糖尿病肾脏病腹膜透析患者管理策略.pdf

中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3 综述 糖尿病肾脏病腹膜透析患者管理策略刘晨曦1,2夏 鸣1,2刘 虹1,2【摘要】鉴于终末期糖尿病肾脏病腹膜透析预后与生活质量不理想的问题，本文从管理难点、腹膜透析处方选择、血糖管理等方面进行综述，并简要介绍了其它管理策略，旨在为终末期糖尿病肾脏病患者管理提供借鉴。【关键词】终末期糖尿病肾脏病；腹膜透析；血糖管理中图分类号：R459.5文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2024.03.010Management of patients with diabetic endstage renal disease on peritoneal dialysis LIU Chen-xi1,2,XIAMing1,2,LIU Hong1,21Department of Nephrology,Second Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410011,China;2Key Laboratory of Kidney Disease and Blood Purification,Hunan Province,Changsha410011,ChinaCorresponding author:LIU Hong,Email:【Abstract】The prognosis and quality of life remain poor in diabetic endstage renal disease patients onperitoneal dialysis.This paper reviews current obstacles,dialysis prescription,glycemia control measurements,and other management strategies,aiming to provide references for clinical work and research.【Key words】Diabetic endstage renal disease;Peritoneal dialysis;Glycemia control measurement根据我国指南定义，终末期糖尿病肾脏病包含2类情况：一类是由糖尿病引起的终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)，即糖尿病肾病；另一类是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，即合并糖尿病的ESRD1。尽管随着技术的进展，在过去的1520年，腹膜透析患者的生存率有所提高，但终末期糖尿病肾脏病腹膜透析(以下简称腹透)患者的预后仍不理想，其患者管理仍旧存在诸多难点，且对糖尿病肾脏病腹透患者的管理缺乏统一标准，各中心差异较大2,3。本文分析了糖尿病肾脏病患者腹透管理难点，就腹透处方、血糖管理、心肾等靶器官保护方面进行详细综述，并简要介绍其它患者管理策略，旨在为糖尿病肾脏病患者管理提供借鉴。1糖尿病肾脏病患者腹膜透析现状与难点全球流行病分析表明糖尿病肾脏病占ESRD比例为 31.3%，腹透是终末期糖尿病肾脏病患者肾脏替代治疗的有效手段之一。20世纪初的观点对糖尿病肾脏病患者选择腹透表现出消极态度，然而随着腹透技术提高与管理模式改善，糖尿病肾脏病患者选择腹透作为起始透析方式的比例呈现逐年增长趋势3。事实上，目前国内外研究认为在糖尿病肾脏病患者接受腹透与血液透析(以下简称血透)死亡风险在短期或长期的观察中均无差异4。从其它替代结局来看，在糖尿病肾脏疾病患者中，腹透可实现与血透类似的钙和磷控制效果，对血液动力学的不良影响较小，能更好地保留了残余肾功能与降低心血管事件发生率；但腹透更容易导致营养不良和脂质代谢紊乱5。就糖尿病中关键的血糖控制问题而言，糖尿病肾脏病患者在血透过程中出现较大的血糖波动，更加容易发生低血糖事件；相对而言，腹透患者整体血糖水平均高于正常标准，需要更高的胰岛素使用剂量，但血糖波动较小6。糖尿病本身是影响腹透患存活率与生活质量的危险因素。从客观临床表现来看，糖尿病增加腹透患者蛋白质消耗的发生率，糖尿病患者易发生腹透相关感染，且感染控制更困难，是腹透患者感染后死亡的风险预测因素7。糖尿病患者腹透过程中更容基金项目：国家自然科学基金(82270752)作者单位：410011 长沙，1中南大学湘雅二医院肾内科2肾脏疾病与血液净化湖南省重点实验室通讯作者：刘虹 410011 长沙，1中南大学湘雅二医院肾内科2肾脏疾病与血液净化湖南省重点实验室Email: 200中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3易发生容量超负荷，出现心血管疾病与代谢异常，长期预后较差7。就患者主观感受而言，糖尿病患者普遍表现出更差的患者自我报告结局，出现焦虑、抑郁等不良心理状态的可能性更大8。此外，血糖控制不佳与糖尿病肾脏病腹透患者不良预后相关。即使在非糖尿病肾脏病的腹透患者中，当快速血糖值大于 100 ml/dl(5.6 mmol/L)，患者生存率更低；而在糖尿病肾脏病腹透患者中，血糖控制不佳更加剧其死亡风险与感染风险9-11。2腹透处方2.1腹透剂量选择我国指南认为在有一定残余肾功能糖尿病肾脏病患者中，可尝试以增量腹膜透析作为初始透析方式1。增量腹膜透析是指在起始腹透时使用低于标准“全剂量”腹膜透析处方，随后在治疗过程中随残余肾功能下降相应增加处方量以补偿下降的肾功能，以达到个体化清除目标。增量腹膜透析有减少葡萄糖暴露、节约成本等直接益处，对残余肾功能的保护作用与标准剂量腹膜透析相似甚至更好，而糖尿病肾脏病患者起始透析时残余肾功能通常较好，故该起始透析模式在糖尿病患者中有一定的实践意义1,12。临床研究的证据也表明在糖尿病患者中增量腹膜透析可改善技术存活，是与糖尿病肾脏病腹透患者生存率改善独立相关的因素13。2.2腹透液选择2.2.1葡萄糖透析液目前常用的腹膜透析液仍为传统的葡萄糖透析液。葡萄糖透析液留腹46小时后，50%80%葡萄糖被吸收入血，不利于糖尿病肾脏病腹膜透析患者血糖控制，研究发现腹透液中葡萄糖吸收在糖尿病腹透患者表现出胰岛素延迟反应与餐后血糖过度升高6。此外，透析液葡萄糖浓度与腹透患者随机血糖水平、死亡风险正相关，但针对合并糖尿病的腹透患者群体尚无类似研究。2.2.2艾考糊精腹透液艾考糊精透析液带来的临床获益证据丰富，并被权威指南推荐推荐使用；就血糖控制而言，艾考糊精作为长期留腹透析液可显著降低腹透患者葡萄糖暴露(45 g/d)与吸收(42 g/d)12,14,15。在糖尿病肾脏病腹膜透析患者中，艾考糊精表现出减少葡萄糖暴露与吸收、减少胰岛素用量、改善代谢控制、改善腹膜超滤、增加技术存活等益处。2.2.3氨基酸腹透液氨基酸腹透液以1.1%的氨基酸为渗透剂，可作为蛋白与能量的供体，是合并低蛋白血症(血清白蛋白35 g/L)腹透患者的优选，但目前无高质量证据提示其对改善蛋白质能量消耗的益处。同时，氨基酸腹透液可减少葡萄糖糖暴露，并减轻糖、脂代谢异常，也有望替代传统葡萄糖透析液作为合并糖尿病的腹透患者的选择，但使用时需注意患者的液体容量状态。此外，氨基酸腹透液在糖尿病患者中的研究稀少且年份较早，其使用效益与风险有待更多临床证据。3血糖管理策略3.1血糖监测指标与方式3.1.1糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)与糖化白蛋白(glycated albumin,GA)尽管 HbA1c在终末期肾脏病患者(尤其是透析患者)中准确性下降，但HbA1c仍然是糖尿病肾脏病透析患者血糖监测的主要指标，但此时对HbA1c的解读应该谨慎16。此外，GA是中短期平均血糖控制的有效监测指标，反映机体23周内平均血糖水平。由于GA不受尿量、红细胞寿命等因素的影响，在ESRD患者中GA可作为HbA1c的替代指标，在糖尿病血透患者中GA也表现出可靠的血糖评估效果。而在糖尿病肾脏病腹透患者中，由于蛋白质随腹透丢失，患者常伴随低白蛋白血症，故GA在糖尿病腹透的患者中的使用可能受到限制；且现有研究的结论不一致，有待更多研究数据支持。3.1.2自我血糖监测与连续血糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)自我血糖监测对使用胰岛素的糖尿病肾脏病腹膜透析患者血糖管理有重要意义，但对于糖尿病肾脏病腹透的患者自我血糖监测时间与频次未见相关研究。此外，对于使用艾考糊精透析液的腹透患者而言，患者应该使用葡萄糖专一性试纸或血糖仪，以防高估血糖、胰岛素使用过量引起医源性低血糖。CGM为医生和患者提供大量数据，有助于血糖变异性评估、胰岛素用量调整等，近十年来CGM技术的发展为糖尿病患者带来新型血糖管理模式17。在糖尿病肾脏病腹透的患者中也陆续有小规模临床试验探究CGM的血糖测量准确性与血糖管理效果，同时也为研究人员提供腹透过程中血糖变化数据，或有助于未来进一步糖尿病腹透患者腹透方案的制定与腹透患者血糖管理18。3.2降糖药物及胰岛素的使用3.2.1降糖药物包括二甲双胍、磺脲类药物、钠葡萄糖协同转运体(sodium-glucose cotransporter,SGLT)抑制剂、-糖苷酶抑制剂等大多数口服降糖药物在透析患者中禁用，糖尿病腹透患者可以选用DDP4抑制剂、格列奈类。吡格列酮在ESRD患者中可用，虽在透析患者中使用未获批，但目前已有 201中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3临床试验证明其在血透及腹透患者中使用的安全性19。胰高血糖素样肽-1受体激动剂类药物在估算肾小球滤过率15 ml/min患者中的使用未获批，目前虽有临床试验证明其在血透患者使用的安全性，但无足够证据推荐其在腹透患者中使用。此外，虽然目前SGLT2抑制剂类药物在透析患者中禁用，目前国内外针对其在腹透患者中使用安全性及其获益，尤其是除降糖作用之外对心血管、肾脏保护等获益的临床研究陆续开展，但SGLT2抑制剂类药物未来是否能扩大至腹透患者中使用仍需要更多证据20。3.2.2胰岛素胰岛素给药时间、剂量应该个体化，并有内分泌科医师参与，具体剂量调整方案已有详细介绍，在此不做赘述。目前多国指南共识均推荐胰岛素皮下给药，不推荐腹腔给药1,21。对于使用胰岛素的腹透患者，需要进行自我血糖监测；如患者有复发性低血糖或低血糖伴意识丧失等病史，在有条件的情况下，可建议患者进行CGM21。3.3血糖管理目标国际腹膜透析组织指南建议糖尿病腹透患者每3个月检测1次HbA1c，将HbA1c控制在7%左右，而对于老年患者可控制在不超过8.5%以避免低血糖风险14。但需要注意的是，该指南的建议事实上为糖尿病肾病非透析患者或血透患者的外推，而非源于糖尿病肾脏病腹透人群的结论。针对糖尿病肾脏病腹透人群、纳入患者相对较多的 2 项队列研究(n=2798 与n=17 819)表明，时间平均 HbAlc8.0%和平均随机血糖300 mg/dl(另一项为200 mg/dl)增加患者全因死亡风险9,10。也有研究者用 HbA1c变异系数(CV)表示血糖变异程度，发现CV2.83与患者死亡风险正相关11。此外，以GA为血糖评估指标的临床研究发现，GA20%是糖尿病肾脏病腹透患者的死亡风险因素9。CGM技术的发展为糖尿病血糖管理提供更多手段与有意义参数，其中葡萄糖在目标范围内时间(time in range，TIR)为最重要的指标。针对糖尿病群体的多数指南推荐目前推荐大多数糖尿病患者的TIR控制目标为70%，在低血糖高危的老年体弱人群中使用50%的TIR目标和1%的3.9 mmol/L(70 mg/dl)时间17。该TIR指标在今年英国肾脏病协会发表的叙述性综述中被外推至糖尿病肾脏病腹透患者，目前较少指南共识中阐述糖尿病肾脏病腹透患者CGM相关参数的管理目标22。4心、肾等靶器官保护对终末期糖尿病腹膜透析患者的心、肾保护涉及营养及生活方式改变、容量管理、血糖控制、血压血脂、炎症与贫血状态改善等方面的综合管理14。糖尿病腹透患者可以采取增量腹膜透析、使用低糖腹透方案，如使用艾考糊精透析液，但是近期有研究表明女性糖尿病肾脏病患者使用艾考糊精透析液相较男性有容量管理疑虑，未来有待进一步探究23。糖尿病肾脏病腹透患者需要定期监测血压，其血压管理可以控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，对有其它更多合并症的患者其血压控制可以更个体化。降脂药物的合理使用有助于减少糖尿病腹透患者心血管死亡风险，罗格列酮、他汀类药物还可减轻炎症状态、改善胰岛素抵抗及预后。对于合并贫血的糖尿病肾脏病腹透患者，首先选择补充铁剂与维生素，当在采用上述方法后仍出现Hb100 g/L时，再考虑应用红细胞生成刺激剂。5其它管理策略5.1营养与生活方式管理改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)指南推荐糖尿病肾脏病腹透患者蛋白质摄入量为 1.01.2 g/(kg d)，然而我国指南认为上述标准在我国难以达到，故对有残余肾功能的患者放宽至 1.01.2 g/(kg d)1,16。糖尿病肾脏病腹透患者应该限制饮食中摄入的食盐量，保证每日摄入钠2 g 或食盐5 g16。当糖尿病肾脏病患者进入腹透后，不应该过分强调控制体质量，超重对该患者群体死亡率无影响，当体质量指数(body mass index,BMI)过低或达到肥胖时才增加糖尿病肾脏病患者死亡风险24。此外，糖尿病肾脏病患者保持有规律的体育活动有助于改善其预后。5.2初级卫生保健与心理健康支持对接受腹透的糖尿病肾脏病患者每年进行有记录在案的年度总结，加强对其它糖尿病并发症如糖尿病足、糖尿病视网膜病变等的初级健康保健2,21。对终末期糖尿病肾脏病患者进行结构化的自我管理教育；关注终末期糖尿病患者的心理健康状况1,16。6小结与展望腹透是终末期糖尿病肾脏病患者肾脏替代治疗的有效手段，但其患者管理目前仍面临挑战。糖尿病肾脏病腹透患者的管理应该个体化，临床工作者应根据患者情况选择腹透方案，并对患者进行有效血糖管理。此外，糖尿病肾脏病的治疗已不仅限于对血糖等危险因素的管理，更为强调肾脏、心血管等靶器官保护的重要性，此外，关注糖尿病肾脏病腹透患者其它合并症或并发症、调节患者饮食及生活方 202中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3式、进行患者教育、关注患者心理健康状态也是改善预后与生活质量的有效措施。需要注意的是，目前多数指南共识的建议主要来自于健康人或糖尿病血透患者等群体的外推，缺乏糖尿病肾脏病腹透患者的大规模人群证据，可结合临床实践情况适当调整及进行进一步探索。作者贡献：刘晨曦：文献的整理与分析，内容设计与撰写；夏鸣：文章的审校与监督；刘虹：文章的选题，审校和定稿。利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。参 考 文 献1中华医学会肾脏病学分会专家组.终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南J.中华肾脏病杂志,2022,38(1):62-75.2Wijewickrama P,Onyema M,Eid H,et al.Standards ofdiabetes care and burden of hypoglycaemia in peoplewith diabetes on peritoneal dialysis:Results from areal-world clinical auditJ.Perit Dial Int,2023,0(0).3United States Renal Data System.2023 USRDS Annual 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