身高160 cm 男性和 153-165 cm 女性选择 35 F；身高153 cm的女性选择32 F12。DLT和管芯使用不含局麻药的润滑剂充分润滑并将导管前端塑形呈“J”形。使用 DLT 类型为 Covidien 双腔气管导管。使用咪哒唑仑 0.02 mg/kg，丙泊酚 12 mg/kg，舒芬太尼0.3 g/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg进行静脉快速诱导。由受过培训的麻醉医生使用可视喉镜进行气管插管，并使用纤维支气管镜引导导管插入并定位。患者由平卧位转变成侧卧位后，需要纤维支气管镜确定导管位置。插管时统一使用旋转再旋转的插管手法12，即将DLT逆时针旋转180以调整导管尖端朝向后方，继续推进导管直到白色套囊越过声带。然后，将DLT顺时针旋转90以使导管尖端与左主支气管对齐。然后接呼吸机机械通气，麻醉医生根据术中情况自主调整吸入氧浓度和呼吸参数以达到以下目标：潮气量46 mL/kg，气道平台压控制25 cmH2O，脉搏氧饱和度95%，呼吸 末 二氧化碳 3545 mmHg。术中使用七氟烷0.51 MAC，瑞芬太尼 0.030.15 gkg-1min-1，顺阿曲库铵0.1 mgkg-1h-1维持麻醉，缝合切口时停用顺阿曲库铵，术毕停用其余麻醉药物。术毕镇痛方案是予静注舒芬太尼 510 g镇痛，若患者不存在使用禁忌症，可予静注氟比洛芬酯50 mg镇痛。手术完成后，病人被送往PACU进行复苏。待患者自主呼吸恢复后给予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗残余神经肌肉122第1期李瑛园，等.双腔气管插管患者术后咽喉痛的危险因素分析阻滞作用。拔管方法参考既往文献 11。为了测量拔除DLT所需的力，将一个尼龙塑料扎带固定在Y型接头下方的导管上，以此作为测力计挂钩的作用点。待患者清醒，对口头命令有反应且自主潮气量6 mL/kg时，一位麻醉护士抽空导管套囊并指导患者张大嘴巴，与地面约成60角拉动测力计将DLT拔出，记录下测力计上显示的力最大数值，同时观察拔管时呛咳情况。由一名研究人员负责在拔管后30min、术后6 h、术后24 h随访评估患者POST和声音嘶哑的发生率及严重程度。在PACU期间，根据患者疼痛VAS评分情况补充舒芬太尼，至VAS2。1.3观察指标通过麻醉电子信息系统获得患者术前一般资料包括年龄、性别、BMI、吸烟史等。记录术中资料包括气管导管留置时间（定义为气管插管成功到拔管的时间）、手术方式、手术体位（平卧位/侧卧位）、气管导管直径、舒芬太尼用量、使用氟比洛芬酯（是/否）。术后观察和收集患者拔管时呛咳情况（是/否）、拔管力、舒芬太尼总用量以及拔管后30 min、术后6 h、术后24 h咽喉痛和声音嘶哑的发生率及严重程度。其中，拔管后30 min作为本研究的主要观察时间点。术后咽喉痛定义为患者主诉咽喉部疼痛感觉，包括吞咽痛。术后声音嘶哑定义为与患者术前声音性质不一样。术后咽喉痛严重程度量表：0无咽喉痛；1轻度，只有吞咽痛；2中度，有静息痛并随着吞咽而增加；3重度，需要止痛药物或者影响进食12-13。术后声音嘶哑严重程度量表：0无声音嘶哑；1只有患者本人察觉；2研究人员可观察到；3失声或发音困难12-13。1.4统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。首先，对总人群的变量数据进行统计描述。其次，使用直方图对连续性变量进行正态性检验。符合正态分布的连续性变量以均数标准差（x s）表示，偏态分布的连续性变量以中位数（四分位数间距）M（IQR）表示，分类变量以频数（百分比）n（%）表示。然后使用单因素分析各个变量与术后咽喉痛是否存在相关性。例如导管直径和拔管力采用独立t检验，年龄、导管留置时间和舒芬太尼总用量采用Mann-Whitney U检验。所有的分类变量均使用卡方检验。最后，在上述单因素分析结果基础上，将P0.2的变量纳入多因素logistic回归分析模型中探讨其对结局的影响。多因素分析P小于0.05被认为有统计学意义。使用Hosmer-Lemeshow 拟合优度测试对最终模型进行了拟合优度测试。使用ROC曲线评估危险因素对术后咽喉痛的预测价值并计算约登指数。选择约登指数的最大切点得出危险因素最佳预测临界值。2 结 果2.1一般情况一共筛选了190例行双腔气管插管全身麻醉的患者，排除了27例患者，其中有14例术毕留置气管导管进入ICU，7例为急诊手术，5例术前合并慢性咽喉炎，1例术中改用封堵器，最终一共纳入163例患者，其中有119（73%）例胸腔镜下肺部分切除或肺叶切除术，28（17.2%）例超声引导下肝脏肿瘤射频消融术，12（7.4%）例胸腔镜下纵隔肿物切除术，4（2.4%）例其他普胸手术。没有患者术后失访。咽喉痛组（POST group）和非咽喉痛组（non-POST group）各有1名患者插管次数为2次。拔管后 30minPOST 发生率为 45.4%（74/163）。其中，79.7%（59/74）患者为轻度 POST，20.3%（15/74）患者为中度 POST。在术后 6 h，有 16.6%（27/163）患者主诉 POST，其中 85.2%（23/27）表现为轻度 POST，14.8%（4/27）仍存在中度 POST。有 4.9%（8/163）患者 POST 持续到术后 24 h，但都为轻度POST。在所有观察时间内没有患者出现重度POST。拔管后30min、术后6 h、术后24 h声音嘶哑发生率分别为84%（137/163）、49.1%（80/163）、27.6%（45/163）。在 PACU 出 现 声 音 嘶 哑 的 患 者 中，67.9%（93/137）患者为中度声音嘶哑，19%（26/137）患者出现轻度声音嘶哑，13.1%（18/137）患者存在重度声音嘶哑，表现为失声或发音困难。在术后6 h和24 h分别有57.5%（46/80）和82.2%（37/45）患者表示有轻度声音嘶哑，38.8%（31/80）和17.8%（8/45）患者仍有中度声音嘶哑。1.8%（3/163）重度声音嘶哑的症状会持续到术后6 h，但不会超过术后24 h。2.2单因素分析将POST组和非POST组的多个变量进行单因素分析比较。结果显示，两组患者BMI、吸烟史、气管导管留置时间、气管导管直径、手术体位、舒芬太123第45卷中山大学学报（医学科学版）尼用量和拔管时呛咳事件发生率没有统计学差异（P 0.05）。与非POST组相比，POST组的患者年龄更小（P=0.005）、女性患者所占比例更高（P=0.032）、拔管力更大（P 0.001；表1）。2.3多因素分析纳入年龄、性别和拔管力，使用Enter法构建多因素logistic回归方程。多因素分析结果显示，年龄与 POST 的 发 生 呈 负 相 关，具 有 统 计 学 意 义OR95%CI=0.96（0.93，0.99），P=0.012；女 性OR95%CI=3.83（1.73，8.50），P=0.0001 和拔管力增大 OR95%CI=1.78（1.45，2.17），P 0.001 增加POST发生的风险，具有统计学意义（表 2）。Hosmer-Lemeshow拟合优度测试结果提示多因素logistic 回 归 分 析 模 型 拟 合 效 果 较 好（2=5.459，P=0.708）。2.4ROC曲线ROC 曲线分析结果显示（图 1），AUC 为 0.77395%CI（0.701，0.846），P0.001，当约登指数为0.447时，拔管力的截断值是13.0N，敏感度64.9%，特异性79.8%。图1拔管力与术后咽喉痛的ROC曲线Fig.1ROC curve of extubation force and postoperative sore throat表1非POST组与POST组变量单因素分析Table 1Univariate analysis of non-POST group and POST group median（IQR）or meanSD or cases（%）Age/yearsBMI/kgm-2Female/n（%）Smoking history/n（%）DLT duration/minDLT diameter/cmExtubation force/NewtonLateral position/n（%）Sufentanil dose/gFlurbiprofen/n（%）Emergency coughing/n（%）POST group（n=74）51.5（13.3）23.13.838（53.7）33（44.6）169（77.5）11.70.413.41.861（82.4）25（10.0）47（63.5）34（45.9）Non-POST group（n=89）56（14.5）23.23.332（36.0）34（38.2）169（77.5）11.80.510.82.072（80.9）25（10.0）49（55.1）36（40.4）t/Z/2-2.8080.2294.6100.682-0.5250.303-8.5440.063-0.7031.1940.498P0.0050.3090.0320.4090.6000.7620.0010.8010.4820.2750.480POST=postoperative sore throat；BMI=body mass index；DLT=double-lumen endotracheal tube表2非POST组与POST组变量多因素logistic分析Table 2Multivariate logistic analysis of non-POST group and POST group VariableConstantAgeFemaleExtubation forceb-5.56-0.041.340.58Sb1.470.020.410.10Wald 214.426.3310.9331.32P0.0010.0120.0010.001OR0.963.831.78OR 95%CI（0.93，0.99）（1.73，8.50）（1.45，2.17）124第1期李瑛园，等.双腔气管插管患者术后咽喉痛的危险因素分析3 讨 论双腔气管插管是实施肺隔离的标准麻醉方法。由于DLT管径粗、插管手法复杂，接受双腔气管插管的患者相比于普通气管插管的患者更容易发生术后咽喉痛。影响术后咽喉痛的因素众多，本研究表明女性和拔管力增加是双腔气管插管术后咽喉痛的独立危险因素。本研究结果显示，双腔气管插管术后咽喉痛和声音嘶哑发生率和严重程度在术后24 h内逐渐下降。患者术后饮水和雾化治疗有助于改善上述症状14-15。为了减少干扰，我们选择在拔管30 min作为主要观察时间点。本研究中在拔管后30 min时咽喉痛发生率（45.4%）低于最近文献报道的咽喉痛发生率（68.22%）16。这可能得益于我们使用可视喉镜辅助双腔气管插管和改良的插管手法。研究发现可视喉镜可以提高声门的可视化程度，进行喉镜检查时所需的力更小，因此可视喉镜被认为对气道损伤更小17。本研究结果显示，年龄较小的患者术后咽喉痛发生率更高。我们的结果与最近一项纳入了 442例患者的观察性研究结果相同，研究认为年龄55岁是全麻患者术后咽喉痛的独立危险因素18。这可能是由于随着年龄的增长，老年人对疼痛敏感性下降，疼痛阈值相应地提高19。本研究结果显示，相比于男性，女性更容易发生术后咽喉痛，这与之前研究一致6。研究发现与男性相比，女性出现术后轻微不适症状如术后咽喉痛的频率和程度更高，这种差异可能与女性特有的生理和心理特征有关20。本研究结果显示术后咽喉痛组患者所需的拔管力更大，当拔管力超过13.0N时可能导致术后咽喉痛的发生。我们的研究提示拔管力增大促进了术后咽喉痛的发生，与前人的研究发现相似9。术后咽喉痛主要是由于咽喉部和气管组织的黏膜损伤，而气管插管、导管留置期间、气管拔管都可能造成咽喉部和气管黏膜广泛受损8，21。当需要使用过大的力拔除气管导管时，与导管接触的咽喉部和气管会受到反作用力的影响，造成黏膜和声带的损伤，从而导致术后咽喉痛和声音嘶哑22。在清醒拔管时，导管常常作为异物刺激引起气道反射，导致反射性喉部肌肉收缩和声门闭合23，往往要施加更大的力拔除导管。本研究存在以下局限性。首先，本研究结果受到纳入样本量的限制。根据10EPV原则，logistic回归分析的最佳样本量要求纳入的每个变量大约需要对应10个术后咽喉痛的患者。本研究纳入样本量和变量有限，在未来需要构建一个更大的数据库。其次，本研究没有指定相同的麻醉医生进行气管插管，不同麻醉医生经验的差异性可能影响术后咽喉痛结局。最后，本研究没有监测气管导管套囊压力，套囊压力过大时也会导致POST，但目前其在临床上还没成为常规监测项目。综上，女性和拔管力增大是双腔气管插管全身麻醉成年患者术后咽喉痛的独立危险因素。参考文献1 Bi X，Wen J，Chen Q，et al.Effects of thermal softening of double-lumen endobronchial tubes on the prevention of postoperative sore throat in smokers：a randomized controlled trial J.J Cardiothorac Vasc Anesth，2022，36（8 Pt B）：3109-3113.2 Lehma M，Monte K，Barach P，et al.Postoperative patient complaints：a prospective interview study of 12，276 patients J.J Clin Anesth，2010，22（1）：13-21.3 Look X，Mok MUS，Tay YS，et al.How do Singapore patients view post-anaesthesia adverse outcomes？A single-centre willingness-to-pay study J.Singapore Med J，2018，59（5）：264-270.4 Cho HY，Yang SM，Jung CW，et al.A randomised controlled trial of 7.5-mm and 7.0-mm tracheal tubes vs.6.5-mm and 6.0-mm tracheal tubes for men and women during laparoscopic surgery J.Anaesthesia，2022，77（1）：54-58.5 Hailu S，Shiferaw A，Regasa T，et al.Incidence of postoperative sore throat and associated factors among pediatric patients undergoing surgery under general anesthesia at Hawassa University Comprehensive Specialized Hospital，a prospective cohort study J.Int J Gen Med，2023，16：589-598.6 Zheng ZP，Tang SL，Fu SL，et al.Identifying the risk factors for postoperative sore throat after endotracheal intubation for oral and maxillofacial surgery J.Ther Clin Risk Manag，2023，19：163-170.7 Christiansen P，Pedersen CH，Selter H，et al.How does tube 125第45卷中山大学学报（医学科学版）size affect patients experiences of postoperative sore throat and hoarseness？a randomised controlled blinded study J.J Clin Med，2021，10（24）：5846-5854.8 Sakkanan NV，Elakkumanan LB.Extubation parameters and postoperative sore throat J.Anesth Analg，2020，130（2）：42-43.9 Kusunoki T，Sawai T，Komasawa N，et al.Correlation between extraction force during tracheal intubation stylet removal and postoperative sore throat J.J Clin Anesth，2016，33：37-40.10 Mihara R，Komasawa N，Matsunami S，et al.The effect of extraction angle on endotracheal tube extubation force：simulation and randomized clinical trial J.J Int Med Res，2015，43（5）：653-660.11 Kido H，Komasawa N，Imajo Y，et al.Evaluation of double-lumen endotracheal tube extubation force by extraction angle：a prospective randomized clinical trial J.J Clin Anesth，2016，29：40-45.12 Seo JH，Kwon TK，Jeon Y，et al.Comparison of techniques for double-lumen endobronchial intubation：90 degrees or 180 degrees rotation during advancement through the glottis J.Br J Anaesth，2013，111（5）：812-817.13 Kim H，Kim J E，Kim Y，et al.Slow advancement of the endotracheal tube during fiberoptic-guided tracheal intubation reduces the severity of postoperative sore throat J.Sci Rep，2023，13（1）：7709-7715.14 彭婷，罗爱林，韩东吉.甲状腺手术患者术后咽喉部干痛的 相 关 影 响 因 素 分 析 J.临 床 麻 醉 学，2017，33：576-578.Peng T，Luo AL，Han DJ.Related factor analysis on sore throat and pharyngeal xeransis during thyroid surgeryJ.J clin anesthesiol，2017，33：576-578.15 曲海霞，李洁.利多卡因联合布地奈德雾化吸入对双腔支气管插管患者术后咽喉痛的影响 J.中国药物与临床麻醉，2020，20：3777-3779.Qu HX，Li J.Effect of lidocaine combined with budesonide aerosol inhalation on postoperative sore throat in patients with double-lumen bronchial intubation J.Chinese Remedies&Clinics，2020，20：3777-3779.16 郭月，陈红，胡曼，等.双腔气管插管全身麻醉手术患者术后咽喉痛现状及影响因素分析 J.中国现代护理杂志，2019，27：4650-4654.Guo Y，Chen H，Hu M，et al.Current status and influencing factors of postoperative sore throat in patients undergoing general anesthesia with double-lumen endotracheal intubation J.J Mod NursChin，2019，27：4650-465417 Aqil M，Khan MU，Mansoor S，et al.Incidence and severity of postoperative sore throat：a randomized comparison of Glidescope with Macintosh laryngoscope J.BMC Anesthesiol，2017，17（1）：127-135.18 Jiang J，Wang Z，Xu Q，et al.Development of a nomogram for prediction of postoperative sore throat in patients under general anaesthesia：a single-centre，prospective，observational study J.BMJ Open，2022，12（5）：84-90.19 Laurenbacher S，Peters JH，Heesen M，et al.Age changes in pain perception：a systematic-review and meta-analysis of age effects on pain and tolerance thresholds J.Neurosci Biobehav Rev，2017，75：104-113.20 Myles PS，Hunt JO，Moloney JT.Postoperative minor complications comparison between men and women J.Anaesthesia，1997，52：300-306.21 Brodsky MB，Akst LM，Jedlanek E，et al.Laryngeal injury and upper airway symptoms after endotracheal intubation during surgery：a systematic review and meta-analysis J.Anesth Analg，2021，132（4）：1023-1032.22 Chandler M.Tracheal intubation and sore throat：a mechanical explanation J.Anaesthesia，2002，57：155-161.23 Nishino T.Physiological and pathophysiological implications of upper airway reflexes in Humans J.Jpn J Physiol，2000，50：3-14.（编辑 孙慧兰）126