颈内动脉颅外段动脉瘤诊治的研究进展.pdf

基 金 项 目：年 四 川 省 医 学 科 研 课 题（）；年 绵 阳市 卫 生 健 康 委 员 会 科 研 课 题（）作 者 单 位：四 川 省 南 充 市，川 北 医 学 院（汤 轶）；绵 阳 市第 三 人 民 医 院（四 川 省 精 神 卫 生 中 心）神 经 外 科（徐 剑 峰、王 艺 璇）通 信 作 者：徐 剑 峰，：综 述 颈 内 动 脉 颅 外 段 动 脉 瘤 诊 治 的 研 究 进 展汤 轶徐 剑 峰王 艺 璇摘 要：颈 内 动 脉 颅 外 段 动 脉 瘤（）作 为 一 种 少 见 病 变，占 所 有 外 周 动 脉 瘤 的 。相 较 于 其 他 部 位 的 外 周 动 脉 瘤，引 发 卒 中 事 件 的 概 率 更 高，治 疗 难 度 更 大。准 确 诊 断并 提 供 正 确 的 治 疗 措 施 是 治 疗的 关 键。该 文 简 要 综 述 了的 病 因、临 床 表 现、诊 断 和 治 疗方 式 以 及 值 得 关 注 的 新 技 术、新 进 展。关 键 词：动 脉 瘤；诊 断；治 疗；颈 内 动 脉 颅 外 段 动 脉 瘤；综 述：，：，：（），：；颈 内 动 脉 颅 外 段 动 脉 瘤（，）是 发 生 在 颈 内 动 脉 颅 外 段的 局 限 性 动 脉 膨 出，可 为 囊 状、梭 形 等。等将 其 定 义 为 直 径 扩 张 至 正 常 颈 内 动 脉 直 径以上 的 颈 内 动 脉 瘤。占 所 有 外 周 动 脉 瘤 的，相 较 其 他 部 位 的 外 周 动 脉 瘤，发 生 卒 中事 件 的 概 率 更 大。病 因发 生 的 机 制 尚 不 明 确，发 病 原 因 包 括 动 脉粥 样 硬 化、纤 维 肌 发 育 不 良、创 伤（穿 透 性 和 钝 性 颈外 伤 及 颈 部 过 伸）、医 源 性 病 变、感 染、先 天 性 缺 陷 以及 辐 照 性 动 脉 炎。部 分由 炎 性 反 应 引 起，相 当 一 部 分 的被 误 诊 为 扁 桃 体 肿 物。等认 为，颈 动 脉 瘤 主 要 为 动 脉 粥 样 硬 化 引 起的 真 性 动 脉 瘤 和 创 伤 后 修 复 引 起 的 假 性 动 脉 瘤。等认 为，由 于 颈 内 动 脉 岩 段 位 于 颅 骨 的 保护 之 中，一 般 无 血 管 分 支，因 此 在 未 发 生 动 脉 粥 样 硬化 的 前 提 下，颈 段 与 岩 段 连 接 处 的 解 剖 结 构 相 较 于两 侧 的 颈 段 与 岩 段 更 易 受 到 钝 性 外 伤，颈 内 动 脉 相对 自 由 的 颈 段 进 入 颈 动 脉 管，血 管 被 固 定 至 颅 底，发生 过 度 头 部 运 动 时 可 能 使 寰 枕 关 节 区 域 周 围 受 到 类似 于 挥 鞭 样 的 拉 伸 力 损 伤，导 致 颈 内 动 脉 内 膜 剥 离形 成 夹 层，并 且 由 于 血 管 壁 内 的 微 小 泄 漏 效 应 形 成假 性 动 脉 瘤，这 种 假 性 动 脉 瘤 的 瘤 壁 结 构 缺 乏 完 整性，动 脉 瘤 快 速 扩 张 可 引 起 早 期 各 种 神 经 问 题 和 最终 致 命 的 动 脉 瘤 破 裂。最 常 由 钝 性 外 伤 引起，也 是 垂 体 和 鼻 窦 手 术 中 医 源 性 血 管 损 伤 的 罕 见后 遗 症。临 床 表 现一 般 为 单 发，同 时 发 生 的 双 侧极 为罕 见。早 期 通 常 以 局 部 症 状、体 征 为 主，无明 显 的 神 经 系 统 症 状，常 为 颈 部、耳 后 或 咽 部 搏 动 性肿 块，易 被 误 诊 为 扁 桃 体 肿 物。随 着 瘤 体 逐 渐 增大，可 出 现 局 部 胀 痛，压 迫 周 围 神 经（如 迷 走、舌 咽、舌 下 和 交 感 神 经）时 可 出 现 声 音 嘶 哑、吞 咽 困 难、舌中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，无 力、综 合 征 等。年等报 道了例 存 在 搏 动 性 耳 鸣 等 症 状 的患 者。除 颈 部 搏 动 性 肿 块 外，部 分患 者 还 可 闻及 收 缩 期 杂 音，少 数 患 者 可 触 及 震 颤，压 迫 颈 根 部 动脉 时 上 述 体 征 减 弱 或 消 失。瘤 腔 内 常 有 附壁 血 栓 形 成，血 栓 脱 落 可 引 起 脑 血 管 栓 塞，轻 者 出 现一 过 性 脑 缺 血 症 状，如 头 晕、头 痛、失 语、晕 厥、共 济失 调、黑 朦 及 视 力 模 糊，重 者 可 致 偏 瘫 和 死 亡。较 少 发 生 破 裂，一 旦 破 裂，血 液 可 自 鼻、喉及 耳 内 涌 出，引 发 呼 吸 道 阻 塞，甚 至 导 致 死 亡。既 往 曾 有 文 献 报 道 了 因破 裂 而 反 复 出 现 鼻 出血 症 状 的 患 者。因 此一 旦 诊 断 需 尽 早治 疗。辅 助 检 查大 多患 者 局 部 体 征 较 为 典 型，多 普 勒 超声、血 管 成 像（）、血 管 成 像（）、以 及 三 维等 均 可 帮 助 诊 断。多 普 勒 超 声 是首 选 的 无 创 辅 助 诊 断 方法，具 有 安 全、经 济、易 实 施 等 优 点，但 对 于 靠 近 颅 底部 位 的 颈 内 动 脉 瘤 超 声 诊 断 较 为 困 难。或有 助 于进 一 步 的 诊 断。等认 为，是 诊 断的“金 标 准”，但 若 动 脉 瘤 附 壁 血 栓 较 多，可 能 只 显 示 管 腔 而不 能 显 示 动 脉 瘤 形 态，另 外可 能 使 血 栓 脱 落 引起 脑 梗 死，故 需 谨 慎 使 用。刘 军 等的 研 究 表 明，多 层 螺 旋动 脉 造 影 与 三 维对 颈 内 动 脉 瘤 的检 出 有 很 大 帮 助，多 层 螺 旋动 脉 造 影 重 组 成 像 不仅 对 颈 内 动 脉 瘤 的 检 出 有 较 好 的 敏 感 度（）和 特 异 度（），其 与 三 维重 组 成 像 之 间的 一 致 性 也 较 高（准 确 度）。多 层 螺 旋动 脉 造 影 重 组 成 像 可 以 清 晰 地 显 示 颈 内 动 脉 瘤 的 瘤体 形 态、瘤 颈 的 长 度 和 宽 度、瘤 体 与 载 瘤 动 脉 的 角度、主 供 血 动 脉 来 源、瘤 体 血 栓 和 钙 化 情 况 及 动 脉 瘤与 邻 近 血 管、颅 骨 的 解 剖 关 系 等，能 够 为 治 疗 方 案 的选 择 提 供 帮 助，同 时 对 手 术 的 成 功 率 有 很 大影 响。分 型年等根 据 动 脉 瘤 的 复 杂 程 度 将分 为型：型 为 动 脉 瘤 附 近 无 严 重 的 颈 内 动脉 或 颈 总 动 脉 扭 曲，动 脉 瘤 和 周 围 颈 动 脉 弯 曲度；型 为 动 脉 瘤 附 近 存 在 严 重 的 颈 内 动 脉 或颈 总 动 脉 扭 曲，动 脉 瘤 和 动 脉 瘤 周 围 颈 动 脉 弯曲 度，其 中型 为 位 于 颈 动 脉 下 部 的 动 脉瘤，通 过 开 放 手 术 可 以 清 楚 地 暴 露 动 脉 瘤，型 为位 于 颈 内 动 脉 较 高 位 置 的 动 脉 瘤，手 术 难 以 显 露；型 为 动 脉 瘤 和 动 脉 瘤 周 围 颈 动 脉 的 弯 曲度。根 据 瘤 体 的 形 态，可 分 为 囊 状 动 脉 瘤 和 梭形 动 脉 瘤；按 照 瘤 壁 构 成 的 不 同 可 分 为 真 性 动 脉 瘤与 假 性 动 脉 瘤。瘤 体 类 型 不 同 治 疗 方 案 也 有 所差 异。治 疗治 疗 分 为 保 守 治 疗 和 手 术 干 预。保 守 治疗 主 要 包 括 抗 凝 和 抗 血 小 板 聚 集 治 疗。有 研 究 显示，仅 进 行 保 守 治 疗，发 生 卒 中 的 概 率 为（），病 死 率 为（）。手 术 治 疗 是目 前的 首 选 治 疗 方 法，既 往 常 用 的 手 术 方 式为 颈 动 脉 结 扎。对年 前 的 相 关研 究 进 行 了 总 结 分 析，结 果 显 示，患 者 颈 动 脉结 扎 后 的 卒 中 发 生 率 高 达（），病 死 率 高达（）。目 前，根 据所 在 位 置 及 其 解 剖 结 构 可 选择 不 同 的 手 术 方 式，主 要 包 括 外 科 手 术 与 介 入 手 术两 大 类，依 据 病 情 复 杂 程 度 也 可 进 行 复 合 手 术。外 科 手 术自 发 现以 来，外 科 手 术 一 直 为 其 主 要 的治 疗 手 段，手 术 方 式 也 经 历 了 多 次 更 新，成 功 率 逐 渐提 高，但 仍 然 存 在 创 伤 大、术 后 神 经 功 能 损 害 风 险 高等 缺 点。目 前 外 科 手 术 的 术 式 包 括 颈 内 动 脉 瘤 切 除颈动 脉 补 片 成 形 术、颈 内 动 脉 瘤 切 除颈 内 动 脉 端 端吻 合 术 和 血 管 旁 路 移 植 联 合 动 脉 瘤 切 除 术 等，各 类手 术 可 应 用 于 不 同 类 型 的。对 于 囊 状，可 切 除 动 脉 瘤，并 在 动 脉 切 口 侧 面 实 施 修 补 术 或 补片 成 形 术，对 于 假 性 动 脉 瘤 在 切 开 瘤 体 后 也 常 可 施行 类 似 手 术。动 脉 硬 化 性的 上 下 端 动 脉 常发 生 扭 曲 及 延 长，瘤 体 切 除 后，可 作 两 侧 断 端 吻 合术，动 脉 缺 损 过 长 时 可 行 自 体 大 隐 静 脉 或 人 造 血 管移 植 术。切 除 后，也 可 将 正 常 的 颈 外 动 脉近 端 与 颈 内 动 脉 远 端 吻 合。涉 及 颅 底 的 巨 大 梭形可 采 用 动 脉 瘤 切 除血 管 重 建 术，但 此 术式 对 于 神 经 功 能 的 损 伤 较 大。位 于 颈 动 脉 球 部 上方 的 孤 立 短 瘤 体可 行 动 脉 瘤 切 除动 脉 端 端吻 合 术；涉 及 范 围 较 长 的 动 脉 瘤（包 括 颈 内 动 脉 瘤、颈 内 动 脉 分 叉 部 动 脉 瘤、自 颈 内 动 脉 至 颈 总 动 脉 的动 脉 瘤）则 可 考 虑 使 用 颈 动 脉 补 片 成 形 术 或 动 静 脉中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，旁 路 移 植 术。等对例患 者 进 行了 外 科 手 术，其 中 包 括例 颈 动 脉 旁 路 移 植 术，例 动 脉 瘤 切 除端 端 吻 合 术，例 动 脉 瘤 切 除补片 成 形 术，例 动 脉 瘤 切 除 术 未 行 修 补，例 颈 内 动脉 结 扎 术。其 中例 在 围 手 术 期 由 于 严 重 缺 血 性卒 中 死 亡，例 术 后 出 现 短 暂 性 脑 缺 血 发 作，例 术后 一 过 性 舌 下 神 经 麻 痹，例 存 活 患 者 均 未 出 现 远期 同 侧 神 经 功 能 障 碍。等对例位 于 颈 段 靠 近 颅 底 的 血 管 迂 曲 的 患 者 进 行 了 桡 动 脉高 流 量 旁 路 移 植 治 疗 后，行 动 脉 瘤 结 扎 术，术 后 未 见明 显 并 发 症，其 中例 于 术 后个 月 复 发。等认 为，神 经 功 能 损 害 是开 放 手术 术 后 最 常 见 的 并 发 症。术 中 长 时 间 阻 断 颈 动 脉 血流 可 能 使 同 侧 大 脑 半 球 缺 氧，导 致 神 经 功 能 障 碍，因此 外 科 手 术 中 可 使 用 转 流 技 术。年等的 研 究 表 明，转 流 技 术 对 于 外 科 手 术治 疗是 安 全 有 效 的。介 入 手 术虽 然 外 科 手 术 治 疗已 经 较 为 成 熟，是 首选 治 疗 手 段，但 是 自年等首 次 成 功 使用 支 架 介 入 治 疗后，介 入 手 术 逐 渐 成 为 了 治疗的 重 要 手 段。对 于 动 脉 瘤 位 置 靠 近 颅 底 且外 科 手 术 需 要 广 泛 暴 露 病 变 部 位 的 患 者，介 入 技 术可 发 挥 极 大 的 作 用。介 入 手 术 包 括 弹 簧 圈 致 密 填 塞 术、金属 裸 支 架 修 复 术、覆 膜 支 架 腔 内 修 复 术、球 囊阻 塞 术等。等对年 至年 进 行 介 入 治 疗 的颅 外 颈 动 脉 瘤 患 者 进 行 系 统 回 顾，共 纳 入 了项研 究，例 患 者。其 中患 者例，右 侧 例（真 性 动 脉 瘤例，假 性 动 脉 瘤例），左 侧 例（真 性 动 脉 瘤例，假 性 动 脉 瘤例）。通 过 回 顾 上 述 患 者 的 临 床 资 料 发 现，血 管内 支 架 置 入 治 疗 颅 外 颈 动 脉 瘤 手 术 成 功 率 为（），但 该 研 究 并 未 对患 者 进 行单 独 分 析。等报 道 了例 存 在 单 侧个梭 形行 支 架 辅 助 弹 簧 圈 栓 塞 治 疗 的 患 者，术后、个 月 随 访 显 示均 闭 塞，载 瘤 动 脉通 畅。等报 道 了例 接 受 血 管 内 膜 切 除术 后 复 发 的患 者 行 支 架 辅 助 弹 簧 圈 栓 塞 治疗，术 后、个 月 复 查 多 普 勒 超 声 提 示 载 瘤 动 脉 通畅，术 后个 月 随 访 多 普 勒 超 声 显 示完 全 闭塞。等对例 症 状 性患 者 进 行 了 支 架辅 助 弹 簧 圈 栓 塞 治 疗，术 中 均 未 出 现 动 脉 瘤 破 裂、出血 等 并 发 症，术 后 随 访个 月 至年，患 者 均 无 局 部或 中 枢 神 经 受 损 症 状，动 脉 瘤 均 完 全 闭 塞，格 拉 斯 哥预 后 量 表 评 分 均 为分。等对例患 者 进 行 了 回 顾 性 研究，但 未 对的 最 佳 治 疗 方 案 得 出 结 论。对 于，应 充 分 评 估 患 者 的 全 身 情 况，制 定 合 理 的 治疗 方 案，减 少 术 后 并 发 症 发 生。未 来 仍 然 需 要 通 过多 中 心、前 瞻 性 研 究 提 高 临 床 医 师 对 该 疾 病 的 认 识。利 益 冲 突所 有 作 者 声 明 无 利 益 冲 突作 者 贡 献 声 明汤 轶：文 章 撰 写；徐 剑 峰、王 艺 璇：论 文 指 导参 考 文 献，：，（）：，（）：隋 宝 绪，王 雪 峰，李 瑞 平颅 外 假 性 颈 内 动 脉 瘤 误 诊例 中 国 误 诊 学 杂 志，（）：杨 恩 英，张 庆 俊，安 晏，等颈 内 动 脉 颅 外 段 巨 大 动 脉 瘤误 诊 为 扁 桃 体 肿 物 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：张 家 涌，段 鸿 洲，尤 玉 才，等颅 外 巨 大 颈 内 动 脉 瘤中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，例 中 国 微 侵 袭 神 经 外 科 杂 志，（）：万 贝 贝，胡 乐 农，徐 红 伟以 咽 痛 为 首 发 症 状 的 颈 内 动脉 瘤 一 例 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志，（）：，（）：，（）：辛 世 杰，段 志 泉，张 强，等颅 外 颈 动 脉 瘤 的 外 科 治 疗分 析 中 华 外 科 杂 志，（）：，：，（）：刘 军，王 霞，王 兆 华，等多 层 螺 旋与 三 维重 建成 像 对 颈 内 动 脉 瘤 构 型 分 析 的 比 较 研 究 中 华 临床 医 师 杂 志（电 子 版），（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：吕 莉）中 国 脑 血 管 病 杂 志年月日 第卷 第期 ，