卵巢畸胎瘤破裂合并感染ppt课件.ppt

疑难病例讨论XXX运城市中心医院运城市中心医院1 1.病病病病历历介介介介绍绍01病情及病情及病情及病情及处处理理理理02问题讨论问题讨论03总结总结04目目 录2 2.现病史患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，5252岁岁，以，以，以，以“恶恶心心心心3 3月，左下腹痛月，左下腹痛月，左下腹痛月，左下腹痛2020天，上腹天，上腹天，上腹天，上腹胀胀痛痛痛痛3 3天天天天”为为主主主主诉诉于于于于20162016年年年年1212月月月月0505日入院。日入院。日入院。日入院。3 3月前月前月前月前患者患者患者患者闻闻到油到油到油到油腻腻食物后出食物后出食物后出食物后出现恶现恶心，伴有乏力，不伴心，伴有乏力，不伴心，伴有乏力，不伴心，伴有乏力，不伴有呕吐，未予有呕吐，未予有呕吐，未予有呕吐，未予诊诊治，症状未加重。治，症状未加重。治，症状未加重。治，症状未加重。2020天前天前天前天前（1111月月月月1515号）出号）出号）出号）出现现左下腹持左下腹持左下腹持左下腹持续续性性性性剧剧痛，不可忍痛，不可忍痛，不可忍痛，不可忍受，无受，无受，无受，无发热发热，就，就，就，就诊诊我院行我院行我院行我院行妇妇科彩超：盆腔偏右科彩超：盆腔偏右科彩超：盆腔偏右科彩超：盆腔偏右侧见侧见10.210.2*7.8cm7.8cm混合回声，混合回声，混合回声，混合回声，边边界尚清。考界尚清。考界尚清。考界尚清。考虑虑畸胎瘤可能，就畸胎瘤可能，就畸胎瘤可能，就畸胎瘤可能，就诊诊运城市同德医院，考运城市同德医院，考运城市同德医院，考运城市同德医院，考虑虑卵巢畸胎瘤可能，卵巢畸胎瘤可能，卵巢畸胎瘤可能，卵巢畸胎瘤可能，给给予抗炎予抗炎予抗炎予抗炎对对症症症症支持治支持治支持治支持治疗疗5 5天后疼痛明天后疼痛明天后疼痛明天后疼痛明显缓显缓解。解。解。解。3 3天前天前天前天前（1212月月月月0202号）出号）出号）出号）出现现上腹部上腹部上腹部上腹部发胀发胀，无腹痛，伴有，无腹痛，伴有，无腹痛，伴有，无腹痛，伴有恶恶心，无呕吐、心，无呕吐、心，无呕吐、心，无呕吐、发热发热。3 3.既往史4 4.5 5.体格体格检查 一般情况：一般情况：一般情况：一般情况：体温体温36.936.9，脉搏，脉搏108108次次/分，呼吸分，呼吸1919次次/分，血分，血压压129/70mmHg129/70mmHg，身高，身高157Kg 157Kg，体重，体重 66Kg66Kg，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，未未闻闻及明及明显杂显杂音，心率音，心率齐齐，瓣膜区未，瓣膜区未闻闻及及杂杂音。腹音。腹软软，无，无压压痛痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。及反跳痛，肝脾肋下未触及。妇妇科科科科检查检查：外阴婚：外阴婚：外阴婚：外阴婚产产型，阴道型，阴道型，阴道型，阴道畅畅，宫颈宫颈光，子光，子光，子光，子宫宫中位，子中位，子中位，子中位，子宫宫萎萎萎萎缩缩，盆腔触及大小，盆腔触及大小，盆腔触及大小，盆腔触及大小约约10cm10cm肿肿物，物，物，物，压压痛阳性，痛阳性，痛阳性，痛阳性，质质地中等，地中等，地中等，地中等，活活活活动动欠佳。欠佳。欠佳。欠佳。6 6.化验 血常血常血常血常规规：WBCWBC：5.55.5*109/L109/L，HGBHGB：111g/L111g/L，PLTPLT：253*109/L253*109/L，中性粒，中性粒，中性粒，中性粒细细胞百分比：胞百分比：胞百分比：胞百分比：77.0%77.0%，中性粒，中性粒，中性粒，中性粒细细胞胞胞胞计计数：数：数：数：4.244.24。凝血系列凝血系列凝血系列凝血系列:PT:PT：17.00,PTA17.00,PTA：66.00%66.00%，INR:1.31INR:1.31，APTTAPTT：29.5029.50，TTTT：13.1013.10秒，秒，秒，秒，FIBFIB：6.05g/L6.05g/L，D-D-二聚体：二聚体：二聚体：二聚体：14651465。大生化大生化大生化大生化：ALTALT：20U/L20U/L，ASTAST：31U/L31U/L，TBILTBIL：47.2umol/L,47.2umol/L,DBILDBIL：35.4umol/L35.4umol/L，TPTP：71.4g/L71.4g/L，ALBALB：34.8,g/L,GLO34.8,g/L,GLO：36.6g/L36.6g/L；TBATBA：32.9umol/L32.9umol/L，CGCG：43.1mg/L,GLU:6.70mmol/L43.1mg/L,GLU:6.70mmol/L。糖化血糖化血糖化血糖化血红红蛋白蛋白蛋白蛋白：7.8%7.8%。免疫四免疫四免疫四免疫四项项、血型、便常、血型、便常、血型、便常、血型、便常规规、尿常、尿常、尿常、尿常规规未未未未见见异常。异常。异常。异常。肿肿瘤瘤瘤瘤标记标记物物物物：CEA:72.74 ng/mlCEA:72.74 ng/ml，CA125CA125：308.9 U/ml308.9 U/ml，CA-CA-199:48259U/ml199:48259U/ml，AFPAFP：3.54IU/ml3.54IU/ml，HE4HE4：100.4pmol/L100.4pmol/L。7 7.辅助检查l胸片胸片胸片胸片：双：双：双：双侧侧少量胸腔少量胸腔少量胸腔少量胸腔积积液。液。液。液。l腹部彩超腹部彩超腹部彩超腹部彩超：脂肪肝：脂肪肝：脂肪肝：脂肪肝l颈颈部血管彩超部血管彩超部血管彩超部血管彩超：双：双：双：双侧颈动侧颈动脉内膜增厚脉内膜增厚脉内膜增厚脉内膜增厚l心心心心脏脏彩超彩超彩超彩超：三尖瓣少量反流、主：三尖瓣少量反流、主：三尖瓣少量反流、主：三尖瓣少量反流、主动动脉少量反流、左室脉少量反流、左室脉少量反流、左室脉少量反流、左室顺应顺应性减低性减低性减低性减低l泌尿系彩超泌尿系彩超泌尿系彩超泌尿系彩超：双：双：双：双肾肾、膀胱未、膀胱未、膀胱未、膀胱未见见异常异常异常异常l双下肢静脉彩超双下肢静脉彩超双下肢静脉彩超双下肢静脉彩超：未：未：未：未见见异常异常异常异常l胃胃胃胃镜镜：非萎：非萎：非萎：非萎缩缩性胃炎性胃炎性胃炎性胃炎l肠镜肠镜：所：所：所：所见肠见肠粘膜未粘膜未粘膜未粘膜未见见明明明明显显异常异常异常异常8 8.入院前后妇科彩超对比 妇科彩超科彩超（2016.11.15 我院）：子我院）：子宫大小大小4.0*2.6cm，形，形态正正常，内膜呈常，内膜呈线状，状，肌肌层回声均匀，血流正常。盆腔回声均匀，血流正常。盆腔偏右偏右侧见10.2*7.8cm，混合，混合回声，回声，边界尚清，无明界尚清，无明显血血流信号。超声流信号。超声诊断：盆腔偏断：盆腔偏右右侧混合回声（考混合回声（考虑畸胎瘤畸胎瘤可能）。可能）。经阴道彩超阴道彩超（2016.12.06我院）：子我院）：子宫大大小小3.8*2.8cm，形，形态正常，正常，内膜内膜线居中，厚居中，厚0.3cm，肌，肌层回声均匀，血流稀疏。右回声均匀，血流稀疏。右侧附件区附件区9.7*5.8cm混合性混合性包包块，边界尚清，形界尚清，形态不不规则，内部未，内部未见明明显血流信号。血流信号。左左侧附件区未附件区未见异常。子异常。子宫直直肠窝可可见深深3.6cm游离液游离液性暗区，包性暗区，包饶子子宫后方，内后方，内见大量点状回声漂浮。超声大量点状回声漂浮。超声诊断：断：1.右右侧附件区混合性附件区混合性包包块（性（性质待定）待定）2.子子宫后后方方积液（粘稠）。液（粘稠）。对比：比：1.包包块变小小2.子子宫直直肠窝出出现出出现液性液性暗区暗区 9 9.盆腔核磁盆腔核磁：1.1.考考虑虑卵巢来源畸胎卵巢来源畸胎类肿类肿瘤（瘤（恶恶性不除外），合并破了可能性不除外），合并破了可能 2.2.网膜增厚，盆腔网膜增厚，盆腔积积液，腹水液，腹水 3.3.双双侧髂侧髂血管旁小淋巴血管旁小淋巴结结，请结请结合合临临床床1010.（1 1）全腹部）全腹部CTCT：1.1.盆腔盆腔肿块肿块，考，考虑虑畸胎瘤，伴瘤体左畸胎瘤，伴瘤体左侧侧破裂，腹破裂，腹腔、盆腔腔、盆腔积积液，大网膜增厚；液，大网膜增厚；2.2.肝胆胰脾及双肝胆胰脾及双肾肾、子、子宫宫未未见见明明显显异常。异常。（2 2）腹部）腹部MRCPMRCP：腹腔大量：腹腔大量积积液。液。（1 1）（2 2）1111.初步初步诊断：盆腔包断：盆腔包块性性质待待查 左左侧卵巢畸胎瘤合并卵巢畸胎瘤合并破裂？破裂？左左侧卵巢卵巢恶性性肿瘤？瘤？结肠息肉摘除息肉摘除术后后 2型糖尿病型糖尿病 高血高血压2级1212.实验室室检查 相关日期WBCX109/L血红蛋白（g/L）中性粒细胞百分比（%）中性粒细胞计数C-反应蛋白(mg/L)降钙素原(ng/ml）12.65.5111774.24 -12.78.410982.416.92 -12.87.611075.715.75 -12.129.512080.817.56244.90.5001313.病情及处理日期日期病情病情 处理理 评价价12.05-12.07伴有油腻食物恶心感，无发热、腹胀完善检查查找病因12.08晨起无发热，轻度腹胀，19:00体温最高38.6，伴有腹胀物理降温、柴胡安痛定肌注，予头孢他啶抗炎治疗，复查血常规体温下降，血象偏高，继续抗炎治疗12.09-12.10纳差、腹胀，体温最高38.5请普外科、消化内科会诊，继续抗炎对症治疗普外：行MRCP、腹腔穿刺活检术消化内科：网膜活检1211-12.12饮食差，伴有恶心、腹胀，体温最高38.6复查血常规、CRP，降钙素原MRCP：腹腔大量积液。12.13精神饮食睡眠差，伴有恶心、腹胀，小便量少，大便呈水样，体温38.3。请影像科、超声科、消化内科、普通外科、呼吸内科、医务科院内讨论考虑未成熟畸胎瘤及粘液性卵巢肿瘤，拟行开腹探查术 备卵巢癌减灭术1414.全院全院讨论讨论：尚云主任医：尚云主任医师师、张丽张丽珍主任医珍主任医师师、吕卫吕卫琴主琴主 治医治医师师、沈、沈需医需医师师、医、医务务科、普外科、消化内科、影像科、超声科、呼吸内科、感染科、普外科、消化内科、影像科、超声科、呼吸内科、感染科等科室。科等科室。1515.1616.妇妇科科张丽张丽珍主任：珍主任：CA199CA199：确：确实实少少见见，根据随意，根据随意辅辅助助检查检查回回报报后可以排除后可以排除内科及外科疾病，考内科及外科疾病，考虑妇虑妇科系科系统统破裂及感染，破裂及感染，恶恶性性肿肿瘤不除外，腹水可瘤不除外，腹水可以穿刺，如果是以穿刺，如果是恶恶性性肿肿瘤穿刺后瘤穿刺后针针道道转转移是个棘手的移是个棘手的问题问题，不，不论论穿刺穿刺结结果果如何均有手如何均有手术术指征，可以行手指征，可以行手术术治治疗疗。1717.手术记录 麻醉妥后，患者取平卧位，常麻醉妥后，患者取平卧位，常规规用用0.50.5碘伏溶液消毒腹部，碘伏溶液消毒腹部，上至两乳上至两乳头连线头连线，下至两大腿中上，下至两大腿中上1/31/3交界，两交界，两侧侧至腋中至腋中线线，消，消毒三遍后，毒三遍后，铺铺无菌巾无菌巾单单，选择选择左旁正中左旁正中纵纵切口切口10cm10cm长长，依次切，依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，进进腹，可腹，可见见大量黄色粘稠油脂大量黄色粘稠油脂样样液体及黄色清亮液体液体及黄色清亮液体 大网膜上至胃大弯下至大网膜上至胃大弯下至结肠结肠，两，两侧侧至肝区脾区，均呈水至肝区脾区，均呈水肿肿增增厚，呈透明状，厚，呈透明状，饼饼状，增厚达状，增厚达5cm,5cm,浸泡在富含油脂液体，全部浸泡在富含油脂液体，全部粘粘连连于腹前壁，于腹前壁，钝钝性分离粘性分离粘连连后，探后，探查查：肝脾表面未：肝脾表面未见见明明显显异异常。常。术术中中请请外科姚占外科姚占胜胜医医师师看看过过大网膜状大网膜状态态，不建，不建议议特殊特殊处处理，理，给给予充分冲洗。予充分冲洗。缓缓慢吸出腹水慢吸出腹水约约4000ml4000ml边边加加压边压边吸腹水，防止吸腹水，防止血血压压下降。吸去大部分腹水后探下降。吸去大部分腹水后探查见查见：左：左侧侧卵巢卵巢肿肿物大小物大小约约7*6*6cm,7*6*6cm,同左同左侧输侧输卵管扭卵管扭转转2 2圈，表面呈紫黑色，其上圈，表面呈紫黑色，其上见见多个多个破口，最大直径破口，最大直径1.0cm1.0cm，右，右侧侧附件，子附件，子宫宫表面，盆腔及腹腔，表面，盆腔及腹腔，肠肠管表面管表面,肠肠系膜表面点状充血，水系膜表面点状充血，水肿肿增厚，表面覆盖油脂增厚，表面覆盖油脂样样膜状膜状结结构。大网膜水构。大网膜水肿肿增厚充血，增厚充血，质质地中等，呈地中等，呈团块团块状。双状。双侧结肠侧结肠旁沟肝旁沟肝肾间肾间隙，脾隙，脾窝见窝见多量含油脂液体，未多量含油脂液体，未见见乳乳头头及及结节结节。钳夹钳夹左左侧侧卵巢卵巢悬韧带悬韧带，对夹对夹左左侧输侧输卵管峡部及卵巢固有卵管峡部及卵巢固有韧韧带带，切断，切断，7 7号号丝线丝线双重双重缝缝扎。扎。标标本剖开本剖开见见包包块块内多量毛内多量毛发发，油，油脂及骨骼成分，脂及骨骼成分，术术中冰中冰冻冻提示良性病提示良性病变变，大量生理，大量生理盐盐水水15000ml15000ml冲洗腹盆腔，直至液体清亮。道格拉斯冲洗腹盆腔，直至液体清亮。道格拉斯窝窝放置橡胶引流管，清放置橡胶引流管，清点点纱纱布器械无布器械无误误后，依次关腹。后，依次关腹。手手术顺术顺利，麻醉利，麻醉满满意，意，术术中出血不多，尿管通中出血不多，尿管通畅畅，尿色清亮，尿色清亮，患者安返病房。患者安返病房。1818.1919.2020.